临概症状学阳晓书.ppt

临床医学概论,第一篇绪论,临床医学是什么?学习些什么?怎样学?要达到什么目的?,临床医学的概念,临床医学研究疾病发生、发展规律以及运用现代生物、物理、化学技术诊断与治疗疾病的自然学科。,什么叫临床医学概论,临床医学概论其高度概括了临床各二级学科的基本理论与基础知识，包括诊断学基础、内科学、外科学、妇产科学、儿科学等学科内容。,第二篇诊断学基础,第一章问诊与常见症状,（一）问诊：,是通过医生对患者或知情人进行提问与回答，了解疾病发生与发展的过程或健康状态的一种诊断法，又称病史采集。,（二）症状、体征,症状：患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。问诊获得。如头痛、头昏、腹痛等。体格检查所发现的异常表现称为体征。如皮肤黄染、心脏杂音、肝脾大等,常见症状,发热,定义,当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。,一、正常体温与生理变异,正常体温口表：36.3-37.2；腋表：低0.2-0.4;(36-37)直肠：高0.3-0.5(36.5-37.7）24小时内体温波动范围一般1、下午上午；运动、进餐、月经前及妊娠期体温可稍升高；当体温升高1时，P增加15次/分。老年人稍低于年轻人,二、病因,引起发热的病因很多，临床上可区分为感染性与非感染性两大类，而以前者最多见。一、感染性：是最主要、最常见的原因可为急性、慢性、全身、局部的感染；可为细菌、病毒、真菌、螺旋体、立克次体、支原体或原虫所致。,二、非感染性发热无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病等内分泌与代谢障碍性疾病：如甲亢、重度脱水等,皮肤散热减少：如广泛性皮炎、心力衰竭等体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等,自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。常见的功能性低热：a.夏季低热：多见于幼儿。d.生理性低热：如紧张、剧烈运动后出现。,三、临床表现,1.发热的分度（以口温为准）低热37.338中等度热38.139高热39.141超高热41以上,2、热型及临床意义,发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。不同的发热性疾病常各具有相应的热型。根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。,1.稽留热体温在39400C以上水平持续数日或数周，24h波动范围不超过10C。见于伤寒、大叶性肺炎。,2.弛张热体温在390C以上，波动幅度大，24h体温差可达20C以上，但都高于正常水平。见于败血症、风湿热.,3.间歇热高热期与无热期(间歇期)交替出现，无热期可持续数日，如此反复。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。,4.回归热体温急骤上升达390C以上，持续数日后又骤降至正常水平，数日后又出现高热，如此现律地交替出现。见于回归热、霍奇金病等。,5.波状热体温逐渐升高达390C以上，持续数日后又逐渐降至正常水平，数日后又逐渐上升，如此反复多次。见于布氏杆菌病。,6.不规则热发热无一定规律。见于结核病、风湿热等。,必须注意以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热或无发热。,四、问诊要点,起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因；有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；,3.多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。4.患病以来一般情况.5.诊治经过6.传染病接触史、疫区史、手术史、职业史等,四、问诊要点,五、治疗要点,1、病因治疗：如感染性疾病需使用有效抗生素。2、对症治疗：,2.