改良经皮经肝胆道镜术.ppt

1、修订经皮经肝胆道镜(PTCS)，广州医学院第一附属医院2010年5月，2，主要内容，改善PTCS手术进化改善PTCS手术适应证及优点改善PTCS手术并发症及治疗，改善PTCS手术进化改善PTCS手术适应证及优点改善PTCS手术及考虑1981年Nimura首先报告PTCS技术，我院1999年6月第一次PTCS手术后胆吻合胆管结石的治疗，临床积累10多年后，我院在PTCS手术治疗复杂的肝内胆管结石方面取得了相当好的成绩，4、改良的PTCS手术48例，完成了26例PTCS手术，所有病例均无死亡，PTCS ，5，主要内容，改善PTCS手术演变，改善PTCS手术和优势，改善PTCS手术和考虑，改善PTCS手术并发症和治疗，6，复杂肝内胆管结石，复杂肝内胆管结石是难治性疾病，胆管重复感染，出血，梗阻是常见的并发症。复杂胆管结石引起的腹水手术，害怕再次手术，7，肝内胆管结石和胆管狭窄，肝管分叉以上胆管结石和狭窄；复发性感染、胆管炎、肝功能障碍等一直是手术的难点。在全国流学调查中，肝内胆管结石占胆结石的16.1%，其中25-40%与胆管狭窄同时，胆管狭窄的结石复发率达50%。8，肝内胆管结石，9，肝胆管分类，Tsunada等(1985)根据结石部位是否有肝内胆管狭窄或肝内胆管扩张部4型。台北：没有明显的肝内胆管扩张，肝内胆管结石小。TypeII:包括肝内胆管扩张，肝内胆管狭窄，胆总管结石，胆结石。也称为继发性肝内胆管结石。TypeIII:一侧肝内胆管结石有单个或多个胆管的有限囊扩张，经常伴随左右肝内胆管狭窄。TypeIV:左右肝叶III类型。第三型和第四型结石大部分称为肝内胆管，第一期肝内胆管结石，10，传统肝内胆管结石治疗，肝叶切除：肝叶萎缩的肝内胆管结石，肝叶切除是唯一的根治方法。胆总管切开结石手术，术中t管引流，肝内胆管结石术后。胆汁肠吻合：治疗胆道梗阻性疾病的常用手术方法。但由于术后吻合口狭窄和吻合口胃结石的形成，约20%的胆汁再次出现胆道梗阻。由于多次胆道手术和反复胆道感染，肝外胆道解剖变得复杂，再次手术的难度增加，手术副损伤和手术风险也增加，还有拒绝再次手术的患者。传统手术的缺点：开放手术，患者创伤和心理压力，11，胆管结石的形成原因，胆汁反流性胆管狭窄胆道动力学变化(胆囊切除术，异常饮食，胆汁反流性胃炎)自身免疫疾病，肠道菌群失调。12、经皮经肝胆管穿刺(PTCS)是以经皮经肝胆管穿刺(PTC)为基础进入肝内胆管通道后，利用胆道延经术和输尿管镜等内镜技术扩大狭窄、胆道疏通、碎石采集、关闭性的治疗方法。13，PTCS手术适应症，胆囊吻合后，多胆道手术导致腹腔内广泛粘连，特别是第一肝门，瘢痕组织收缩，可能导致胆总管移位。十二指肠和肝面粘连会造成手术引起的十二指肠损伤，容易引起手术并发症。患者由于手术风险大，不能忍受手术的患者年老虚弱，肝内胆管结石和胆管狭窄，胆管梗阻，严重的肝功能障碍等，不能忍受手术。14，PTCS的优点，避免微创，开腹，对周围组织造成小损伤。重复手术后，和/或粘连严重的情况下，可以减少肠损伤或胆管损伤的危险。麻醉通过外部麻醉或局部麻醉减少老年患者和/或心肺功能下降的患者的手术风险。，15，改良(PTCS)和传统(PTCS)，改良(PTCS):前置PTCD，4-5天后筋膜扩张16f的鼻窦和16f的鞘管移植，内镜治疗，传统(PTCS)一旦未能取得正石，34天后再从窦中取石。18、改良PTCS手术与传统PTCS的区别，缩短手术周期，通过住院期间梗阻性黄疸PTCD引流后胆管压力减少，胆管直径缩小，扩大肝内胆管两级，难度改善的PTCS手术成功率比以往高。19、禁忌、PTCD手术等绝对禁忌，相对禁忌是凝血障碍，血液减少。20，主要内容，改善PTCS手术演变改善PTCS手术及优势改善PTCS手术及注意事项改善PTCS手术并发症及治疗，21，b超定位穿刺，22，设备准备，胆道镜，石网蓝。输尿管硬镜，经皮肾镜，气动碎石机，碎石棒，石钳。