手术讲解模板：二期胰十二指肠切除术VIP

二期胰十二指肠切除术,手术资料：二期胰十二指肠切除术,二期胰十二指肠切除术,科室：普外科部位：肠麻醉：区域麻醉,手术资料：二期胰十二指肠切除术,概述：,胰头十二指肠切除术包括探查、切除和消化道重建3个主要步骤。探查是决定可否切除的必要步骤，切除是将胰头部、胃幽门窦部、十二指全部和胆总管下段及区域淋巴结切除；重建是将胆总管、胰管和胃分别与空肠吻合。,手术资料：二期胰十二指肠切除术,适应证：,经手术探查说明胰头癌或壶腹周围癌属于可能切除者，但因病人有长期黄疸，肝、肾功能受限，一般情况较差，不能耐受一期切除手术，可行二期手术切除。,手术资料：二期胰十二指肠切除术,适应证：,第一期仅作胆囊空肠吻合术，以解除黄疸，术后积极改善病人的全身情况。争取在两周左右进行二期切除手术，而过长时间的等待，肿瘤有扩散的可能。,手术资料：二期胰十二指肠切除术,手术禁忌：,1.腹腔内已有广泛转移.,手术资料：二期胰十二指肠切除术,手术禁忌：,2.胰腺癌侵犯肠系膜上血管.,手术资料：二期胰十二指肠切除术,手术禁忌：,3.严重营养不良、重度梗阻性黄疸、全身情况差.,手术资料：二期胰十二指肠切除术,手术禁忌：,4.70岁以上高龄、重要器官功能衰退，不能承受重大手术者。,手术资料：二期胰十二指肠切除术,术前准备：,1.纠正全身情况，进高热量、高蛋白饮食，辅以胆盐和胰酶，以助消化吸收。术前反复多次少量输血，能提高血红蛋白和血压。,手术资料：二期胰十二指肠切除术,术前准备：,2.治疗黄疸，主要是保护和改善肝、肾功能。术前几日每日静脉滴注10%葡萄糖1000ml。采用茵陈、白术、栀子、木香、郁金、青蒿等中草药治疗，很有补益。有条件时先行ptcd或ercp引流是最好的减黄措施。,手术资料：二期胰十二指肠切除术,术前准备：,3.改善凝血功能，除反复输新鲜血外，应给足量的钙和维生素k1、k3、c。术前3日肌肉注射止血剂。,手术资料：二期胰十二指肠切除术,术前准备：,4.胆道梗阻后常引起肝内感染，术前应常规应用抗生素、灭滴灵等，以预防感染。,手术资料：二期胰十二指肠切除术,手术步骤：,切口由原切口入腹，需切除原切口瘢痕。,手术资料：二期胰十二指肠切除术,手术步骤：,探查、分离、切除及消化道重建等手术步骤与一期胰十二指肠切除术相同。,手术资料：二期胰十二指肠切除术,手术步骤：,若第一期手术系施行胆囊空肠吻合术，第二期手术中可保留该吻合口，仅将胆囊管与肝总管汇合处以远1.5cm处切断总胆管，断端加以缝扎。,手术资料：二期胰十二指肠切除术,手术步骤：,依次把胆囊空肠吻合口近侧段空肠断端上提，首先与胰腺断端行空肠胰腺端端吻合，再于此吻合口以下行胃空肠端侧吻合。如果第一期手术时没有行空肠侧侧吻合，可在胆囊空肠吻合口下，空肠远近肠袢之间加行侧侧吻合，以免胆系逆行感染。至此二期手术消化道重建已完成如图示。,手术资料：二期胰十二指肠切除术,注意事项：,给予维生素K1纠正凝血功能障碍；应用H2受体阻滞剂保护胃粘膜,预防和治疗应激性溃疡；维持水电解质平衡；应用全胃肠道外营养改善全身营养状况,提高手术耐受性；预防性应用广谱抗生素等.。,手术资料：二期胰十二指肠切除术,术后处理：,1.胰十二指肠切除术或远端胰腺切除术都属创伤性很大的手术。在术后1周内，必须定期监测体温、脉搏、呼吸、血压等重要生命体征，监测水、电解质平衡情况，以及血糖变化。有条件者应进重点专护病房进行监护。,手术资料：二期胰十二指肠切除术,术后处理：,2.预防休克和出血，首先要补充血容量，维持有效的循环量，并应用止血剂改善凝血机制障碍，以减少出血和渗血。,手术资料：二期胰十二指肠切除术,术后处理：,3.预防肝肾综合征，长期黄疸病人常有肝肾功能障碍，术后应进行保肝治疗，应用支链氨基酸类等。在维持有效血循环量基础上，应保证尿量每小时在3050ml以上。必要时可应用渗透性利尿药如甘露醇等，以防急性肾功能不全。,手术资料：二期胰十二指肠切除术,术后处理：,4.