对症治疗,（1）降温物理降温（酒精擦浴、冰袋等）药物降温（氨比肌注、布洛芬口服液、尼美舒利颗粒等）病因未明确前，慎用或禁用激素降温（2）其他各系统症状的对症处理，如：止咳化痰、止呕等,第二节疼痛,疼痛通常是指致痛物质作用于机体所产生的一种复杂的感觉，常伴有痛苦表情与机体防御反应。,是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的主要原因。但其病因复杂，且个体差异较大。,疼痛,一、病因（一）头痛的常见病因1颅脑病变1）炎症病原微生物引起的脑膜炎、脑炎等。2）血管病变蛛网膜下腔出血、脑出血、高血压脑病、脑血管畸形等。3）占位性病变脑肿瘤、颅内转移瘤等。4）颅脑外伤脑震荡、脑挫伤、颅内血肿、脑外伤后遗症等。5）其他偏头痛、头痛型癫痫等。,（一）头痛的常见病因2、颅外病变1）颅骨疾病颅骨肿瘤等。2）三叉神经、舌咽神经及枕大神经痛等。3）颈椎病及颈部其他疾病等。4）眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛如青光眼、中耳炎、鼻窦炎和牙髓炎等。,（一）头痛的常见病因3、全身性疾病急性感染如流感、肺炎、伤寒等。心血管疾病如高血压。中毒如一氧化碳中毒、有机磷、酒精中毒等。其他低血糖、肺性脑病、肝性脑病、尿毒症等。4、神经症,（二）胸痛的常见病因(1)胸廓疾病-肋骨损伤、肌肉损伤。(2)呼吸系统疾病-呼吸道炎性病变、气胸、肺癌等。(3)心血管疾病-心肌缺血性、炎性病变。(4)其他-食管疾病、纵隔疾病、腹部疾病等。,（三）腹痛的常见病因(1)急性腹痛特点：起病急、病情重、转变快A、腹腔器官急性炎症如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。表现：感染中毒症状（全身酸痛、乏力寒战、发热、白细胞增高)+定位,（三）腹痛的常见病因B、空腔脏器阻塞或扩张如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。表现：阵发性剧烈腹痛胃肠-剧烈呕吐、水电解质失衡胆道-黄疸泌尿系统-血尿,（三）腹痛的常见病因C、脏器扭转或破裂如肠扭转、肠绞扎、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、异位妊娠破裂等。表现：实质性脏器破裂出血休克,（三）腹痛的常见病因D、腹膜炎症多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。表现：慢性病史，剧烈撕裂样疼痛，肝浊音界消失。E、腹腔内血管阻塞如缺血性肠病、夹层主动脉瘤等。,（三）腹痛的常见病因F、腹壁疾病如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。G、胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛如炎、肺梗阻、心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。H、全身性疾病所致的腹痛如腹型过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒、血卜啉病等。,（三）腹痛的常见病因F、腹壁疾病如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。G、胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛如炎、肺梗阻、心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。H、全身性疾病所致的腹痛如腹型过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒、血卜啉病等。,（三）腹痛的常见病因,(2)慢性腹痛特点：起病慢、病程长(1)腹腔脏器的慢性炎症，如慢性胃炎、消化性溃疡等(2)腹内脏器包膜张力增加，如肝炎等。(3)腹内肿瘤压迫或浸润。(4)胃肠神经功能紊乱，如胃神经官能症等。(5)中毒与代谢障碍，如尿毒症等。,牵涉痛：内脏器官疾病引起疼痛的同时在体表某部位亦发生痛感或痛觉过敏。