《诊断学基础》课件-临床常见症状

恶心与呕吐,恶心：上腹部不适、欲呕的感觉常为呕吐前奏伴有迷走神经兴奋如皮肤苍白、流涎、出汗、血压降低及心动过缓等。,恶心与呕吐,呕吐：胃或部分小肠的内容物逆流，经食管从口腔排除体外的现象。呕吐可将胃内有害物质排出而具有一定的保护作用。但频繁、持续剧烈的呕吐会导致水电解质和酸碱平衡紊乱及营养障碍，甚至引起食管贲门粘膜撕裂；神智不清者，呕吐物易误吸造成吸入性肺炎，甚至窒息而危及生命。,反食：无恶心与呕吐的协调动作而胃内容物一口一口地反流到口腔，若再经咀嚼而咽下则为反刍。,发生机制,呕吐反射由两个中枢控制：呕吐中枢：位于延髓外侧网状结构的背部（神经反射中枢），接受内脏、躯体、大脑皮质、前庭器官及化学感受器触发带的传入冲动，产生呕吐反射。化学感受器触发带：延髓第四脑室底面，接受药物、化学物、内生代谢物(如吗啡、洋地黄、硫酸铜、氮质血症、酮体)的刺激，发出神经冲动，传至呕吐反射中枢，引起呕吐。,呕吐过程为内脏与躯体的协调反射运动：胃窦、幽门区收缩胃逆蠕动贲门开放膈肌、肋间肌、腹肌收缩腹压增高胃内容物排出。,病因,1、反射性呕吐：1)消化系统疾病：最常见病因胃肠疾病：胃源性：急慢性胃炎、急性食物中毒、消化性溃疡、胃肿瘤、幽门梗阻、非溃疡性消化不良等。常与进食有关，伴有恶心先兆，吐后感轻松,病因,胃肠疾病：肠源性：急性肠炎、急性阑尾炎、肠梗阻等。肠梗阻常伴腹痛、停止排便排气。,病因,肝、胆、胰与腹膜病变：急慢性肝炎、急慢性胆囊炎、胆道蛔虫、急性胰腺炎、急性腹膜炎等。共同特点：恶心先兆，呕吐后不觉轻松,病因,2)呼吸系统疾病：急性或慢性咽峡炎、百日咳、急性或慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、急性胸膜炎、肺梗死等。,病因,3)心血管病：急性心肌梗死、充血性心力衰竭、急性心包炎、主动脉夹层分离等。,病因,4)泌尿生殖系统疾病：泌尿系统结石、急性肾炎、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、急性输卵管炎、尿毒症等。,病因,5)其他：如青光眼、屈光不正、急性鼻窦炎、令人嫌恶的景象与气味。,病因,2、中枢性呕吐：1)中枢神经系统疾病：脑血管疾病：高血压脑病、脑梗死、脑出血、椎-基底动脉供血不足等。颅内感染：脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑寄生虫病等。,病因,颅脑损伤：脑挫裂伤或颅内血肿。其他：偏头痛、癫痫（特别是持续状态）。,病因,颅内高压呕吐特点：喷射状，常无恶心先兆，吐后不感轻松。常伴剧烈头痛、血压升高、脉搏减慢、视神经乳头水肿。,病因,2)全身疾病：内分泌与代谢紊乱：如早孕反应、甲亢危象、Addison病危象、糖尿病酮症酸中毒、水电解质及酸碱平衡紊乱等。其他：如休克、缺氧、中暑、急性溶血。,病因,3)药物反应与中毒：药物反应：如应用某些抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡、雌激素、环磷酰胺。中毒：如有机磷中毒、毒蕈中毒、一氧化碳中毒等。,病因,3、前庭障碍性呕吐：凡呕吐伴有听力障碍、眩晕的耳科症状时需考虑。常见于迷路炎、梅尼埃病、晕动病。多伴皮肤苍白、血压下降、心动过缓等。4、神经症性呕吐：如胃神经症、癔症等。