ICU护理记录单书写ppt课件

，ICU护理文件编写规范，内容摘要，概念、护理文件是护理活动过程中护理人员形成的文字、符号、图表等资料的统称，包括体温表、护理记录表、手术诊疗记录、长期医生单、临时医生单、病房诊疗交替报告等。是护理工作的综合记录，是准确的诊断，是选择治疗和护理的科学依据，是医院诊疗、护理质量、管理水平和护理工作素质，也是临床教育和研究的重要资料。意义，护理文件是医疗工具的重要组成部分。护理文件是护理质量的重要内容。护理文件是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。护理文件是教学研究的重要信息。护理文件是决定护患纠纷法律责任的重要证据。根据医疗事故条例规定，体温计、医生的指示、护理记录属于患者的复印或复印范围，因此具有法律效力。除了护理文件编写规格要求、护理文件编写特别规定外，还应使用蓝色黑笔。护理文件必须使用中文和医学术语。编写护理文件要文字整洁，字迹清晰，表达准确，句子流畅，标点正确。护理文件的编制要客观、真实、准确、及时、完整、规范。护理文件必须按照规定的格式和内容，各列填写完毕，并由相应的医护人员签署全名。护理文件编写过程中出现错别字的情况，要用相同的颜色笔错误地画双线，不能用划痕、擦拭、黏糊、涂抹等方法掩盖或去除原字，要求保持原记录清晰。试用期及试用期护理人员记录的护理文件，由本机关合法职业护理人员审核、修改、签署(红笔在作者左边签名)，因抢救危重患者，未能及时使用，相应护理人员应在急救结束后6小时内立即如实记录。ICU护理记录表内容，1 .患者的生命体征、地址及护理相关的阳性征象、医生建议的实施、护理措施及效果。2.手术患者应记录手术方法、麻醉方法及伤口敷料渗出等。3.详细记录各引流管的名称、引流方法、引流液的颜色、形状、数量等。4.详细记录各留置管道的零件、名称、刻度、开通等。5.生命体征及意识瞳孔最低每小时记录，重要治疗管理记录必须以分钟为单位准确。6.记录特殊检查、特殊治疗结果和患者的反应。抢救后6小时内完成护理记录。8.专业观察记录根据部门内的要求统一记录。特殊检查，特殊治疗，诊断，治疗活动有以下情况之一；(a)有一定风险并可能导致不良后果的检查和治疗；(b)患者的状况特殊或危重，可能需要对患者进行不良后果和危险的检查和治疗。(c)临床试验检查和治疗；(d)费用会给患者带来更大的经济负担的检查和治疗。(我们科常见的气管切开，气管插管，深v导管插入等)，护理记录的意义，护理文件的重要部分是有关患者病理动态及护理的记录。具体化为患者的问题解决过程。医生观察诊疗效果，调整治疗方案的重要依据。作为衡量护理质量的重要资料，写作质量直接反映了护士的文化素质、思维方式、知识范围和工作能力。与我们系的护理文件编写亮点，1 .大幅度减少了轮班，课程自我测试，临时医生的意见遗漏签名。2.确认输血，记录，列出副作用，及时制定规格。护理记录单输入栏全面整洁。4.负责医疗记录管理的护士对出院医疗记录整理时间、最终质量严格。我们科护理文件编写质量需要持续提高的方面1，1。缺少每个记录。泄漏药物，药物名称记录未标准化。3.翻页，没有写日期。签名丢失。4.基础护理记录裁决、天然气田换药、更换回流包、早晚治疗等没有记录在案。5.放入深v静脉导管、气管插管、胃管等各管鼻翼的转移刻度，进行记录。6.发烧者(T38.5)没有冷却措施和重新测量体温，或记录冷却措施和重新测量体温值，没有冷却医生的命令。7.体温只有胃肠减压未记录、大便次数未记录等一个泄漏。8.药物注射的变化速度没有及时反映在护理记录表上。我们科护理文件编写质量需要持续提高的方面2，9。忘记签署临时医生的命令，或没有记录在护理表上。临时医生的分药和护理记录表有出入。10.未使用的药没有通知医生及时取消。11.出入统计不正确，两个单一(护理记录表、体温表)记录不一致。12 .压疮及时评估或记录错误，前后矛盾。13.患者管道发生变化，未能及时进行管道滑动点。14.患者出院后没有医疗记录存档，身体没有事件登记(如出院、转科等)，没有及时停止长期医学。(医疗记录的保管由主班做，其他工作由值班护士做)，分析我们系护理文件的编写原因，1 .护士工作粗心，法医意识淡薄。个别护士要加强责任感。2.护理记录写得少，写作形式生疏，不太懂医学术语。编写护理文件过于严格，缺乏灵活性。4.护士轮班检查并不严重。有人评价说，工作连续性不足，对策无效。护士和质量控制护士未能及时进行质量控制。6.护士自发缺乏学习意识，个别护士缺乏慎重。7.高龄护士对新护士的写作指导很弱。缺陷相关原因分析1，1。