急性肺栓塞的临床表现及急救措施

急性肺栓塞的临床表现和急救措施陈婷，2016-09-06，概念，肺栓塞(PE )是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及其分支，中断其支配的肺组织供血，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 包括：肺血栓栓塞(PTE )脂肪栓塞羊水栓塞在内的空气栓塞是病因和发病机制，PTE是静脉血栓形成的并发症，血栓栓塞基本来源于体系，75%85%“母血栓”来源于胸腔、上肢和头颈部，通过循环进入肺动脉引起栓塞。 血栓形成有三个主要条件：血流缓慢淤塞导致血液高凝状态血管内皮损伤，肺栓塞诱发因素，长期卧床活动减少：下肢骨折，截瘫和偏瘫等年龄和性别：随年龄增加发病率上升，女性血栓性静脉炎，静脉曲张：血栓比活动期血栓性静脉炎柔软，易脱落。 肺栓塞诱发因子、心肺疾病：容易发生伴心房颤动和心力衰竭的患者。 肿瘤：肺栓塞的第二个原因可能与凝血机制异常有关。 外伤和手术：严重出血、脱水、长时间卧床患者。肺栓塞诱发因子、妊娠、分娩及避孕药：孕妇发生率7倍，口服避孕药发生率高47倍。 肥胖：超过标准体重20%的人发生率增加；其他：长骨骨折引起脂肪栓塞； 意外事故引起的空气栓塞寄生虫及其他异物栓塞症遗传因素等。临床表现、小肺栓塞：无症状巨大肺栓塞：休克或猝死基本分为四大临床综合征：急性肺心病：突然栓塞的两个肺叶以上：突然呼吸困难、紫绀、右心衰、低血压等肺栓塞：突然呼吸困难、胸痛、咯血、 胸腔积液无法解释的呼吸困难慢性反复性肺栓塞：发病缓慢，发现缓慢，主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全临床症状1，呼吸困难： 84%90%，活动后明显2，胸痛： 70%88%，多于呼吸关系，咳嗽时加重3，咯血： 30%4，恐惧和濒死感： 55%5，咳嗽： 37%6， 晕厥： 13%7，腹痛同时出现呼吸困难、胸痛和咯血者仅占20%，临床症状称“三征”，1 .常规检查：低热、呼吸、心率快，紫绀，低血压2 .心血管系统征：急性、慢性肺动脉高压、右心功能衰竭，心率3 .呼吸系统体征：气管向患侧移动，膈上举。 4 .深静脉血栓形成的检查：患肢疼痛、肿胀、周径增粗，实验室及其他检查，1 .血液常规和生物化学：白细胞增多，血沉加快血浆d二聚体升高。 血浆d二聚体500g/l显示无急性肺栓塞。 2动脉血气分析：低氧、低碳酸血症，正常3.X线胸片： 1236，正常，实验室及其他检查，4 .心电图：窦速、心律失常，无特异性变化5 .超声心动图：间接或直接显示肺栓塞征象6 .放射性核素肺通气/灌注扫描：标准筛查7 .肺动脉造影：最准确的检查方法，实验室和其他检查8 .螺旋CT和电子束CT造影：确诊手段之一9 .磁共振成像(MRI ) :为溶栓方案提供依据10 .纤维学管镜：慢性肺动脉高压患者11 .深静脉血栓形成的相关检查：静脉造影； 放射性核素静脉图像； 血管超声多普勒检查肢体阻抗容积图等。治疗、治疗目的：过危急期，缓解心功能紊乱，尽可能恢复并维持足够的循环血液量和组织供氧。治疗、一、一般处理：1.严密监测，连续监测血压、心率、呼吸、心电图、中心静脉压、血气分析和血清酶学等2 .安静、保温，鼻导管和口罩吸氧，保持大便流畅3 .必要时用吗啡、哌替啶、镇静止痛。 4 .静脉注射阿托品或静脉注射罂粟皮下、肌肉内及静脉注射缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛。 5 .合并休克者给予多巴胺、多巴胺、去甲肾上腺素纠正低血压，改善心肌收缩力。6 .支气管痉挛可应用氨基茶碱、二羟甲基茶碱等支气管扩张剂和粘液溶剂。 低氧血症严重并发呼吸衰竭者可应用机械通气治疗。 治疗，二、溶栓治疗1 .适应证：无溶栓治疗禁忌证应采取溶栓治疗。 血压正常，无右心室功能不全者不得溶栓。 溶栓治疗的时间窗通常在14天以内。 2 .禁忌症：绝对禁忌症： (1)活动性内出血(2)最近自发性颅内出血对禁忌症难以抑制的高血压外科大手术胃肠出血分娩和器官活检最近的心肺复苏重症肝、肾功能衰竭潜在出血性疾病血小板技术100109/L等3 .