手术讲解模板：修整第1跖骨头跖趾关节成形术

修整第1跖骨头跖趾关节成形术,手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术,修整第1跖骨头跖趾关节成形术,科室：骨科麻醉：硬膜外麻醉，仰卧位,手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术,概述：,修整第1跖骨头跖趾关节成形术用于足部类风湿关节炎的手术治疗。,手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术,适应证：,修整第1跖骨头跖趾关节成形术适用于严重。,手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术,手术禁忌：,急性期有局部明显肿胀、压痛和跖趾关节活动受限，不宜手术。,手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术,术前准备：,1.详细了解关节强直情况，在双侧病变的情况下，一般选择粘连较重的一侧作为受区。,手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术,术前准备：,2.用多普勒血流仪探测供、受区血管，特别是供足足背动脉和第1跖背动脉的走行，了解该血管有无缺如或变异，作好应变术式准备，如切取第1跖底动脉的第2跖趾关节。,手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术,术前准备：,3.拍摄第2跖趾关节X线平片，以了解干骺端发育情况，如发育尚未成熟，手术应延期进行。,手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术,术前准备：,4.保护好供小腿和足部的静脉，避免使用该侧血管做检查和治疗。必须做股动脉造影时，应在检查后3周再进行此项手术。,手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术,术前准备：,5.术前3d应做供足清洁，修剪趾甲，每晚睡前洗脚，并用15000的高锰酸钾，或12000的新洁尔灭溶液浸泡15min。,手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术,术前准备：,6.口周区、颌下区、耳颞区常规备皮。,手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术,术前准备：,7.备血600900ml。,手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术,术前准备：,8.应用抗生素预防感染。,手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术,手术步骤：,1.切口第1跖趾关节内侧切口（图3.14.1.1.2-4）。,手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术,手术步骤：,2.切开皮肤和深筋膜显露关节囊（图3.14.1.1.2-5）。3.在第1跖趾关节内侧切成一个蒂在远端的骨膜关节囊瓣，显露关节面，凿去第1跖骨头的增生骨赘和部分松质骨（图3.14.1.1.2-6）。4.继续凿除跖骨头的部分骨质修整到适当大小，以使趾关节恢复到正常位置。然后将骨,手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术,手术步骤：,膜关节囊瓣的游离端缝合在对侧关节囊里面，使关节面隔离，并起衬垫作用。盐水冲洗切口，放入庆大霉霉素16万U，缝合深筋膜和皮肤，用纱布条垫在趾与第2足趾之间，小腿石膏将趾固定在正常轴线上，并塑出脚的横弓和纵弓（图3.14.1.1.2-7）。,手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术,注意事项：,1.术者必须熟悉第2跖趾关节及其血管的解剖，切取时应尽可能完整地保留血管蒂与关节囊的联系，勿使分离过多。应当知道，吻合血管的关节游离移植术同时也是一种吻合血管的骨移植术，尽可能多地保持血管蒂与第2跖骨的联系，不仅有利于保持关节的正常结构，防止关节变性，而且有利于骨愈合，防止感染和骨不连。,手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术,注意事项：,2.受区隧道要做得足够宽，无论血管蒂经过下颌角内侧或外侧，都应避免其嵌入第2跖骨与下颌骨的固定间隙内。,手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术,注意事项：,3.由于移植关节固定在深层组织，术后没有直接观察血供的途径，血管吻合要确实可靠，切不可认为失去血供的关节仍可以游离植骨的方式愈合而忽视血管吻合技术。有研究表明，不吻合血管的全关节游离移植将产生严重的变性和纤维化，影响功能。,手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术,注意事项：,4.在第2跖趾关节切取术中，若拟保留第2足跖，必须保护好第2趾腓侧的趾固有动脉，否则第2足趾可能发生坏死，继而使植骨失败。手术的要领是，解剖第2跖趾关节腓侧时，尽量靠近关节囊，做到既不损伤关节周围血管网，又不切断趾固有动脉。,手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术,术后处理：,1.肌注抗生素57d防感染。,手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术,术后处理：,2.抬高患肢注意血循环。,手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术,术后处理：,3.术后34周拆除石膏和皮肤缝线。,手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术,并发症：,第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术的主要并发症有血肿感染和血循障碍，是导致手术失败的主要原因，其次还有第2足趾坏死和骨不连等。,手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术,并发症：,1.受区血肿感染的主要原因是止血不彻底；留有无效腔；引流不畅。表现为术后持续发热，局部疼痛、肿胀、压痛。由于部位较深，早期不易发现。