,问诊要点,1、呕吐与进食的关系：进食后出现呕吐多见于胃源性呕吐，如胃炎、幽门痉挛、胃神经症。餐后骤起而集体发病，见于急性食物中毒。幽门梗阻多在餐后较久或数餐后呕吐。,问诊要点,2、呕吐发生时间：晨间呕吐发生在育龄妇女考虑早孕反应，亦可见于尿毒症、慢性乙醇中毒。鼻窦炎、慢性咽炎常有晨起恶心、干呕。服药后呕吐，应考虑药物反应。乘飞机、车、船时呕吐提示晕动病。,问诊要点,3、呕吐特点：有恶心先兆，呕吐后感轻松者多见于胃源性呕吐。喷射样呕吐多见于颅内高压。无恶心、呕吐不费力、全身状态较好者，多见于神经症性呕吐。,问诊要点,4、呕吐物性质：呕吐物呈咖啡色，多见于上消化道出血。呕吐隔餐或隔日食物并含腐酵气味，见于幽门梗阻。呕吐物含胆汁梗阻平面多位于十二指肠乳头以下。呕吐物有粪臭提示低位肠梗阻。呕吐物中有蛔虫见于胆道蛔虫、肠道蛔虫。,5、伴随症状及体征：伴发热：见于全身或中枢神经系统感染、急性细菌性食物中毒。伴剧烈头痛：颅内高压、偏头痛、青光眼。伴眩晕及眼球震颤：见于前庭器官疾病。伴腹泻：见于急性胃肠炎、急性中毒、霍乱等。,5、伴随症状及体征：伴腹痛：见于急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎及空腔脏器梗阻等。伴黄疸：见于急性肝炎、胆道梗阻、急性溶血。伴贫血、水肿、蛋白尿：肾衰竭。,检查要点,体检：腹部：有无蠕动波及胃肠型、肝脾肿大、腹膜刺激征、肠鸣音异常、振水音等。神经系统：注意意识状态、瞳孔、脑膜刺激征及病理反射。一般情况：有无发热、黄疸、呼出异常气味等。,实验室检查：包括呕吐物检验，血、尿、粪常规检查。疑肝脏病变做肝功能；肾衰竭做肾功能；脑膜炎做脑脊液检查；内分泌代谢疾病做血液生化及激素检查。消化道疾病可选X线钡餐、内镜、超声检查。考虑颅内病变可选头颅CT、MRI检查。考虑前庭器官病变可行前庭功能检查。,呕血与黑便,呕血：是上消化道（指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠）出血时，血液经口腔呕出。要与咯血加以区别。黑便：血液经肠道时，血红蛋白中的铁在肠道内与硫化物结合成硫化铁使粪便变成黑色。二者均是上消化道出血的主要症状，一般呕血者均伴有黑便，而黑便不一定伴有呕血。,呕血与黑便,便血：是消化道出血时，血液由肛门排出，大便呈鲜红或暗红色，多提示下消化道出血。上消化道若出血量大、速度快，也可表现为便血；下消化道出血如位置高，停留时间长，也可出现黑粪，须鉴别。,病因,1、消化系统疾病：（1）食管疾病：食管炎、食管癌、食管贲门粘膜撕裂（Mallory-Weiss综合征）、食管异物（刺穿主动脉常表现为大量呕血）、食管裂孔疝。,病因,1、消化系统疾病：（2）胃及十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜病变（NSAID、肾上腺皮质激素、应激）、胃良恶性肿瘤、十二指肠炎等。,病因,1、消化系统疾病：（3）肝、胆、胰疾病：门脉高压引起的食管与胃底静脉曲张破裂出血，多由肝硬化所致。胆道感染、胆道肿瘤、胰腺癌、急性重症胰腺炎（少见）。,病因,2、血液系统疾病：引起凝血与止血功能障碍的疾病。白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、弥散性血管内凝血（DIC）等。