PCI围术期强化他汀治疗的获益与机制.ppt

PCI围术期强化他汀治疗的获益与机制,PCI围术期管理：不断探索的历程,改善PCI预后的尝试,他汀使用时机与剂量？,术前尽早强化他汀治疗可显著降低PCI术后近期和远期的主要心脏事件风险,行PCI术,6-12小时,30天,长期,NAPLESII,ARMYDA-ACS,ARMYDA-RECAPTURE,PROVEIT-PCI,术前1天,随访时间,44%p=0.014,心梗,MACE1,MACE2,MACE3,88%p=0.004,50%p=0.039,22%p=0.002,1.MACE(主要不良心脏事件)定义为死亡、心梗、靶血管血运重建2.MACE定义为心源性死亡、心梗、靶血管血运重建3.MACE定义为全因死亡、MI、需再入院的UA、血运重建、卒中,NAPLESII：PCI术前负荷量阿托伐他汀对围术期心肌梗死的影响,前瞻性、随机、双盲、临床自发性研究,冠状动脉内新病灶，择期PCI，未服用他汀心肌坏死标记物阴性（包括SAP和UAP）,术前24h阿托伐他汀80mg（338名）,术前24小时不服用阿托伐他汀（330名）,阿司匹林氯吡格雷(术前300mg负荷量),择期PCI,主要终点(围手术期心梗)术后6和12小时，CK-MB3ULN术后6和12小时，肌钙蛋白I3ULN次要终点住院期间死亡、心梗或再次血运重建,JAmCollCardiol2009;54:215763,NAPLESII：PCI术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗发生,JAmCollCardiol2009;54:215763,ARMYDA-ACS：之前未服用他汀者，PCI术前负荷量阿托伐他汀对30天预后的影响,入选患者(n=191),非ST段抬高的ACS患者给予早期介入治疗（30天)他汀治疗的择期PCI的稳定型心绞痛或NSTE-ACS患者,阿托伐他汀40mg/d,JAmCollCardiol2009;54:55865,30天时主要联合终点显著降低,ARMYDA-RECAPTURE长期他汀治疗的患者，PCI术前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后,P=0.037,%,JAmCollCardiol2009;54:55865,GibsonCM,etal.JAmCollCardiol2009;54:22905,PROVEIT-PCI亚组：评估强化阿托伐他汀治疗进一步改善ACS患者PCI术远期的预后,阿托伐他汀80mg/日,PCI,普伐他汀40mg/日,主要终点:全因死亡、MI、需再入院的UA、血运重建、卒中,随访2年,ACS患者n=2868既往未接受调脂治疗,PROVEIT-PCI亚组：强化阿托伐他汀治疗进一步降低PCI术远期事件风险,天,普伐他汀40mg/天,阿托伐他汀80mg/天,22%,主要终点发生率%,GibsonCM,etal.JAmCollCardiol2009;54:22905,CAD患者PCI前应用大剂量他汀减少MACE发生的荟萃分析,Pan-PanHao,Yu-GuoChen,Jia-LiWang,Wen-QingJi,LiXueandYunZhang中国卫生部、教育部心血管重建与功能研究重点实验室Xiang-HongLiu山东大学附属齐鲁医院用药调配中心Xing-LiWang德克萨斯州心脏中心心胸外科,ThisisanAcceptedArticlethathasbeenpeer-reviewedandapprovedforpublicationintheClinicalandExperimentalPharmacologyandPhysiology,2009.12,0,10,20,30,40,45,MACE,CK-MB升高,肌钙蛋白I升高,术后30天的发生率%,结果：大剂量他汀显著降低术后30天事件发生率,安慰剂,大剂量他汀,*P0.00001,*,*,*,MACE发生率分析：与安慰剂相比，大剂量他汀显著降低MACE,大剂量他汀更优,安慰剂更优,0.10.20.512