脑卒中的防治 pbl

脑卒中的预兆与防治,教学的目标,1、熟悉脑卒中的危险因素；2、掌握脑卒中常见临床表现及鉴别诊断；3、掌握脑卒中病情评估及病程分期；4、熟悉脑卒中常用药物（治疗药物使用方法及选择）；5、掌握脑卒中的社区管理,案例,患者，男，54岁，因“言语不清，伴右侧肢体活动不利九个月余”入院。患者于2010年8月27日晚7时许疲劳诱因下突发右侧肢体麻木活动不利，当即有呕心呕吐，二便失禁，于当地医院急查头颅CT示“脑出血”，出血量约38ml，测血压180/130mmhg，于急诊行“去颅瓣减压术”。术后患者昏迷，呼之不应，于当地医院重症监护病房行气管切开治疗。二十余日后转南京紫金医院行高压氧治疗，二十余日后患者神志渐清，但遗留右侧肢体功能障碍。为进一步恢复功能来我科，病程中患者无发热，无咳嗽，无头晕头痛，饮食睡眠尚可，二便如常。既往高血压病史十五年，口服压氏达5mg，尼群地平10mg，血压控制在140/90mmHg；有“饮酒史”二十余年。查体：T36.5P72次/分R19次/分BP120/80mmHg，发育正常，营养中等，神清，精神可，轮椅推入病房。,专科检查：神清，精神可，听理解较差，一步指令有时可完成，言语不畅，不能应答，可复述1-2字；肌力与感觉检查因患者难以理解不能配合检查。肌张力（改良ashworth）屈肘肌2级，屈指肌2级，下肢内收肌1+级；关节被动活动：右肩屈曲160度，其余未见异常。Brunstrom分级（右上肢-手-右下肢）：III-II-II；坐位平衡3级，立位平衡不能；右侧腱反射亢进，髌阵挛，踝阵挛未引起，双侧巴氏征（+）；ADL评分30分（大小便控制各10分，进食5分，修饰5分）。实验室以及器械检查：头颅MRI示左侧基底节区以及侧脑室出血。,【案例讨论问题】：,一、此案例的诊断及诊断依据？二、此案例的鉴别诊断？三、此案例的还需进一步做那些检查？四、此案例的治疗原则？,总结,初步诊断：1、脑出血后遗症，右侧肢体功能障碍，失语症；2高血压病III级（极高危）。诊断依据：1、主诉右侧肢体活动不利九月余2、查体：Brunstrom分级：III-II-II；3、实验室以及器械检查。鉴别诊断：与脑梗塞相鉴别患者既往有高血压史，起病急，头颅CT可鉴别进一步检查：1、血管病变检查：颈动脉双功超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振血管成像;(MRA)、CT血管成像(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等;2、实验室及影像检查：血糖、血脂肝肾功能和电解质;心电图和心肌缺血标志物;全血计数，包括血小板计数;凝血酶原时间(PT)、国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT);氧饱和度;胸部X线检查;3、动脉血气分析(若怀疑缺氧)、腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病);脑电图(怀疑痫性发作)等检查项目在必要的时候也可选择。,脑卒中病人的治疗原则：（一）急性期治疗1.缺血性脑血管疾病（1）病因治疗：调整血压、提高脑灌注压、纠正心律失常、纠正血液成分异常。急性期血压应控制在比平时高，在发病3天内不要将血压降低到正常高限（140/90mmHg）以内，多维持在发病前稍高的水平，3天后高血压按一般治疗原则处理。（2）抗血小板聚集和抗凝治疗。（3）防治脑水肿。（4）早期溶栓：最好时机是发病后6小时内采用溶栓治疗，可使血管再通，缩小病灶。临床常用尿激酶溶栓。（5）重症治疗：绝对卧床、保持呼吸道通畅、持续吸氧、持续监测生命体征血氧饱和度等。（6）维持生命功能，防止并发症：病情稳定后及早进行康复治疗，促进神经功能的恢复。,2.出血性脑血管疾病（1）卧床休息、减少震动：血压高时采取头高脚低位；血压低时采取头低脚高位。保持呼吸道通畅、头偏向一侧，严密观察生命体征变化。（2）降低颅内压：常用20%甘露醇250ml快速静滴，每日34次。注意心肾功能，并适量补钠、钾以防电解质紊乱。（3）调整血压：一般不用降压药，以免血压过低而导致脑血流量不足，血压过高超过220/120mmHg时，适量用温和降压药控制血压。（4）外科手术治疗医学教育网搜集整理。（5）防止再出血。（二）恢复期治疗1.