准确记录各种引流量，并观察引流液的性质。腹腔引流管引流量逐渐减少至无引流液流出后1周内拔除。如放置胆道t形管或胰管导管而无异常情况，可于两周左右拔除。,手术资料：二期胰十二指肠切除术,术后处理：,5.其他防治护理措施同一般上腹部大手术。,手术资料：二期胰十二指肠切除术,并发症：,胰瘘,手术资料：二期胰十二指肠切除术,并发症：,常是胰腺切除术后致命和最常见的并发症。多发生于术后57天。病人出,手术资料：二期胰十二指肠切除术,并发症：,胰瘘,手术资料：二期胰十二指肠切除术,并发症：,现腹胀、腹痛、高热，腹腔引流液增加，如腹腔引流液淀粉酶升高，可确定为胰瘘。一般采用非手术疗法，因手术难以修复。不同的消化道重建方法对预防胰瘘的发生有重要意义。中国医科大学附属医院总结胰头十二指肠切除术118例，采用Whipple法的42例中10例发生胰瘘，其中6例死亡;而采用C,手术资料：二期胰十二指肠切除术,并发症：,hild法75例中2例发生胰瘘，1例死亡。Child法胰瘘发生率明显低于Whipple法。目前国内较少采用Whipple法重建消化道。手术中注意胰肠吻合的严密，特别是主胰管内导管的放置及引流，腹腔引流要充分，最好采用潘式引流管，必要时加双腔引流管引流。早期持续应用抑制胰液分泌的药物，如生长抑素及其衍生物。,手术资料：二期胰十二指肠切除术,并发症：,腹腔出血,手术资料：二期胰十二指肠切除术,并发症：,分原发性和继发性两种。原发性出血常在手术早期，多为鲜血自引流管流出，多由于术中止血不彻底或凝血功能障碍所致;应严密观察，立即输液和输血，应用止血药物，若病情不见好转，应立即开腹探查。继发性出血多发生于术后12周，多由于胰瘘胰液流入腹腔，消化腐蚀周围组织所致，应积极采取非手术治疗,手术资料：二期胰十二指肠切除术,并发症：,;如有活跃出血时，可考虑血管造影检查，但有时仍难以发现出血部位，手术止血常难以成功，应持慎重态度。原发性出血还可发生在胰腺或空肠的切缘，主要是手术中止血不彻底，造成手术后局部出血和形成血肿，血肿压迫更进一步使吻合口血运不好，造图片(2张),手术资料：二期胰十二指肠切除术,并发症：,成吻合口瘘或胰瘘，所以局部出血常常和各种瘘相关联，需密切观察引流管情况，如有持续性出血，应立即再次手术。预防主要是手术中止血彻底，另外还可将生物蛋白胶涂于胰腺断端和吻合口周围，一方面止血，另一方面还可有适当的黏合作用。,手术资料：二期胰十二指肠切除术,并发症：,胃肠道出血,手术资料：二期胰十二指肠切除术,并发症：,术后早期出血可考虑胃黏膜下止血不彻底或凝血功能障碍。术后1周左右出血多认为是应激性溃疡出血，可按应激性溃疡出血处理，手术后早期常规应用抗酸药。,手术资料：二期胰十二指肠切除术,并发症：,腹腔内感染,手术资料：二期胰十二指肠切除术,并发症：,是一种严重并发症，多由胰瘘、胆瘘或腹腔渗血合并感染所致。可有腹痛高热，身体消耗，发生贫血、低蛋白血症等。加强全身支持治疗，应用高效广谱抗生素。,手术资料：二期胰十二指肠切除术,并发症：,胆瘘,手术资料：二期胰十二指肠切除术,并发症：,较少发生，一旦发生主要靠通畅引流，一般可以治愈，引流不畅及有腹膜刺激征者应手术探查。,手术资料：二期胰十二指肠切除术,术后护理：,(1)手术交接：将病人安置在重症监护室，减少陪护，与麻醉师和手术护士详细交接，了解麻醉情况、术中出血情况、补液量，病人身上管道多，交接时注意妥善保护各引流管，避免牵拉。,手术资料：二期胰十二指肠切除术,术后护理：,(2)体位：按全麻术后常规护理，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，病人清醒生命体征平稳后改用半卧位。,手术资料：二期胰十二指肠切除术,术后护理：,(3)监测生命体征：严密监测生命体征的变化，特别是血压的变化，并给予留置深静脉置管、持续低流量吸氧，详细记录24h出入量。,手术资料：二期胰十二指肠切除术,术后护理：,(4)活动：术后鼓励患者早期活动，由