做B超检查有利于早期发现。发现血肿要及时引流，分泌物做细菌培养和药敏试验，以指导抗生素使用。已形成脓肿者应扩大引流，保持通畅，加强换药和抗炎治疗。,手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术,并发症：,2.可导致供区感染的原因有供足切取了足背动脉，有时还必须结扎切断足底深弓，致局部血循较差，抗感染能力减弱；遗留无效腔内积液或积血。开始应用本术式时，消灭第2跖骨切除后遗留无效腔的办法是切除第2足跖，将第1、3跖骨靠拢，关闭此间隙。如此造成供足严重畸形，而且第2跖骨断端远,手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术,并发症：,端仍有一楔形无效腔不易消灭。现在，用游离植骨的办法，既可以消灭这个无效腔，又可保留第2足趾，对供足的功能和形态均有利。但增加了手术的难度，而且一旦发生感染，后果严重，必须采取有效措施预防感染。预防办法有：术中彻底止血；植骨块应足够大，以充填第2跖趾骨切除后之间隙；局部可,手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术,并发症：,用抗生素溶液冲洗；可靠固定；充分引流；妥善包扎和制动；全身应用抗生素。术后发现感染迹象，应尽量重新建立引流，加强局部换药。已有死骨形成，要及时摘除。择机行第2趾切除、第2跖间隙关闭术。,手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术,并发症：,3.移植体血循障碍的原因有切取第2跖趾关节时损伤了主要血管；血管顽固性痉挛；血管蒂受压迫、过短或扭曲；吻合口血栓形成。局部渗血增加一般是静脉血循障碍的表现，多普勒血流仪检查血管搏动音消失，是动脉血循障碍的主要表现。前三种原因主要靠术中妥善处理，预防为主。由于不能从体,手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术,并发症：,表直接了解移植体血循状况，对血管吻合口进行探查有时很难下决心，特别是血管蒂位于下颌骨深面时。探查时机的掌握与术者的经验有很大关系，但应遵循尽早探查的原则。,手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术,并发症：,4.第2趾坏死原因是术中切断了第2趾腓侧趾固有动脉。第2趾坏死可继发感染，导致植骨失败。术中发现损伤了第2趾腓侧趾固有动脉，应放弃植骨，改行第2趾切除、第2跖间隙关闭术。已发生第2趾坏死，应清除坏死组织，摘除植骨块，控制感染，择机行第2跖间隙关闭术。,手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术,并发症：,5.发生骨不连的原因主要与固定和制动不良有关。没有症状者，可不做处理。有症状者，可择期探查，重新植骨、固定。,手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术,术后护理：,切口出血、肿胀的护理,手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术,术后护理：,保持切口清洁，敷料干燥；观察切口有无活动性出血，若出血量较多，短时间内渗血将包扎敷料浸湿或局部伤口肿痛明显，此种情况可能为术中损伤血管所致，需及时汇报医生给予处理。本组3例患者术后12h内切口淡红色渗出液较多，考虑为创面液体渗出而非活动性出血，给予换药后加压包扎，渗出减少。1,手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术,术后护理：,周后拆除缝线。因跖趾关节间隙较狭窄，故术后创面有轻度肿胀，注意观察创面肿胀情况，予患肢抬高2030cm，以减轻肿胀程度，利于切口愈合。,手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术,术后护理：,切口疼痛的护理,手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术,术后护理：,切口疼痛是关节镜手术后常见的并发症。尽管关节镜技术避免了传统开放式手术带来的大切口，但患者术后仍会有疼痛感，时间可长达2周，术后康复仍被推迟。理想的术后镇痛技术应做到作用区特定、时效长、易于操作及安全性高。本组术后13例患者有疼痛感，采用视觉模拟标尺予以评估，评分48分，评,手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术,术后护理：,分低于5分者8例，遵医嘱予非甾体类消炎镇痛药西乐葆口服；评分5分者5例，采用弱阿片类镇痛药曲马多口服。同时采取其他辅助措施，如改变体位，使其感觉更舒适；与其交流或听音乐，以分散注意力等，采用以上措施后患者均诉疼痛缓解。,手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术,术后护理：,预防切口感染,手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术,术后护理：,尽管关节镜手术切口感染发生率极少，但仍会发生蜂窝组织炎和切口表面感染，应该早期诊断和治疗。治疗包括拆除缝线、关节制动、休息、理疗、抬高患肢以及广谱抗生素的使用。术中规范的无菌技术操作是预防术后感染的关键所在；术后注意保持切口清洁。出院后向患者和家属做好出院指导，告知其保持切口,手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术,术后护理：,清洁的重要性，出院后需定时门诊换药。本组1例患者出院后因未定时门诊换药，且局部敷料潮湿污染，造成切口处红肿、疼痛，予拆除缝线，抬高患肢，遵医嘱予口服抗生素3d后局部切口红肿消退，切口愈合。,手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术,术后护理：,止血带相关性损伤的防护,手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术,术后护理：,本组术中均使用止血带，放置在大腿根部，压力为350mm（g（46.7kPa），在超长时间内（90min）使用止血带会导致感觉及运动神经失用，患者会感觉异常或麻痹。使用止血带或粗暴使用腿部支架时，常见损伤的神经是大腿外侧皮神经。术后注意倾听患者的主诉，如患者诉大腿外侧感觉异常,手术资料：修整第1跖骨头跖趾关节成形术,术后护理：,或麻痹时，考虑是否有神经损伤的发生。向患者解释止血带导致的麻痹和感觉异常是暂时的