稳定生命体征、控制疾病的症状、减少并发症发生。2.及早康复训练，恢复神经系统功能。,脑中风是指由于各种脑血管病变所引起的脑卒中。脑卒中是指急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能损害征象的脑血管性临床事件，包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血等脑血管疾病。,脑血管病变分类,根据神经功能缺失症状持续时间分：TIA（短暂性脑缺血发作）、脑卒中根据病情严重程度分：大卒中、小卒中、静息性卒中根据病理分：缺血性卒中（脑梗死含血栓形成性脑梗死和脑栓塞）、出血性卒中（含脑出血和蛛网膜下腔出血）,脑血管病发病率100300/10万,患病率500740/10万，死亡率50100/10万，是人类疾病的三大死亡原因之一。发病率男：女约为（1.31.7）：1。发病率、患病率、死亡率45多以上明显增多，脑卒中的发病与环境因素、饮食习惯、气候等有关。,脑卒中是脑血管病最主要的类型,1991-2000年北京、上海初发卒中及其亚型的趋势,北京,上海,中国卒中杂志。2006；8：599-602.,各型卒中发病情况（每10万人年）,缺血性脑卒中约占全部脑血管病的60%80%,血栓形成是脑卒中的主要病因,缺血性脑卒中指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。,中风的前兆,在中风发生前的周左右，中风发作有一些前兆:脸部、手臂或腿部麻木，尤其是身体单侧。说话困难或理解困难。不明原因的剧烈头痛，呈持续性。单眼或双眼视力出现问题，看不清物体。行走困难，原因不明跌跤,头晕眼花，失去平衡或协调能力差。,中风的前兆,6、哈欠不断如果无疲倦、睡眠不足等原因，出现连续的打哈欠，这可能是由于脑动脉硬化、缺血，引起脑组织慢性缺血缺氧的表现7、精神改变如嗜睡，中老年人一旦出现原因不明困倦嗜睡现象，性格一反常态，如变得沉默寡言，或多语急躁，或出现短暂智力衰退8、流鼻血中老年人排除外伤、炎症因素，高血压病人在反复鼻出血,可能会发生脑溢血。鼻出血不少是由血压不稳定引起的，不加预防则会增加中风的机会。,脑卒中的识别,症状突然发生一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难吞咽困难双眼向一侧凝视一侧或双眼视力丧失或模糊视物旋转或平衡障碍既往少见的严重头痛、呕吐上述症状伴意识障碍或抽搐,脑卒中的院前处理,现场及救护车上的处理和急救：收集信息监测和维持生命体征保持呼吸道通畅昏迷患者应侧卧位对症处理尽可能采集血液标本提前通知急诊室，做好准备及时抢救,缺血性脑卒中急性期的治疗,急性期的治疗原则超早期治疗：首先要提高全民的急救意识，力争超早期溶栓治疗；针对脑梗死后的缺血瀑布及再灌注损伤进行综合保护治疗要采取个体化治疗原则整体化观念：脑部病变是整体的一部分，要考虑脑与心脏及其他器官功能的相互影响，如脑心综合征、多脏器衰竭等，重症病例要积极防治并发症，采取对症支持疗法，并进行早期康复治疗；对卒中的危险因素及时给予预防性干预措施。最终达到挽救生命、降低病残及预防复发的目的。,缺血性脑卒中急性期的治疗,1.溶栓治疗（缺血性卒中发病34.5小时无禁忌证者考虑）2.抗血小板聚集治疗3.卒中单元,4抗凝治疗5降纤治疗6脑保护治疗7.其他：神经细胞营养剂,中医药治疗8外科治疗9一般治疗包括维持生命功能、处理并发症等基础治疗。10.康复治疗11预防性治疗,缺血性脑卒中急性期的治疗,阿司匹林是急性期抗血小板治疗的基本用药,对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，应该使用阿司匹林，初始剂量为150一325mg/d,缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识,溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，应该在溶栓治疗24h后使用阿司匹林，剂量为100一300mg/d,如阿司匹林使用有禁忌证或疗效欠佳，可考虑使用氯吡格雷、培达等,出血性脑卒中急性期的治疗,原则:挽救患者生命，减少神经功能残废程度和降低复发率。1.内科治疗:保持安静，卧床休息，减少探视。