书写、修改、错别字、写不符合形式，错误、写不完整，大部分责任感不强，法律意识薄弱，自我保护意识薄弱；写作的随机性很大。这是因为对专业术语及部分类似词组的正确标记不熟练，也是因为不理解护理记录编写规范要求。2.护理评价不明确或不完整，对护理对象及其生理、心理变化的理解程度是否对疾病，对各护理日常工作的熟练熟练程度和综合利用能力等，使护理评价水平参差不齐，从根本上影响了护理记录的质量。缺陷相关原因分析2，3。状态记录的动态缺失、连续性、状态观察不慎重、检查、治疗、用药后观察不恰当或效果没有记录，以及患者反应。主要在疾病初期变化时没有及时记录的情况下，在状态进一步恶化的情况下进行回想。4.实施护理措施后缺少评价记录，护理措施后没有效果评价；5.因无法连接前科患者记录，对下一轮要执行的护理措施的说明记录不足6。特别是对核心内容的整体观念和动态观察记录不足，不能反映护理程序(评价、诊断、计划、实施、评价)，与缺陷相关的原因分析3，重新复制整页7。护士在记录过程中，如果语言组织不好，或在写作上出现重大失误，为了保持整个记录整洁，必须重新复制整个记录。这使记录看起来像完成了一次，过于成批，实际记录反而被认为“不是真的”。8.护理人力资源不足、护士超负荷工作、工作经验不足等也可能导致护理记录的质量缺陷。缺陷相关原因分析4，9。医疗记录不一致往往被忽略。对于患者的意识、瞳孔、状态发生变化的时间，医疗记录不一致是很普遍的，一旦发生纠纷，医疗记录的不一致就成为纠纷的致死环。特别是结构记录。10.护理记录与病情不符也是常见的，护理记录一致性的缺陷，降低了记录的法律作用，不能证明事实上证明的事实的真实性。加强我们护理文件编写的改进措施，法律知识学习，使护理人员充分认识到标准化护理写作的紧迫性和重要性。组织护理人员学习相关法规和护理文件编写规范，认识到认真、准确、及时编写护理文件的重要性和必要性，教育护理，规范护理行为。用法律保护病人和自己的正当权益。改进与我们科的护理文件编写的措施，1 .部门配置为遵循护理文件编写，严格的写作原则，灵活使用。质量管理护士积极发挥作用，护士及时进行质量管理。3.负责护士对自己管理的医疗记录要经常自我检查、自我评价、自我完善。4.加强责任感的写作，按照规范要求切实完成，护士完成记录后，及时检查是否有遗漏记录，及时纠正也是自我提高的过程，注意保持护理记录的原始性和完整性。改进与我们科的护理文件书写的措施，5 .护士必须及时签署新下的医生的指示，一般情况下不执行口头医生的指示。6.对护士说：“记住你做的事。“照你记住的做”培养实事求是的工作风格，警告护士护理工作中重要的护理行为都要在护理记录中留下证据。7。注意护理记录的双刃剑，护士可以起到保护作用，也可以作为保护患者合法权益的依据。8.加强医疗护理知识技术学习，将知识整合到实际工作中，护理记录不仅可以作为法律依据，更重要的是反映护士的专业知识，观察问题，分析问题解决能力。护理文件遵循三个“3”，三个“随时”。三点：“焦点”。三点：“不能。”3种“3”，3种时刻，即有问题的话，随时记得，状态变化的话，随时记得，特别检查治疗药和手术前后随时记得。三点：重点记录客观事实，重点记录护理行为，重点记录护士实际做了什么。三种不可能：不能有主观解释、判断、结论(如血压测量等)，不能有自相矛盾。(第HR160次)，不可能有模糊的记录。怎么写，1。医疗记录必须一致。有疾病变化和治疗效果的动态观察记录。3.评估病情变化护理问题处理后的效果，4 .特别检查、特别治疗、护理相关的阳性征象或描述正确，使用规范医学术语，没有修改、遗漏、错别字。5.为了让读者看到理由(地址)、理由(看病、验尸)和结论(诊断、护理措施)，记录必须完整、完整、逻辑，以便读者知道护士的工作想法。summary 1(协调统一)、医疗、护理、护患协调和统一。1.在医院内部管理和责任分担方面，要完成医疗记录的内容匹配、时间匹配、及时填写、当天第一次记录。如果医疗发现对方记录有不一致，就要验证统一，如实填写。2.护理记录不是一个人或一次轮流做的。要和各班护士交几次手才能完成。要注意时间性和连续性。要好好移交全体护士工作是否完成，后任护士还有什么问题等。3.护士们的各项记录要为了一致性、调整、完整性，看上一班写的内容(确定是否有效)。摘要2(实效性)，护士和患者之间的沟通也很重要。希望、气味、疑问、剪切是从古至今流传下来的诊断和治疗手段，注意医生和患者之间的沟通和交流，病史的表达中，患者和家人，甚至同一患者在不同时间回答的病史状态也存在差异，会影响信息的准确收集。因此，医务人员在工作中必须有一定的观察、判断、医生保管的技能和能力。