PTC穿针、筋膜扩张器(8F-18F)、斑马指南、鞘管(16-18f)。冷光源，相机系统。液体电碎石，钬激光。23，手术工具，24，手术工具，25，内镜选择，硬肾内镜首选。使用经镜的优点：工作通道大，水流大，对狭窄的胆道容易操作，直接延伸到镜身，调整鞘，布置含蓄管比较容易，多用于第二次手术后经镜难得的石头。26、硬镜的优点，选择利肾镜F8/F11，窦F14-F16，镜前可以满足4级胆管入口，操作通道F5，液电碎石，钬激光，气动胆道碎石，COOKS网络筐。硬镜比软镜磨损少，寿命长，在临床上被广泛应用。狭窄的胆管有扩张效果。27，术前区域外观，28，PTCD位置，术中b超位置。术中c臂机x线位置。29，B超声波定位穿刺，30，c b-x机器图像，31，32，33，34，35，36，36，37插入导丝，放置8F胆管引流管。使用4-6天筋膜扩张器，延伸到16F隧道，用离植肾镜采集石头、碎石。手术2天后胆管造影，了解取石。40、手术困难，PTCD手术定位要求刺伤胆结石及扩张胆管。扩张窦道，扩张口径逐渐扩大，扩张深度应到位，必要时c臂机下位置扩张，扩张后胆溢。41、手术技术，术前常规CT检查，确定肝硬化与否，确定肝内结石部位及肝管的预定位置手术中穿刺扩张技术：手术中注意事项扩大口径F16的显微瘘管技术手术中鞘管保护瘘管技术和内窥镜检查的熟悉操作之间有密切关系。b超检查中避免血管和肠管，选择扩张6MM以上的胆管，是减少穿刺成功和并发症的关键。42、治疗胆管狭窄，我们扩张后立即放置鞘保护瘘管；经皮肾经银瘘管进入肝内胆管，器械不直接与肝内瘘壁接触，直接直视内镜碎石术。取吻合上的石头，决定狭窄、膜性狭窄、球囊扩张或镜扩张。瘢痕性狭窄必须在扩张后放置相应粗细的硬内涵管引流，必要时用电挂钩切开狭窄，扩大，并在放置支撑管后3月才清除。，43，切口，44，b超定位，45，扩张中出血，46，47，48，49，50，51，52，53，穿刺，54，进境，55，止血后手术，63，主要内容，改善PTCS手术演变，改善PTCS手术和优势，改善PTCS手术和预防措施，改善PTCS手术并发症和治疗，64，并发症，胆汁漏性腹膜炎胆汁出血结石残留气胸，胆道出血和胆汁漏发生减少方法？是治疗的关键。65，胆道出血及治疗，胆管穿刺会导致胆管出血，胆管出血是因为在通过或扩张窦通道时胆管壁上营养膜血管被错误触动，或损伤与胆管相关的门静脉血管和分支。扩张出血时，如果有胆脂血，可以在放置次经10分钟后停止出血后进行手术，如果仍在出血，可以停止手术，在放置引流管后3天后再进行2次PTCS手术。66，预防胆道出血，肝硬化，门脉高压症患者应选择远离肝门动脉的胆管穿刺，扩张窦传导分两个阶段，减少术中出血的机会。为了避免血管损伤，区分胆管和门静脉的彩色b超检查。67、胆漏，治疗方法：术后加强胆引流管管理：术后胆管引流管未堵塞，选择适当直径的管，防止小石头管堵塞胆漏。68、胆源性血，窦扩大引起的胆道，胆管和碎石引起的胆源性血：停止手术，用适当的鞘管压迫止血。碎石必须保持清晰的视野，以避免胆管壁的损伤。治疗方法：在肝门部位选择穿孔部位，肝门胆管营养膜血管增厚，胆道容易出血。彩色b超定位，避免门静脉高压症患者使用微瘘和副扩张技术的门静脉穿孔。69、胆道残余结石，显微碎石工具选择：液-电碎石超声碎石钬激光压力胆碎石。胆管结石的特点：脆弱，移动性，彗星概念。石头工具：篮子、石头钳。胆道内镜技术。70、减少残留结石率，硬、硬、双切除术瘘管扩张狭窄胆管，输尿管支架c臂机定位，71、PTCS术后患者观察，有无气胸，腹膜炎等临床症状气胸3354穿刺位置高进入胸部。腹膜炎胆漏。必要时冲洗或更换排水管。引流管的胆汁性质和流动胆汁特性排出胆汁出血、出血、脓性胆汁、砾石。流量引流管堵塞，逃生，移位，无浆液回流。72，讨论，经肝胆道穿刺结石技术具有小外伤和小并发症的优点。这是对肝内胆管难以接近的情况的新治疗方法。用PTCD管通道治疗危重患者，使其经不起手术。73，摘要，经皮经肝胆道穿刺及取