中医内科学课件-哮病

,上海市中医医院肺病科赵志翔,哮病,定义：,一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧，病在早期缓解后可一如常人。,亦称哮喘，因哮必兼喘,历史,内经有相关记载中医典籍中有“鱼腥哮”、“糖哮”、“盐哮”、“冷哮”等，古代已认识到哮病诱发因素呷嗽是根据症状命名,金匮要略,咳而上气，喉中水鸡声-发作时特征属于痰饮中伏饮，痰饮阻肺-病机小青龙汤、射干麻黄汤-治疗,宋代许叔微普济本事方：“此病有苦而致终身者，亦有母子相传者。”-终身性慢性难治性疾病，并有遗传倾向。治哮专方：紫金丹。,丹溪心法,命名哮喘专主于痰未发时扶正，发时攻邪,明代医家提出哮喘有“宿根”，提出哮和喘的区别在于哮是发作性疾病，张介宾进一步发展了朱丹溪“扶正攻邪”的理论。,清证治汇补,哮即痰喘之久而常发者，内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。,支气管哮喘、喘息型支气管炎等以痰喘发作性特点为主的疾病可参考哮病辨证论治。,病因病机,先天不足外感外感伏痰痰阻气道肺失宣降内伤内伤,先天不足：年幼发病，先天体虚内伤：病后体虚、反复感冒咳嗽、哮喘反复发作等可致肺虚，气不化津、蒸液成痰；饮食不当脾虚生痰。外感风寒、风热，吸入花粉、烟尘等可导致邪阻肺气，气不化津。,病因外邪侵袭壅阻肺气饮食不当聚湿生痰体虚病后遇感触发,病因也是诱因。病理基础：宿痰伏肺。,痰夙根,病机发作时伏痰遇感，痰阻气闭，气道不通，肺失宣降。-邪实,病因于寒，素体阳虚，则痰从寒化为寒痰，发为冷哮，出现寒痰内盛之证。病因于热，素体阳盛，则痰从热化为痰热，发为热哮，出现痰热壅盛之证。痰热郁肺，风寒外袭则外寒内热-寒包火病因于风，引动痰浊，肺气壅塞之证。,发作日久后再次诱发加重，可出现痰浊壅盛而肺肾两虚，上实下虚，病重，甚者可“喘脱”。邪实+正虚。,缓解期正虚,长期反复发作后肺脾肾三脏交亏，肾虚为主，在缓解期出现证候。肺虚卫外不固，易外感，气不化津。脾虚运化失常，易受饮食影响，聚湿生痰。肾虚摄纳无权，影响肺气升降，阳虚水泛，阴亏虚火灼津。,本病病位在肺，涉及脾肾二脏，严重者影响于心。病理因素以痰为主，因痰伏于肺，遇感触发。病理性质：本虚标实。虚实互为因果，可因虚生痰，因痰发病，故谓顽疾。,类证鉴别哮病与喘证,辨证论治,辨证要点,辨发作期与缓解期=辨邪实为主还是正虚为主,发作期辨哮之寒热偏盛主要通过辨痰液及全身性的寒热特征,缓解期辨肺脾肾之虚,辨证结合临床辅助检查（可以用来判断病情轻重及预后）,治疗原则发时治标，祛痰利气开结平时治本，分补肺脾肾,注意点：,1、辨明寒热病情可有寒热转变，治疗中亦可有寒热变化，用药随证而变2、分清虚实“至虚有盛侯”，大发作者可出现正气欲脱，应扶正补虚为主，不可因症状明显再以攻为主。,分型论治,发作期,（一）冷哮（寒痰阻肺）,主症特点：呼吸急促，喉中哮鸣有声，咳痰白，清稀多沫，口不渴或喜热饮，形寒怕冷。舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。,治法温肺散寒，化痰平喘方药：射干麻黄汤、小青龙汤加减射干、麻黄宣肺平喘，豁痰利咽干姜、细辛、半夏温肺化织降逆紫苑、款冬、甘草化痰止咳五味子收敛肺气大枣和中,（二）热哮（痰热壅肺）,主症特点：气粗息涌，喉中痰鸣如吼，痰黄粘稠厚，咳吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，舌苔黄腻，脉滑数或弦滑。