两者存在一定的解剖关联，多受同一节段脊神经后根支配。其有助于判断内脏病变部位，如：胆囊疾病:右肩痛；心绞痛:左上肢内侧痛。,二、疼痛问诊要点,1、疼痛部位一般疼痛部位多为病变所在部位。2、疼痛性质和程度与病情轻重无平行关系。,突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。,3、疼痛发生与持续时间鼻窦炎-清晨加重，午后减轻女性偏头痛在月经期发作频繁心绞痛时间不短于3分钟不长于15分钟否则为心梗或肋间神经痛,4、疼痛加重和缓解因素胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物历史，而急性胰腺炎发作前则有酗酒、暴饮暴食史。腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。,餐后痛可能由胃溃疡所致；饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于十二指肠溃疡；肠炎排便后可缓解,5、伴随症状腹痛伴有发热寒战者显示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病。腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾病有关或可见于急性溶血性贫血。,腹痛伴休克,同时有贫血者,无贫血者,见于胃肠穿孔绞窄性肠梗阻肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎,可能是腹腔脏器破裂（如肝脾或异位妊娠破裂）；,第三节咳嗽、咳血,咳嗽概念,咳嗽：是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。,咳嗽发病原因,1.呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等刺激咽喉或支气管粘膜咳嗽反射。2.胸膜疾病：胸膜病变（炎症刺激）咳嗽3.心脏疾病：心功能不全肺淤血、肺水肿肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激咳嗽4.中枢性因素：冲动从大脑皮层发出刺激延髓咳嗽中枢引起咳嗽,问诊要点1咳嗽的性质上呼吸道感染下呼吸道感染的早期胸膜炎（与支气管不通）下呼吸道感染中晚期（气管、支气管、肺）,干性咳嗽,湿性咳嗽,2咳嗽发作与时间节律突然出现的发作性咳嗽：刺激性长期反复发作的咳嗽：慢性呼吸系统疾病体位改变时加剧：痰量多（清晨起床或夜间睡眠时）夜间加剧：左心功能不全,3咳嗽的音色金属音调：气管受压声音嘶哑：声带、喉、喉返神经病变犬吠样咳嗽：会厌、喉部疾患、气管受压（阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声）低微或无力：极度衰竭、声带麻痹,4痰的性质和量痰的性质粘液性浆液性脓性粘液脓性血性分层现象上层：泡沫中层：浆液或浆液脓性下层：坏死组织颜色黄脓痰草绿色粉红色泡沫痰铁锈色气味恶臭,痰量分为：少量、中量、大量急性呼吸道炎症-量少支气管扩张、肺脓肿-量多，且有分层现象，上层为泡沫，中层为黏液或浆液脓性，下层为坏死组织。根据痰液的性质和量，可判断病情轻重1.恶臭黄绿色黄绿色白色痰2.痰量越多,越粘稠,则病情愈重3.痰量越少,呼吸困难越严重,病情愈重,5.咳嗽伴随症状或体征（1）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等）（2）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等）（3）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤等）（4）咳嗽伴咯血（结核、肿瘤、炎症等）,咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者,喉,定义,支气管疾病：最常见原因是支气管扩张症,病因,支气管肺癌,最常见的原因肺结核,肺部疾病：,肺炎,二尖瓣狭窄,心血管疾病：,血小板减少性紫癜白血病血友病再生障碍性贫血,血液病：,咯出的还是呕出的,问诊要点,咯血呕血病因