化疗副作用参考幻灯片.ppt

化疗副作用及处理,1,抗肿瘤药物的毒副反应分类,根据不良反应的发生时间分类按毒性转归分类按毒性所致后果分类按毒性发生系统分类,2,根据不良反应的发生时间分类,3,按毒性转归分类,可逆性毒性不可逆性毒性,4,按毒性所致后果分类,致死性毒性非致死性毒性,5,按毒性发生系统分类,血液毒性消化道毒性肺毒性心脏毒性肝毒性肾毒性神经毒性皮肤及附件毒性其他,6,不良反应分级标准,WHO分级标准NCI分级标准,7,NCI常见毒性分级标准,8,NCI常见毒性分级标准,9,NCI常见毒性分级标准,10,与不良反应发生的相关因素,治疗性因素抗肿瘤药物（种类、剂量、应用方式）用药方案（包括药物组成、用药顺序等）是否合并放疗患者因素以往治疗情况（用药总量、方案数量、是否接受过放疗）与末次治疗的间隔时间全身状况是否合并其他疾病,11,骨髓抑制,肿瘤化疗的主要剂量限制性毒性骨髓抑制的程度与抗癌药物的种类、剂量、用法、患者的一般状况等相关,12,骨髓抑制的表现,白细胞下降血小板减少贫血,13,主要引起骨髓抑制药物,烷化剂、蒽环类抗癌抗生素、卡铂、亚硝脲类等程度重长春碱（VCR）、平阳霉素（PYM）、顺铂（DDP）抑制较轻,14,不同药物出现骨髓抑制时间,环磷酰胺、盐酸氮芥等大剂量冲击治疗停药34d出现白细胞下降，67d又开始回升；长春新碱、甲氨喋啶、羟基脲、阿糖胞苷、喜树碱等多在用药后1014d白细胞下降；丝裂霉素、卡莫司汀、丙卡巴肼等在用药后3周才出现白细胞下降。,15,白细胞下降的处理,根据白细胞下降的严重程度及有无合并发热和感染进行相应的处理良好的护理照顾、口腔清洁、环境净化，必要时层流床、层流病房的使用加强支持治疗，注意水、电酸碱平衡。造血细胞集落刺激因子的使用抗生素的使用,16,1度2度白细胞减少,可口服利血生、沙肝醇或复方皂矾丸等,或用足三里封闭。一般化疗无禁忌。,17,3度白细胞减少,重组人血粒细胞集落刺激因子使用。2-5ug/kg，一般100ug皮下注射。良好的护理照顾、口腔清洁、环境净化，必要时层流床、层流病房的使用。出现发热等症状可预防使用二线广谱抗菌素。,18,4度白细胞减少,重组人血粒细胞集落刺激因子使用。2-5ug/kg，一般150-300ug/天皮下注射。隔离保护。抗生素使用：不伴有感染发热时使用头孢类或喹诺酮类等预防感染，合并发热可用三线抗生素，体温超过39度行血培养、霉菌培养及药敏试验；抗生素使用3-5天应合用抗真菌药。,19,血小板减少的处理,根据血小板减少的程度及有无出血倾向进行相应的处理血小板25000时输注血小板血小板50000时细胞因子的使用：IL-11，TPO,20,贫血的处理,输血：血红蛋白10单位/天者少见晕动症无晕动症者少见妊娠呕吐反应无妊娠呕吐反应者少见焦虑症无焦虑症者少见既往化疗无既往化疗史者少见,26,主要引起呕吐的化疗药物,顺铂、环磷酰胺、阿霉素、卡莫司汀、异环磷酰胺、放线菌素D等顺铂所致呕吐最严重,27,呕吐的分类,根据发生的时间不同分成：急性（acute）：0-24小时之内迟发性（delate）：24小时之后(单用胃复安5-HTR3拮抗剂+激素=95%各种5-HTR3拮抗剂疗效相似静脉用药与口服用药疗效相似5-HTR3拮抗剂(口服或静脉)+激素是标准治疗,32,5-HTR3拮抗剂(5HTR3antagonist),33,高致吐性药物引起的迟发性呕吐,迟发性呕吐：发生机制与急性呕吐不同，与5-HTR3关系不密切，5-HTR3拮抗剂效果不佳。