血管外科急诊课件

诊断始于对疾病的认识,1,PPT学习交流,血管外科急诊,北京协和医院血管外科李拥军叶炜,2,PPT学习交流,Thevesselsofthebloodcirculatorysystemare:arteries:bloodvesselsthatcarryoxygenatedbloodawayfromthehearttothebody.veins:bloodvesselsthatcarrybloodfromthebodybackintotheheart.capillaries:tinybloodvesselsbetweenarteriesandveinsthatdistributeoxygen-richbloodtothebody.,3,PPT学习交流,Whatisvasculardisease?,Aconditionthataffectsthearteriesand/orveins.Mostoften,affectsbloodflow,eitherbyblockingbloodvessels,orbydamagingthevalvesTheanother,blood-filleddilationcausedbydiseaseorweakeningofthevesselwallArteriovenousmalformationisanabnormalconnectionbetweenveinsandarteries.,4,PPT学习交流,常见急诊疾病,下肢深静脉血栓下肢动脉缺血（血栓/栓塞）肠系膜血管急诊急性主动脉夹层主动脉瘤破裂血管外伤,5,PPT学习交流,深静脉血栓,水肿、疼痛色素沉着溃疡,6,PPT学习交流,DVT的诊断-Wells临床评分,临床可能性：低度0；中度1-2；高度3,7,PPT学习交流,DVT的诊断-临床特点,DVT（50-80%）病史（外伤、手术、肿瘤、免疫病等）起病急、患肢肿胀、发硬、疼痛，严重时臀部、下腹、阴囊水肿血栓部位压痛，索状物，Homans、Neuhof+PTS：肿胀、静脉曲张、色素沉着、溃疡,8,PPT学习交流,DVT的诊断-辅助检查,彩色多普勒超声放射性同位素扫描CTV静脉造影血浆D二聚体50%80-95%院外死亡经外科手术的RAAA死亡率46%手术后生存的病例5年内死亡率50-80%,65岁以上的腹主动脉瘤发病率5%美国每年有1.1万腹主动脉瘤破裂主动脉瘤/夹层破裂死亡率目前位居55岁以上人群的第15位,35,PPT学习交流,争分夺秒,到达急诊室后死亡时间2小时（87.5%)急诊室及时诊断，可以将死亡率从75%降至35%,36,PPT学习交流,不典型的腹主动脉瘤破裂,并非所有的腹主动脉瘤破裂有典型症状30%的RAAA第一诊断错误50%的RAAA缺乏腹痛、低血压、腹部博动性包块三联症50%的RAAA的第一次血红蛋白9g/L,37,PPT学习交流,诊治流程（1）-寻找支持的证据,血常规-血色素下降血压-下降尿便常规-有无出血证据生化和胰功腹部彩超-明确腹部包块形状，排除泌尿系结石等诊断,38,PPT学习交流,诊治流程（2）明确诊断前后,抢救室迅速稳定血压和循环，血压尽量控制在90/60mmHg完成手术和输血的一般检查尽快CTA鉴别症状性腹主动脉瘤和破裂明确破裂的方向和出血情况，腹膜后型和游离型明确腹主动脉瘤一般情况瘤颈位置，与肾动脉关系，双髂动脉情况,39,PPT学习交流,诊治流程（3）尽快安排手术,根据瘤体破裂的情况尽快安排手术方案开腹血管重建覆膜支架植入,40,PPT学习交流,血管外伤时间紧迫,6小时后可能会出现不可逆的损伤,血容量丢失进展性缺血骨筋膜室综合征组织坏死，危机生命,41,PPT学习交流,主要的临床特征,低血压休克活动性出血增大的血肿远端动脉博动消失、不对称的动脉搏动皮肤苍白肢体皮温差异解剖相关性的神经损伤,42,PPT学习交流,血管外伤,最常见的部位长骨的近端关节周围的撕裂浅层的血管,43,PPT学习交流,骨折或脱位相关的血管外伤,锁骨骨折锁骨下动脉肩关节骨折/脱位腋动脉肱骨髁上骨折肱动脉肘关节脱位肱动脉盆腔骨折臀部动脉股骨干骨折股动脉股骨远端骨折腘动脉膝关节脱位腘动脉胫骨干骨折胫前动脉/胫后动脉,44,PPT学习交流,发病率,并非常见3%长骨骨折特殊情况膝关节脱位(16-40%),45,PPT学习交流,损伤机制,贯通伤钝器伤医源性,46,PPT学习交流,血管外伤类型,痉挛内膜片内膜下血肿撕裂伤横断伤动静脉瘘,有些需要治疗，有些可能不需要,47,PPT学习交流,预后的影响因素,血管损伤的部位和类型侧枝循环休克/低血压组织坏死程度热缺血时间患者其他情况,48,PPT学习交流,速度是第一位的,快速急救完全、快速的评估急诊手术处理,预案非常重要!,49,PPT学习交流,急诊处理,控制出血容量补充伤口覆盖减少骨折和脱位夹板固定再次评估,50,PPT学习交流,诊断,体格检查多普勒测压彩超扫描动脉造影探查,51,PPT学习交流,多普勒超声,了解动脉血供评价血流,有时彩超下血管信号并不能排除血管外伤!,52,PPT学习交流,血管造影,明确损伤部位明确损伤性质了解损伤动脉的远近端情况可以同期治疗,53,PPT学习交流,血管造影,骨盆骨折时，可以发现并控制出血,54,PPT学习交流,血管造影,昂贵需要时间有时处理和控制较困难操作风险肾损害可能的过敏医源性损伤近端血管,55,PPT学习交流,外科探查,急诊探查的指征:明显的动脉损伤多普勒没有信号损伤部位明显热缺血时间延长,56,PPT学习交流,动脉博动缺失,动脉博动不对称,检查正常,Reduce,stabilize,resuscitate,明显的损伤,多发外伤?,多普勒,ABI0.9,ABI0.9,血管造影或彩超,手术,观察,ModifiedfromBrandyk,CORR1005,57,PPT学习交流,进一步评价,血管外伤是动态的要连续的观察和评估，无论是初次观察后，还是手术后,58,PPT学习交流,常见体征，常规检查,水肿疼痛搏动性包块动脉搏