肺结核，支气管扩张症，消化性溃疡，肝硬化，胆道出血肺炎，肺癌，心脏病急性糜烂出血性胃炎出血前症状喉部痒感，胸闷，咳嗽上腹不适，恶心，呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑，暗红血中混有物痰，泡沫食物残渣，胃液反应碱性酸性,问诊要点1、确定是否咯血,2、咯血的特点咯血量一次性（ml)24小时(ml)小量100100中等量100300100500大量300或窒息500或窒息,支气管扩张症慢性纤维空洞型肺结核肺癌（持续或间断痰中带血）,大咯血的意义,3、颜色和性状鲜红色：肺结核、支气管扩张症肺脓肿暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎粉红色泡沫样血痰：左心衰竭,4、伴随症状,发热：见于肺炎链球菌肺炎、肺脓肿、钩体病肺出血型等。胸痛：见于肺炎链球菌肺炎、肺结核、肺癌等。脓痰：见于肺脓肿、支气管扩张等。黄疸：见于肺炎链球菌肺炎、钩体病等。皮肤黏膜出血：见于钩体病、血液病等。,第四节呼吸困难,患者自觉空气不足、呼吸费力呼吸频率、深度、节率改变张口呼吸端坐呼吸紫绀辅助呼吸肌参加活动,呼吸困难定义,病因,1.呼吸系统疾病(1)气道阻塞：如慢性阻塞性肺疾病及喉、气管与支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或阻塞。(阻塞性通气不足）(2)肺部病变：如肺炎、肺脓肿、肺水肿、弥漫性肺间质纤维化。（弥散功能障碍）,(3)胸廓疾病：如严重胸廓脊柱畸形、气胸、胸腔积液和胸廓外伤等（限制性通气不足）(4)神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎、急性多发性神经根神经炎和重症肌无力，药物导致呼吸肌麻痹。（呼吸肌运动功能障）(5)膈运动障碍：如大量腹水。,各种原因导致的心力衰竭,二、循环系统,呼吸中枢功能障碍癔病-神经官能症,三、神经精神因素,代谢疾病药物中毒气体,五、血液病,四、中毒,问诊要点,1、原因或诱因,心脏病人发生心衰时糖尿病酸中毒时Kussmaul呼吸长期卧床病人合并肺炎时,2、发病情况,起病缓者慢性病如肺结核、肺气肿。起病急者肺水肿、哮喘。突然严重呼吸困难呼吸道异物、气胸ARDS,3、呼吸频率,呼吸过速24次/min呼吸道疾病心血管疾病贫血，发热等呼吸过缓12次/min中枢受抑制,4、呼吸深度,加深糖尿病酸中毒Kussmaul呼吸：呼吸深而规则，常伴鼾音。变浅肺气肿、呼吸肌麻痹镇静药过量。,5、呼吸节律,潮式呼吸呼吸中枢严重受损间停呼吸,6、呼吸时限,(1)吸气性呼吸困难：伴高调吸气性喉鸣，伴“三凹征”，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙。见于：上呼吸道不完全阻塞，喉水肿，喉炎。(2)呼气性呼吸困难：呼气费力，呼气时间长而缓慢伴哮鸣音。见于：下呼吸道不完全阻塞，慢性支气管炎，哮喘。(3)混合性呼吸困难：吸呼气均费力，呼吸频率快、浅。见于：广泛病变而使呼吸面积减少影响换气功能。重症肺炎，肺结核，肺梗死，胸腔积液，肺水肿。,7、活动与体位,劳力性呼吸困难心衰、肺气肿大量胸腔积液患侧卧位气胸健侧卧位,8、精神因素,（1）癔病60-100次/min因过度换气发生胸痛及呼吸性碱中毒，表现为四肢麻木及手足抽搐。（2）叹气样呼吸困难主观上感到呼吸困难，客观上无呼吸困难表现,9、伴随症状,(1)急性呼吸困难伴一侧胸痛：肺炎、胸膜炎、气胸、胸膜肿瘤。(2)伴发热：感染、肺炎、脓肿、胸膜炎(3)伴哮鸣音：哮喘(4)伴咳嗽、咯痰：慢性支气管炎、肺气肿脓痰左心衰粉红色泡沫样痰大叶肺炎铁锈色痰肺吸虫果酱色痰(5)伴昏迷：脑出血、脑膜炎、休克肺、肺性脑病、尿毒症。,第五节呕吐与腹泻,概念,恶心为上腹部不适、紧迫欲呕的感觉。呕吐是指胃或部分小肠内容物通过食管逆流经口腔排除体外的现象。,病因,1、反射性呕吐体内其器官或组织受刺激，经神经反射而引起的恶心呕吐。常见病因有：（1）消化系统疾病：胃炎、胆囊炎等（2）循环系统疾病：心梗、心衰等（3）泌尿系统疾病：结石、异位妊娠等（4）眼部疾病：青光眼、屈光不正等,反射性呕吐特点：先恶心，胃排空后仍呕。