,治法清热宣肺，化痰平喘方药：定喘汤加减麻黄宣肺定喘桑白皮、黄芩清泻肺热杏仁、苏子、半夏化痰降逆白果敛肺平喘款冬、甘草化痰止咳,（三）寒包热哮（外寒痰热）,主症特点：喉中鸣息有声，呼吸促，痰粘色黄或黄白兼，咳吐不利，口干欲饮，无汗，发热，恶寒，大便偏干，舌边尖红，舌苔白腻罩，脉弦紧。,治法解表散寒，清热化痰方药：小青龙加石膏汤加减麻黄、桂枝、细辛散寒解表石膏清泻肺热杏仁、厚朴泻肺平喘半夏、生姜化痰降逆大枣、甘草调和,（四）风痰哮,主症特点：喉中痰涎有声，鸣声或如哨笛，喘急胸闷，痰粘腻难出，或为白色泡沫痰，舌苔厚浊，脉滑实。,治法化痰利窍，降气平喘方药：三子养亲汤加味白芥子温肺化痰苏子降气化痰、止咳平喘莱菔子行气化痰麻黄、杏仁、半夏、陈皮、厚朴、茯苓,缓解期,肺脾气虚,主症特点：倦怠气短，食少便溏，轻度哮鸣，痰多质稀，色白，自汗，畏风，易感冒，舌质淡，苔白，脉细弱。,治法健脾益气，补土生金方药：六君子汤党参、白术健脾益气茯苓健脾化湿陈皮、半夏燥湿化痰甘草补气和中,肺肾两虚,主症特点：平时短气息促，动则尤甚，痰粘有沫，心慌，不耐劳累，腰酸膝软，或五心烦热，口干，颧红，舌红少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌淡胖苔白，脉沉细。,治法补益肺肾方药：生脉地黄汤合金水六君煎或金匮肾气丸。生脉地黄汤：六味+生脉散。金水六君煎：二陈+当归、地黄,哮病实-冷-热-寒包热-风痰虚-肺脾气虚-肺肾两虚大实大虚喘脱,喘证实-风寒-痰热-表寒里热-痰浊、肺气郁闭虚-肺虚（气阴）-肾虚-喘脱,转归,青少年病可痊愈成年患者带病延年持续发作不解哮病危候死亡率,预防与护理,锻炼保暖减少刺激,李某男38哮喘4年，加重3天。病人4年前不慎外感风寒，主要症状是发热恶寒，咳嗽，后期伴有轻微哮喘，经抗炎，止咳等西药治疗，症状好转，但此后一旦感寒，就会发生哮喘，时轻时重，3日前因受寒，哮喘复发，呼吸困难，喉中有哮鸣音，伴咳嗽，痰白量少质粘，咳出不爽，夜间明显而影响睡眠，不得平卧，否则胸胀呼吸更加困难，现病人还伴有发热恶寒，头身疼痛，胸闷不舒，口干欲饮，舌红苔黄腻，脉滑数。,诊断哮病（支气管哮喘）方药麻黄15杏仁10射干15桔梗20黄芩15石膏50地龙30全蝎粉5（吞）白僵蚕20旋覆花30桑白皮30川贝5（吞）服药2剂，热退，哮喘平，余症亦减，去麻黄，石膏继服5剂，症状消失。,病人外感风寒，却盲目使用止咳药，势必敛邪，伏痰乃生，今又遇寒，引动伏痰，导致肺气郁闭，故见哮喘复发，郁而化热，故见发热，痰粘，此病发作期为痰阻气道，加上气道痉挛而变窄，气流因此受阻，急则治其标，故选麻黄，杏仁，射干，桔梗宣肺平喘，通利气道，同时兼治外感风寒，黄芩，石膏清泄里热，地龙，全蝎通肺络，舒缓痉挛的气道以止哮喘，桑白皮，川贝，射干清肺化痰，清除气道分泌物以止哮喘，当气道舒缓，分泌物清除，气道受阻自然消除，从而哮喘平息，伏痰多为顽痰，最不易化，故选大剂量旋覆花，白僵蚕，旋覆花辛苦温，善宣通，其性降，能止哮喘，又咸能软坚消顽痰，对痰粘难出者比较适宜，白僵蚕亦善软坚消顽痰，其性升，能拔邪外出，属虫类，故效专力宏，善于搜剃隐伏之顽痰，此二药一降一升，可调气机，降则哮喘平，升则痰可上行而被咳出，全方使寒包火解除，气道又宣通，症状自然也随之消失。,思考,临床上常见的病情可能既不属于发作期也不属于缓解期，可以称之为慢性持续期，这种患者可能是什么特点，应怎样辨证治疗？,1、哮病的定义如何？（名词解释：呷嗽）2、哮病的病因病机如何