药物和用法：尿激酶(UK ) :最常用的链激酶(SK )酰化酶(rt-PA ) :效果最好，治疗，三，抗凝治疗：1.肝素和低分子肝素：注意血小板数目探讨； 用鱼精蛋白质可以对抗。 2 .华法林：长期抗凝治疗，口服，常用。 根据国际标准化比率(INR )调整剂量(控制在23 )。 维生素k可以拮抗。治疗、四、手术治疗1 .肺动脉血栓切除术：死亡率高2 .肺动脉导管破碎和吸血栓：溶栓和抗凝治疗禁忌患者3 .下肢静脉过滤器的安装：预防、抢救措施、病情一发现就让患者平卧，头偏向一侧。 一边立刻向医生报告，一边准备救药。 协助医生抢救。 立即吸入高流量氧气，使患者保持安静，注意保温，降低组织耗氧。 准备气管插管和吸痰药，随时保持呼吸道畅通，迅速建立2条静脉通道。 选择前臂良好的血管，立即补液，给予升压的药物、呼吸的兴奋剂，保持输液流畅，避免药物渗透迟缓。 仔细观察、病情变化，评价患者，立即为医生提供病情变化的首要资料，防止再栓塞和并发症的发生。 气管插管者观察胸廓起伏状况，继续监测患者缺氧改善的有无、心肺复苏的效果，如颈动脉、股动脉搏动的有无、瞳孔变化、血压、心率、呼吸、心电图等，评价祥细记录。 有条件时，拍胸部x光片。 在急诊治疗过程中，为医生与急症相似的急性脂肪栓塞和急性药物过敏的鉴别提供协助资料。主要护理措施：为减轻心脏负担，绝对卧床不起，患者躺在舒适的卧位，对患者进行生活护理，为防止下肢静脉血栓的形成按摩肢体。 吸氧： 46L/min，观察用氧的有效指证。 交感神经药物应用：按医嘱给予5%GS250ml多巴胺60rag多巴胺60mg静脉，维持高血压升高。 溶栓治疗：将血浆蛋白纤溶酶原直接或间接转化为纤溶酶原，快速降解纤维蛋白，溶解血块。 常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶。 药物能迅速溶解血栓，恢复肺组织灌注，增加肺毛细血管容量，逆转右心衰，降低病死率。 现代溶栓治疗主要用于两周内新鲜血栓。抗凝治疗：低分子肝素钙5000单位点滴静点； 华法林口服3 mg qd。 前者与抗凝血酶作用，改变其形态增加抗凝血作用，后者是维生素k的对抗剂，阻止凝血因子、和x的n羧酸酯的活化，发挥抗凝血作用。 介人治疗。 肺动脉血栓内膜剥脱术。 评价、患者的血压、脉搏、呼吸、心率、心率、尿量、意识状态。 注意饮食护理，保持大便正常。、预防、1 .避免术前长期卧床，2 .对下肢静脉曲张患者应用弹力袜，促进下肢血液循环，3 .治疗心率市场，纠正心力衰竭，4 .对红细胞容积过高的患者进行血液稀释，5 .对血栓型静脉炎患者预防性使用抗凝药物，6 .保持良好体位， 不影响下肢血流，7 .避免使用下肢静脉输液或输血，8 .手术治疗下肢或骨盆血栓性静脉炎，急性肺栓塞急救流程图，突发呼吸困难，严重胸痛，咯血，晕厥，休克，紧急评价a :气道闭塞有无b :呼吸有无，呼吸频率和程度b :体表有大量出血c :脉搏有无， 循环是否充分s :意识清楚，气道阻塞，呼吸异常，呼吸无反应，主动脉搏动消失心跳，清除气道异物，确保气道：大管径管吸痰气管切开或插管，心肺复苏，诊断性评价：心电图，x线照片， 动脉血气分析条件确认检查： D-二聚体检查、床边超声检查，无上述情况或经过处理危及生命状况消除的紧急评价：栓塞面积评价呼吸困难休克、低血压心电图右心衰竭晕厥/紫绀胸骨左侧抬起的冲动三尖瓣杂音、小面积栓塞睡眠观察抗凝治疗肝素低分子肝素考虑溶栓治疗的大面积栓塞绝对卧床、患侧向下避免误咽和窒息，严格限制探视以维持大流量吸氧、血氧饱和度95%以上为目标静脉通路的确立进而心电、血压、脉搏和呼吸根据需要进行机械通气一般不镇咳、 、紧急评价：评价栓塞面积呼吸困难休克、低血压心电图右心衰竭晕厥/发绀胸骨左侧抬起的冲动三尖瓣杂音、大面积栓塞绝对卧床、侧卧位、避免患侧下方误呼吸和窒息，严格限制探视大流量吸氧、 以维持血氧饱和度95%以上为目标建立静脉通道进一步监测心电的血压、脉搏、呼吸根据需要进行机械通气一般有镇咳、溶栓禁忌症，血流动力学有多巴胺多巴胺肾上腺素、去肾