DXM单药安慰剂5-HTR3拮抗剂+DXM=DXM单药5-HTR3拮抗剂+DXM5-HTR3拮抗剂单药胃复安+DXMDXM单药和安慰剂胃复安(20mgqd)+DXM(8mgbid)d2-5控制率=50%胃复安+DXM是标准治疗。对胃复安不能耐受者用5-HTR3拮抗剂+DXM,34,预期性呕吐的治疗和预防,在5-HTR3拮抗剂广泛应用临床前预期性呕吐在4个疗程后出现的比率=30%预期性呕吐发生后，所有的止吐治疗方法均无效(包括5-HTR3拮抗剂)。预防和治疗最好的预防方法是积极预防和治疗急性/迟发性呕吐。阿普唑仑0.5-2mg/天行为干预,35,化疗导致呕吐的治疗的新进展,神经激肽-1(neurokinin-1,NK-1)受体的抑制剂P物质(SubstanceP,SP)是中枢和外周神经系统常见的神经递质在消化道P物质能选择性与NK-1受体结合诱导出现呕吐反应阻断NK-1受体与SP结合能阻断呕吐的发生。,36,化疗导致呕吐的治疗的新进展,新型的止呕药Aprepitant神经激肽-1受体(neurokinin-1,NK-1)的抑制剂美国FDA已经比准Aprepitant与5HTR3拮抗剂联合应用作为临床于防顺铂等高致吐性药物引起的急性、迟发性恶心和呕吐。,37,腹泻的处理,停止化疗：腹泻每日超过10次或出现血性腹泻应用止泻药大便培养阳性则抗感染治疗营养支持，维持水及电解质平衡,38,主要引起腹泻的药物,5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、阿霉素、开普拓等5-氟尿嘧啶每天剂量15mg/kg，连用5d，腹泻发生率达34%85%，剂量越高，用药次数越多，腹泻越易发生，连续数天用药比一次性用药发生率高。,39,开普拓所致腹泻的处理原则,40,急性胆碱能综合征,在静注开始后24小时内出现急性腹痛、腹泻、出汗、流泪、流涎、结膜炎、鼻炎、低血压、血管舒张、寒战、全身不适、头晕、视力障碍、瞳孔缩小等处理方法：阿托品*，0.25mg皮下注射如果病人在上一次化疗有严重的乙酰胆碱样症状，下一次化疗可预防性的使用阿托品*有禁忌证者除外,41,迟发性腹泻,必须了解在用药24小时后至下一疗程之间的任何时间均有可能发生迟发性腹泻单药化疗从静脉滴注到首次稀便或水样便的中位时间为第5天，约14%的治疗周期出现34度腹泻；一旦出现稀便、水样便或异常肠蠕动，必须立即开始易蒙停治疗,42,迟发性腹泻必须快速正确地处理患者方面,尽早使用易蒙停并补液易蒙停首次稀便或水样便后立即服用2片（4mg）以后每2小时1片（2mg），至少12小时，中途不得更改剂量，直到腹泻停止后继续服用12小时，但总的服用时间不超过48小时易蒙停不应预防性使用，即使上一疗程出现迟发性腹泻口服补液（水和电解质）,43,迟发性腹泻必须快速正确地处理医师方面,44,便秘的处理,主要药物为长春碱类饮食调节：选择富含纤维素的饮食，多喝水进行适当的身体活动，有助于胃肠道蠕动应用恰当的粪便软化剂或缓泻剂，常用药物有果导、番泻叶、芦荟胶囊、开塞露，必要时灌肠,45,肝毒性的处理,肝细胞损伤坏死，肝纤维化，静脉闭塞MTX(甲氨蝶呤)、6-MP（巯基嘌呤）、5-FU、DTIC（氮烯咪胺类似物）、VP-16（足叶乙甙）、LASP（左旋门冬酰胺酶）等可产生肝损害化