严密观察生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，必要时吸氧。加强护理，保持肢体的功能位。有意识障碍、消化道出血宜禁食2448小时后酌情安放胃管。水电解质平衡和营养：,出血性脑卒中急性期的治疗,控制脑水肿，降低颅内压(ICP)：控制高血压：控制脑水肿，降低颅内压(ICP)：控制高血压：并发症的防治:感染应激性溃疡抗利尿激素分泌异常综合征痫性发作中枢性高热下肢深静脉血栓形成2.外科治疗,什么是二级预防？,缺血性脑卒中的二级预防是指发病初期就尽可能的早期诊断、早期治疗,以阻止或延缓病程的进展,预防复发,早期诊断,早期发现,早期治疗,防止卒中复发是二级预防的主要目的,卒中复发,神经功能障碍加重,死亡率明显增加,首次卒中后6个月内是卒中复发危险性最高的阶段，所以在卒中首次发病后必须尽早开展二级预防工作,脑卒中的危险因素,不可干预危险因素年龄性别种族家族遗传性,可干预危险因素吸烟、酗酒其他不良生活方式高血压心脏病糖尿病血脂异常颈动脉狭窄,二级预防措施,首次卒中发病机制的正确评估卒中后的血压管理抗血小板治疗抗凝治疗其他心脏病的干预颈动脉狭窄的干预血脂与血糖的管理健康宣教及行为危险因素的干预,脑卒中发病率随年龄增长而增加,死亡患者年龄分布,首次发生卒中患者年龄分布,随着年龄的增长，卒中的发病率与死亡率呈指数增加年龄每增加5岁，死亡率增加1倍,不良生活方式增加脑卒中风险,吸烟、酗酒,太油！太咸！,不健康饮食,脑卒中发病率,吸烟、酗酒者的干预治疗建议,对于吸烟者：强烈劝说患者及家属戒烟。提供忠告，介绍有效的、可行的戒烟方案。,对于酗酒者：提倡适度饮酒。建议不喝酒者不要饮酒。男性每日喝白酒50ml（1两），啤酒1瓶，女性饮酒者量减半。,缺乏体育锻炼者的干预治疗建议,每天30分钟的适度体力活动,适度的运动：如散步、慢跑、骑脚踏车，或者其他有氧代谢健身活动制订高危患者（如冠心病）的医疗监督方案和适合于个人身体状况的锻炼方案,不健康饮食的调整建议,全面的健康食谱：,控制饮食，使能量的摄入和需要达到平衡多吃蔬菜、水果、谷类、牛奶、鱼、豆类、禽和瘦肉减少饱和脂肪和胆固醇的摄入食盐8g/d(高血压者6g/d),高血压是脑卒中最重要的危险因素,老年脑卒中的独立危险因素：收缩压160mmHg，舒张压90mmHg,收缩压每上升10mmHg舒张压每上升5mmHg,脑梗死相对危险度增加,49%,46%,血压水平的定义和分类,WHO/ISH，中国高血压防治指南,各类人群的血压控制目标,中国高血压防治指南,普通高血压患者的血压降至140/90mmHg以下,老年人的收缩压降至150mmHg以下,有糖尿病或肾病的高血压患者的血压降至130/80mmHg以下,戒烟、限酒：不吸烟，男性每日饮酒2030g，女性1520g,减少膳食脂肪：总脂肪总热量的30%，每日食油2025g,防治高血压的非药物措施,减重：BMI保持在2024(体重/身高2kg/cm2),膳食限盐：每人每日平均食盐量6g,增加及保持适当的体力活动,保持乐观心态和提高应激能力,治疗高血压的药物及选用参考,高血压的治疗流程,血压未达标(100mmHg:多数需要两药联合(通常噻嗪类利尿剂和ACEI,orARB,orBB,orCCB),第一步收缩压140159或舒张压9099mmHg：多数可选择噻嗪类利尿剂.还可考虑ACEI,ARB,BB,CCB,或者联合用药,无强适应症,血压未达标,调整剂量或者加用其他的药物直到血压达标。考虑咨询专家,JNC7,药物治疗开始后患者的随诊,开始抗高血压药物治疗,高血压的社区管理建议,加强宣传教育力度，提高居民预防脑卒中的意识监测血压，35岁者至少每年测量血压1次，高血压患者应该经常测量血压（至少每23个月测量1次），以调整服药剂量。对于早期或轻症患者首先采用改变生活方式治疗非药物治疗3个月效果不佳者应使用药物治疗,抗血小板药物二级预防的基础药物,方案一：阿司匹林75150mg/QD方案二：阿司匹林（25mg）加潘生丁缓释剂（200mg）的复合制剂BID方案三：氯吡格雷75mg/QD,糖尿病的诊断标准,糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L（200mg/dl）,空腹血浆葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/L（126mg/dl）,OG