,病因,2、中枢性呕吐由于颅内病变压迫或药物等刺激延髓内的呕吐中枢所引起：颅内压增高(1)中枢神经系统感染：如脑炎等。(2)脑血管病：如脑出血等。(3)颅脑外伤：颅内血肿等。(4)脑肿瘤。药物或化学毒物的作用：如洋地黄中毒等。其他：如妊娠、低钠血症等。,中枢性呕吐特点：呈喷射状，剧烈、无恶心，伴有头痛和不同程度意识障碍。,病因,3、前庭功能障：如梅尼埃（Meniere）病、晕动病等。前庭功能障碍性呕吐：与头部位置改变有关常伴眩晕、眼球震颤、恶心、心悸、出汗等自主神经失调表现。,病因,4、精神性呕吐如神经性厌食、癔症状等。神经性呕吐：与精神因素有关，无恶心，食后立即发生。,问诊要点,1、呕吐的时间育龄妇女晨起呕吐见于早期妊娠，也可见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔刺激咽部，亦可晨起恶心、呕吐。晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。,2、呕吐与进食的关系进食过程中或餐后即刻呕吐，可能为幽门管溃疡或精神性呕吐。餐后一小时以上呕吐为延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟。餐后教久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻。餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由于食物中毒所致。,3、呕吐的特点精神性呕吐或颅内高压性呕吐，恶心很轻或缺如，后者以喷射性呕吐为其特点。,4、呕吐物的性质带发酵、腐败气味提示胃潴留带粪臭味提示低位小肠梗阻不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁则提示在此平面以下含大量酸性液体多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症所致,伴随症状,伴腹痛、腹泻细菌性食物中毒；伴头痛喷射性呕吐颅内压增高、青光眼呕吐伴眩晕、眼球震颤前庭器官病变服用某些药物如抗菌药物或抗癌药物药物的副作用,腹泻,概念,腹泻（diarrhea）是指排便次数增多，粪质稀薄、水分增加或带有未消化的食物、粘液、脓血。腹泻根据病程可分为急性和慢性。慢性腹泻：病程超过2个月者。,病因,一、急性腹泻1、急性肠道感染病毒、细菌、血吸虫等。2、细菌性食物中毒金葡萄球菌等3、急性中毒毒蕈中毒、鱼胆中毒等。4、传染病伤寒、副伤寒等。5、药物性腹泻泻药、抗癌药。6、其他过敏性紫癜、甲状腺危象、肾上腺危象等,病因,二、慢性腹泻1、胃部疾病慢性萎缩性胃炎2、肠道疾病炎症、肿瘤、吸收不良、功能紊乱等3、胰腺疾病慢性胰腺炎4、肝脏疾病肝硬化5、内分泌与代谢障碍疾病甲亢、糖尿病性肠病6、药源性腹泻如口服甲状腺素、洋地黄类药物,问诊要点,1、发病年龄、性别、籍贯、职业肠结核青壮年肿瘤老年人甲亢、肠易激惹综合症女性血吸虫病流行区农民和渔民2、起病与病程急起伴发热、腹泻频繁者急性肠感染病程长达数年或数十年者溃疡性结肠炎、肠易激综合征、吸收不良综合征。,问诊要点,3、排便情况与粪便性状急性感染性腹泻，每天排便次数可多达10次以上，细菌性痢疾-常有黏液血便或脓血便。阿米巴痢疾-暗红色或果酱样大便。上消化道出血柏油样大便霍乱米泔样大便,问诊要点,4、腹泻与腹痛的关系急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻较为明显。小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后腹痛缓解不明显。结肠疾病则疼痛多在下腹，且便后常可缓解。,问诊要点,5、伴随症状1、腹泻伴发热传染病（菌痢、阿米巴痢疾、肠结核）或小肠恶性淋巴瘤。2、腹泻伴明显消瘦小肠吸收不良的疾病消化系肿瘤、甲亢等。3、腹泻伴腹部包块炎性或肿瘤病变肠结核、克罗恩病、肿瘤等。4、伴里急后重急性菌痢、直肠炎、直肠癌等。,后果,急性腹泻严重者可在短时间内引起脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒。长期慢性腹泻可导致营养障碍、维生素缺乏、体重下降，严重者可发生营养不良性水肿。由于频