510,大剂量他汀更优,安慰剂更优,0.10.20.512510,CK-MB升高发生率分析：与安慰剂相比，大剂量他汀显著减少CK-MB升高风险,大剂量他汀更优,安慰剂更优,0.10.20.512510,肌钙蛋白I升高发生率分析：与安慰剂相比，大剂量他汀显著减少肌钙蛋白I,ALPACS研究AtorvastatinPre-treatmentversusUsualCareinAsianPatientswithAcuteCoronarySyndromesUndergoingEarlyPercutaneousCoronaryInterventionGeJ,KimYJ,JangYS,ZhuJ,MarschnerIC,LamW.,JCardiol.2010Jan8.,PCI术前阿托伐他汀强化治疗和常规治疗对亚洲ACS患者的影响,亚洲人群的研究结果即将公布,ALPACS研究设计,PCI术前12小时：阿托伐他汀80mgPCI术前2小时:阿托伐他汀40mg+常规治疗（n158）,常规治疗（n158）,30天,冠脉造影,前瞻性、多中心、随机、开放性研究,PCI,JCardiol.2010Jan8.,主要终点：PCI术后30天内MACE发生率（死亡、心梗、靶血管重建）,亚洲NSTE-ACS患者未使用过他汀(n=350),1.ALPACS研究将为亚洲人群提供PCI围术期强化他汀治疗的循证医学证据2.结果即将在2010的AHA会议上公布！,Cost/Effectiveness,阿托伐他汀钙早期/快速获益阿托伐他汀早期获益的机制？,行PCI术,术前,30天,长期,术前12h80mg+术前2h40mg,40mg/日,20mg/日,围术期他汀早期/快速获益机制假设：多效性？,RayKKetal.JAmCollCardiol.2005;46:1425-1433.,降脂以外作用机制(早期/快速作用),血脂相关(较慢/长期作用),内皮功能不全/激活,抑制,高凝/血小板激活,抑制,抑制,抑制,抑制,炎症/免疫激活,他汀,肝脏,胆固醇合成,斑块破裂/血栓栓塞,富含脂质的斑块,血栓,脂核,他汀,ACS患者的病理生理特点：不稳定易损斑块，伴随活跃的炎症反应,RUSSELLROSS.TheNewEnglandJournalofMedicine.1999;340;115,内皮受损炎症反应氧化应激易损斑块,PCI改变了什么？,PCI术操作可能加重血管内皮损伤,Chest2007;132;1920-1926,*显示数据为平均值(SD),两组各阶段三种内皮标志物的变化,前与后15分钟相比前与24小时相比后15分钟与后24小时相比,PCI改变了冠脉血管壁状态,PCI无法改变什么？,ACS,acutecoronarysyndrome(withorwithoutST-segmentelevation).RioufolG,etal.Circulation2002;106:804-808.,除罪犯斑块外的易损斑块破裂数量(IVUS),患者(%),79%的患者有2个破损斑块,N=24,0,5,10,15,20,25,30,0,1,2,3,4,5,ACS患者除罪犯斑块外，常同时有多个易损斑块，随时会发生破裂,PCI无法改变潜伏的易损斑块,残余风险,PCI围术期仍然存在心脏不良事件风险,两种支架的PCI术后30天均存在不同程度的MACE风险,KazumikiNomoto,etal.CircJ2008;72:10541058,裸金属支架,药物涂层支架,9.1%,3.9%,MACE发生率%,MACE定义为心源性死亡、再发心梗、靶血管血运重建,PCI围术期他汀快速获益机制探索一：对内皮的影响?,ARMYDA-EPCs：探索PCI围术期他汀治疗获益是否与加速内皮损伤修复有关,PosterinESC2009P3175,安慰剂组n=31,ARMYDA-RECAPTURE试验亚组分析稳定性心绞痛及NSTEACS患者n=64；择期PCI；以往服他汀,阿托伐他汀组n=33术前12小时80mg/天术前2小时40mg/天,PCI,术后30天接受阿托伐他汀40mg/天,PCI术前即时、术后8小时及24小时分别测定EPC水平,主要终点：PCI围术期心肌梗死次要终点：术后24小时CK-MB及cTnl超过正常值上限,ARMYDA-EPCs：大剂量阿托伐他汀显著增加外周血EPCs数量,PosterinESC2009P3175,EPCs计数（%）,P=NS,P=0.004,P=0.005,P=0.002,用药后、术前就出现统计学差异,稳定型心绞痛患者，N=27，随机给予安慰剂或普伐他汀(单剂量40mg)。