,病因,3、急性传染病：肾综合征出血热、钩端螺旋体、急性重症肝炎。4、其他：尿毒症、慢性肺源性心脏病、结节性多动脉炎等。,病因,临床前三位病因：消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变,临床表现,主要表现：呕血、黑粪临床表现差异：出血部位、出血的量及速度,临床表现,呕血者均伴有黑粪，黑粪者不一定伴有呕血。幽门以下出血常无呕血（出血量大且快速时，可有呕血）。黑粪附有黏液糊状发亮，呈柏油样称柏油样便。幽门以上出血可呕血黑便并见。（出血量少，血红蛋白变成酸化正铁血红蛋白，呕吐物呈咖啡色；也可无呕血，只有黑便。出血量大时，呕吐物呈暗红色至鲜红色或伴血块。）,临床表现,出血量大：周围循环衰竭（头晕、心悸、口渴、冷汗、晕厥、血压下降、尿少、脉搏增快）、肠源性氮质血症（血尿素氮浓度增高）。少数急性大出血患者首先表现为循环衰竭,问诊要点,1.年龄：中老年人，慢性上腹痛伴厌食、消瘦、贫血胃癌中青年人，慢性反复发作上腹痛，周期性、节律性消化性溃疡2.诱因：饮食不节、饮酒、特殊药物（激素、NSAIDs）、严重创伤及近期手术史等。黑粪排除食用动物血、药物（铁剂、铋剂）,问诊要点,3.呕血方式：食管病变或出血量大、速度快，在胃内停留时间短（呕吐物色鲜红、暗红色或混有血凝块）胃内病变或出血量小、速度慢，在胃内停留时间长（呕吐物咖啡渣样、棕褐色）食管贲门粘膜撕裂（剧烈呕吐继而呕血）,问诊要点,4.既往史：有无消化系统疾病、血液系统疾病、急性传染病等。,问诊要点,5.伴随症状及体征：（1）慢性、周期性、节律性上腹痛消化性溃疡（2）右上腹痛、黄疸、寒颤高热急性梗阻性化脓性胆管炎（3）蜘蛛痣、肝掌、黄疸、腹壁静脉曲张、腹水、脾肿大肝硬化门脉高压（4）皮肤黏膜出血血液病、急性传染病（5）上腹部压痛胃、十二指肠、胰腺病变,检查要点,确定是否为上消化道出血：1、排除口、鼻、咽喉部出血2、排除呼吸道出血,出血量估计,510ml/dOB+60ml/d黑粪300ml呕血400ml周围循环障碍800-1000ml周围循环衰竭,出血量估计,平卧位改为坐位出现血压下降15-20mmHg，心率加快10次/分血容量明显不足收缩压120次/分伴面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清休克（大出血）,实验室及其他检查,1、隐血试验：呕吐物、大便隐血试验2、血常规：出血量评估3、肝功能检查：肝硬化、门脉高压4、止血、凝血功能：血液病、急性传染病、尿毒症5、上消化道内镜检查：首选方法、治疗6、腹部超声、CT检查：排除肝胆胰疾病7、X线钡餐检查：多为上消化道内镜取代一般在出血停止数天后进行8、选择性动脉造影：不明原因出血,上消化道内镜检查适应症,凡疑为食管、胃、十二指肠疾病而诊断不清者均可进行检查，具体有：1、咽下困难、胸骨后疼痛、烧灼、上腹部疼痛、不适、饱胀、食欲下降原因不明。2、上消化道出血。3、X线钡餐检查不能确诊，疑有粘膜病变或肿瘤者。4、需随访观察的疾病。5、药物治疗后的观察或手术后的随访。6、需做内镜治疗的患者(异物、出血、狭窄扩张、息肉摘除等),上消化道内镜检查禁忌症,1、严重的心肺疾病(心律失常、心衰、心梗、呼吸功能不全、哮喘发作)。2、休克、昏迷等危重状态。3、神志不清、精神失常而不能配合检查。4、上消化道急性穿孔期。5、严重咽喉疾病，腐蚀性食管炎、胃炎，主动脉瘤，严重的颈、胸、脊柱畸形。