疗期间应定期监测肝功能保肝药物的应用特别注意化疗药物使潜在的病毒性肝炎迅速恶化,46,肝毒性,肝细胞损伤坏死：L-ASP,MTX,6-MP肝纤维化：MTX小剂量长期使用静脉闭塞：常规剂量CBP,DTIC,6-MP,6-TG高剂量CTX,BCNU,CCNU,MMC,47,护肝药物使用,还原型谷胱甘肽给化疗药物前15分钟内将1.5g/m2溶解于100ml生理盐水中，于15分钟内静脉输注，第25天每天肌注600mg使用环磷酰胺（CTX）时，为预防泌尿系统损害，建议在CTX注射完后立即于15分钟内输注完毕用顺氯铵铂化疗时，建议本品的用量不宜超过35mgmg顺氯铵铂，以免影响化疗效果,48,护肝药物,多烯磷脂酰胆碱一般10mg/天输注，严重病例可增至20mg；严禁用电解质溶液（生理氯化钠溶液，林格液等）稀释；若要配制静脉输液，只能用不含电解质的葡萄糖溶液稀释（如5%/10%葡萄糖溶液，5%木糖醇溶液）；若要其他输液配制，混合液PH值不得低于7.5，配制好的溶液在输液过程中保持澄清。,49,肾毒性的处理,常见引起肾脏和膀胱毒性的药物有顺铂（DDP）、环磷酰胺（CTX）、异环磷酰胺（IFO）、甲氨蝶呤（MTX）、丝裂霉素（MMC），水化与利尿碱化尿液化学保护剂：AMIFOSTINECF解救剂的使用：MTX剂量增大巯乙磺酸钠解毒剂使用：,50,巯乙磺酸钠解毒剂使用,常用量为环磷酰胺、异环磷酰胺、氯磷酰胺剂量的20%给药时间为0小时（用细胞抑制的同一时间）、4小时后及8小时后的时段，共3次使用环磷酰胺作连续性静脉滴注液中同时给药剂量可高达环磷酰胺剂量的100%，在输注液用完后约612小时内连续使用剂量可高达环磷酰胺剂量的50%,51,心脏毒性（以阿霉素为例）,1）、急性改变：用药过程发生心电图改变：是最常见的现象之一，表现为S-T段下移，T波低平，QRS波下降，窦性心动过速，室上速，室早及房早，QT间期延长等；心包炎-心肌炎综合征偶可引起心绞痛,52,心脏毒性（以阿霉素为例）,2）、慢性反应：慢性心肌病亚临床心肌病：同位素扫描时发现心功能受损；（亚临床心脏毒性发生率远高于慢性心衰，Gottdiener等报道32例ADM累积量为480-550mg/m2时，心脏异常者占62%，无一例CHF，多在常规剂量治疗6-8月后出现）致死性心肌病：充血性心力衰竭（congestiveheartfailureCHF)；心衰出现的时间一般在ADM最后一次用药后第9-192天(平均34天),2天后(1-10天)即可死亡。心衰表现为急性左心衰。,53,与阿霉素心脏毒性的相关因素,剂量：心脏放射状况：应用方式：每周应用小于每3周应用；滴注小于推注，有报道48小时滴注累积量可达625，96小时可达800；年龄不是一个独立的危险因素，一般认为随年龄增加，毒性发生的危险性增加，但15岁以下发生率较成人要高；高血压或基础心脏病患；与其它有心脏毒性的抗癌药合用如：CTX、MMC、5-FU紫杉醇类等,54,心脏毒性的监测,监测手段：包括心电图、酶谱、核素扫描、B超、心肌或心内膜活检等，常用左室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF,正常值为55%-65%）,55,阿霉素应用原则,基数正常者（LVEF50%）：累积量达250-300时第2次测LVEF，达450时或达400但存在相关危险因素时第3次测；以后每次用前均需测。