服药24小时时，乙酰胆碱介导的血管收缩显著减弱。,WassmannS,etal.CircRes.2003;93:e98-103.,他汀改善冠脉血管舒张功能,无CAD病史的患者，N=32随机给予安慰剂或阿托伐他汀(单次剂量40mg)，经胸壁多普勒评估LAD内径(基线和1小时),冠脉血流速度储备(充血性/基础的峰舒张期血流）,P0.01,HinoiT,etal.AmJCardiol2005,阿托伐他汀改善冠脉微血管舒张功能,他汀在PCI围手术期获益的机制之一,促进内皮祖细胞（EPCs）分化，增加循环EPCs，修复受损内皮，改善内皮功能,JAmCollCardiol2009;54:000000,PCI围术期他汀快速获益机制探索二：对炎症的影响?,ARMYDA-CAMs：探索PCI围术期他汀治疗获益是否与降低炎症反应有关,研究目的：调查围手术期阿托伐他汀治疗的心肌保护作用是否与降低内皮炎症反应有关。,JAmCollCardiol2006;48:15606,ARMYDA-CAMs：阿托伐他汀显著降低内皮炎症反应,JAmCollCardiol2006;48:15606,ARMYDA-ACSCAMs亚组分析在术前12小时、术前即刻、术后8小时和24小时检测粘附分子ICAM-1,VCAM-1,ARMYDA-ACSCAMs结果一致：阿托伐他汀显著降低内皮炎症反应,ACC2010PresentationNumber:2501-464,200,300,400,500,600,241,阿托伐他汀n=21,安慰剂n=23,P=0.019,P=0.025,261,561,600,术后24小时粘附分子水平(ng/mL),ICAM-1,VCAM-1,阿托伐他汀10mg,阿托伐他汀80mg,USPIO增强型MRI信号强度差值（SI）,USPIO(ultrasmallsuperparamagneticironoxide)增强型MRI信号强度越高，代表巨噬细胞活性越低,巨噬细胞活性,低,高,大剂量阿托伐他汀的抗炎症作用更强,P=0.3039,P0.0001,80mg阿托伐他汀显著抑制巨噬细胞活性，减少浸润，10mg未能抑制巨噬细胞活性,JAmCollCardiol2009;53:00000,他汀在PCI围手术期获益的机制之二,降低血管炎症反应局部内皮整体血管床改善冠脉微循环,PCI围术期他汀快速获益机制探索三：对高凝状态的影响?,阿托伐他汀具有一定的抗凝作用,高胆固醇血症患者，N=30随机给予饮食控制或阿托伐他汀(10mg/d，治疗3天),P0.01,43+15,45+12,46+15,32+6,血小板CD40L表达(AU),2+1,2+1,2+1,1.4+0.4,P0.05,凝血酶原片段F1+2(nM),安慰剂,阿托伐他汀,安慰剂,阿托伐他汀,治疗前治疗后,治疗前治疗后,SanguigniV,etal.Circulation2005,大剂量阿托伐他汀的抗血小板作用更强,LDL-C降幅相同，大剂量阿托伐他汀组血小板选择素表达显著降低，10mg组未降低,JAmCollCardiol2007;49:103542,阿托伐他汀40mg,阿托伐他汀10mg+依折麦布,阿托伐他汀40mg,阿托伐他汀10mg+依折麦布,他汀在PCI围手术期获益的机制之三,抗血小板聚集、抗凝血,他汀多效性,抗炎,抗凝,扩张冠脉微血管,改善内皮功能,1JAmCollCardiol2006;48:15606;2PosterinESC2009P31753AmJCardiol2009;104:1618-1623;4AmJCardiol20055MolCellBiochem2003;246:45-50；6L