6、急性传染性肝炎或胃肠道传染病暂缓检查。,进展期胃癌,喷血夹子止血(溃疡),腹泻,定义：指排便次数增多（3次/日），粪便量增加（200g/天）伴有粪质稀薄，带有黏液、脓血或未消化食物。急性腹泻：发病急剧，病程在3周之内。慢性腹泻：超过3-6周或反复发作,发生机制,1、分泌性腹泻：由肠粘膜分泌亢进所致。（霍乱弧菌、胃泌素瘤、VIP瘤）2、渗透性腹泻：由肠内容物渗透压增高，影响肠腔内水、电解质的吸收引起，如服盐类泻药或甘露醇等。3、渗出性腹泻：肠粘膜炎症渗出引起。（细菌性痢疾、IBD、结肠癌并发感染）4、吸收不良性腹泻：由肠粘膜吸收面积减少或吸收障碍所引起，如小肠大部分切除术后、吸收不良综合征慢性胰腺炎等。5、肠蠕动增强：由肠蠕动增强。见于急性肠炎、甲亢、类癌综合征、肠易激等。,病因,急性腹泻：感染性占90%1、肠道疾病：（1）各种病原微生物及寄生虫（2）IBD急性发作、放射性肠炎、急性缺血性肠病,病因,2、全身性感染：伤寒、副伤寒、败血症。3、急性中毒：如毒蕈、河豚、鱼胆及化学毒物如有机磷、砷等。4、其他：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、甲亢、肾上腺皮质功能减退性危象；尿毒症；某些药物如5-FU、利血平、新斯的明等。,病因,慢性腹泻1、消化系统疾病（1）肠道感染：慢性菌痢、慢性阿米巴痢疾、血吸虫病、肠结核等。（2）肠道非感染性疾病：IBD、IBS、放射性肠炎、缺血性肠炎等。（3）胃肠道肿瘤：结肠癌、直肠癌、结肠息肉、小肠淋巴瘤、胃泌素瘤、类癌综合征等。（4）吸收不良：吸收不良综合征、胰源性腹泻、肝胆源性腹泻、短肠综合征等。,病因,慢性腹泻1、全身性疾病（1）内分泌及代谢障碍性疾病：甲亢、肾上腺皮质功能减退、糖尿病。（2）药物副作用：利血平、甲状腺素、洋地黄、考来烯胺、抗肿瘤和抗生素。（3）其他：SLE、硬皮病、艾滋病,问诊要点,1、起病与病程：急性与慢性腹泻病因有所差异。2、发病季节：夏、秋季节急性腹泻多见于急性肠道感染及细菌性食物中毒。3、诱因：急性胃肠炎多有不洁饮食史；同餐后集体发病考虑食物中毒；进食虾、蟹后发生腹泻需考虑过敏性胃肠炎；长期服用广谱抗生素考虑真菌性肠炎及伪膜性肠炎。,伴随症状及体征,伴发热见于急性肠道感染、全身感染性疾病、炎症性肠病等；伴里急后重见于菌痢、左半结肠癌、直肠癌等；伴腹痛见于感染性腹泻，小肠疾病腹痛多在脐周，结肠疾病多在下腹部；腹泻便秘交替：肠结核、结肠癌、结肠过敏；伴明显消瘦见于胃肠道恶性肿瘤、吸收不良综合征；,伴随症状及体征,伴皮疹或皮下出血见于败血症、伤寒或副伤寒、过敏性紫癜等；伴腹部肿块见于胃肠道恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病、血吸虫性肉芽肿等；伴关节痛或肿胀见于炎症性肠病、结缔组织病、肠结核等；伴重度失水见于分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症等；,检查要点,1.粪便检查：（1）大便性状：水样便见于急性肠胃炎；米泔样便见于霍乱；粘液、脓血便见于菌痢、直肠癌、结肠癌；果酱样便见于阿米巴痢疾；紫红色血便带有恶臭见于急性出血坏死性肠炎；大便带黏液而无病理成分者，见于IBS。（2）大便常规：细菌性感染见大量白细胞。（3）隐血阳性：细菌性痢疾、IBD