若LVEF绝对值下降10%停用。基数异常者（LVEF30-50%）：每次应用前均需测，若LVEF30%或绝对值下降10%则停药,56,肺毒性的处理,高龄、肺功能不良、患慢性支气管炎的患者慎用或禁用肺毒性发生率高的药物严格掌握有关药物的应用剂量：BLM不超过300mg，BCNU不超过1500mg/m2，CCNU不超过1100mg/m2皮质类固醇,57,神经毒性,抗肿瘤药物对神经系统的毒副作用与药物种类、用药剂量、给药方式有关神经保护药:神经生长因子、谷胱苷肽、维生素B1和维生素B12、阿米福叮/葡萄糖酸钙和硫酸镁,58,草酸铂神经毒性的表现形式,急性的感觉神经病变；慢性的累积性的末梢感觉神经病变,59,急性的感觉神经病变,快速发作的肢端和/或口周的感觉迟钝或感觉异常，或短暂的咽喉部感觉麻木/喉和颚的紧缩感（急性喉痉挛）、舌部感觉异常及随后出现的语言障碍和胸闷、短暂的局部虚弱无力、寒冷超敏反应、颚疼痛、眼睛疼痛、注射药物侧手臂疼痛、眼睑下垂、肢体末端或颚的强直性肌肉收缩、腿痛性痉挛、视觉和声音的改变等,60,慢性的累积性的末梢感觉神经病变,剂量限制性毒性。虽然是一种感觉神经病变，但严重时可导致浅表和深度感觉缺失、感觉性共济失调和功能障碍，最后影响躯体功能，例如握持物体和书写。其特点是初始时感觉障碍持续不退,震荡感受降低,本体感受迟钝,精细分辨力减退,书写及扣钮等精细动作有困难,61,奥沙利铂急性神经毒性的一般处理,病人接受信息和受指导的程度避免接触冷刺激延长静滴时间(6小时)可以有效地预防感觉障碍的复发,62,累积性外周感觉神经异常处理,StopandGo谷光苷肽、Ca/Mg静脉输注可能可以降低,63,局部刺激,血管外渗液化学性静脉炎,64,静脉炎,红热型：沿静脉血管走向区域发热，肿胀及疼痛栓塞型：变硬，条索状，皮肤色素沉着，血流不畅伴疼痛坏死型：静脉穿刺部位疼痛，皮肤发黑坏死，甚至深达肌层,65,处理,停止注射回抽残留药物注射皮质激素必要时止痛药物使用,66,皮肤毒性的处理,过敏反应口腔炎皮肤色素沉着皮肤角化光敏性增高放射追忆反应,67,过敏反应,多种化疗药物可产生过敏反应，常见药物有博来霉素、阿霉素、顺铂等，一旦出现，应立即停药。一些化疗药使用前须进行相应的处理最常见表现为一过性红斑和荨麻疹，常在用药后数小时内出现，持续几小时消失，有时也可在用药数天后发生。,68,口腔炎,常见的引起口腔炎的药物有：甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、环磷酰胺、丝裂霉素C、氮烯咪胺、阿霉素、长春碱、长春新碱等，其中以甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶最为常见,69,处理,口腔炎的治疗目的是减轻痛苦，预防感染。首先应保持口腔清洁，出现疼痛时，可全身应用镇痛药，或局部使用普鲁卡因、利多卡因或冰硼散，并发感染应全身或局部使用抗生素。0.2%洗必泰或地塞米松10mg，庆大霉素16万U的生理盐水进食前含漱，每次10-15ml，0.5-1分钟。疑有霉菌感染用5%碳酸氢钠或制霉菌素漱口，厌氧菌时用双氧水漱口。,70,皮肤色素沉着,常局限于甲床、口腔粘膜或用药静脉区域。常见药物有阿霉素、博来霉素、5-氟尿嘧啶、环磷酰胺、卡莫司汀、柔红霉素等。,71,皮肤角化,博来霉素长期应用可引起皮肤增厚