消化内科护理查房

消化内科护理查房姓名：何晓玲学校：西南医科大学基本情况：郑怡，女，80岁，重庆人，汉族，丧偶，医疗保险，发病季节在谷穗，有3个孩子，健康儿童。个人病史、家族病史和过敏病史并不特殊。家庭和谐和良好的社会支持系统。对疾病部分的理解，认知能力。他于2016年6月7日11: 14入院。主诉：反复上腹胀痛超过4年，伴有厌食1周。既往病史：4年前患者无明显诱因出现上腹部胀痛，但餐后明显，伴有反酸、胃灼热、嗳气。胃镜检查显示患者患有慢性胃炎。自诉期间出现黑便。住院治疗后，患者上腹胀痛反复发作，症状缓解，并长期服用保护胃粘膜的药物。一周前，患者感冒后出现严重腹胀、食欲下降和反酸。为了进一步的诊断和治疗，门诊计划将“食欲不振、糖尿病和高血压”纳入我科。入院时，患者上腹部胀痛，饭后加重，伴有反酸和胃灼热，嗳气后胀满缓解，口干舌燥，口苦，食欲不振，无恶心呕吐，偶有咳嗽和咳痰，右下肢疼痛不适，活动受限，夜间睡眠不佳，大便干燥，2-3排，尿黄，夜间尿频。最近体重没有显著变化。既往病史：20年以上原发性高血压病史，口服硝苯地平缓释片1片，Bid，血压控制。冠心病史，服用血栓通片、银杏叶。20多年的2型糖尿病病史，皮下注射诺和锐30R降糖，早期26U，中期18U，晚期26U，血糖控制在正常范围内。曾经患有糖尿病的脚，现在已经痊愈了。严重骨质疏松和右锁骨骨折的病史导致右股骨置换。入院检查：T36.6OCP78次/分钟R19次/分钟BP160/82mHg发育正常，营养良好，头脑清醒，检查配合，轮椅被推进病房。全身皮肤和粘膜未见黄色色斑，浅表淋巴结未触及。眼睑结膜不苍白，巩膜不黄，肺部叩诊清晰，两肺呼吸音稍厚，两肺下部均可听到吸入末湿罗音。起搏心率，心率：每分钟78次，心脏所有瓣膜区无病理性杂音。腹部柔软，剑突下部和腹部上部稍软，无肌肉紧张和反跳痛，肋下摸不到肝和脾，肝和肾区无叩诊痛，无肠鸣音功能亢进，活动迟钝为阴性。右下肢可见长约10厘米的手术疤痕，右下肢运动障碍，右锁骨脱位，右上肢运动障碍，无明显疼痛。膝关节屈伸困难，关节无肿胀，双下肢背动脉搏动减弱，存在生理反射。左第四趾可见小溃疡，表面有黑痂，无脓排出。辅助检查：胸部x光片：1。右锁骨和右肱骨外科颈骨折(未愈合)2。心脏阴影增加3。主动脉弓壁钙化。心电图是正常的心电图。血液检查：葡萄糖：11.5毫升/升，钾：3.49毫升/升，渗透压：310.8微升/升，C反应蛋白：17.8毫克/升，尿常规：328毫升/升葡萄糖，酮体：-0.5毫升/升，白细胞-15细胞/升，潜血：280细胞/升，红细胞：2-5细胞/升。血常规：白细胞：8.8109/升，中性粒细胞比例78.1%，中性粒细胞数6.9109/升腹部彩色多普勒超声：一些肝实质回声增强，不均匀。彩色多普勒超声心动图：所有心室大小正常，左心室舒张功能下降，二尖瓣轻度返流。中医诊断：脾胃湿热型胃痛西医诊断：1.慢性胃炎6.15尿液培养表明尿路感染。选择头孢西丁用于抗感染。现在病人主诉食欲略有改善，饭后饱胀感减轻，伴有反酸、胃灼热、嗳气、口干、口苦、头晕头痛、自汗盗汗、五心烦热、右下肢疼痛不适、活动受限、咳嗽缓解、夜间睡眠不佳、大便通畅、尿色黄、夜间尿频、排尿不痛。6.19血常规钾为3.21摩尔/升，加入氯化钾缓释片1.0克。护理诊断和措施：1.疼痛：腹痛与胃粘膜的炎性病变有关。(1)休息和活动：指导患者在急性发作时卧床休息，并通过转移注意力和深呼吸来减轻焦虑和疼痛。当疾病缓解后，进行适当的锻炼来增强身体的抵抗力。(2)理疗：穴位贴敷：双侧舒天、大黄、大肠俞等穴位，清热利湿，理气和胃，止痛。足三里等穴位注射。减轻疼痛。(3)根据医嘱，服用抑酸、护胃等药物，观察药物疗效和不良反应。2.皮肤完整性受损的风险(1)保持皮肤清洁干燥，定期翻身(2)加强营养(3)预防感染3.夜间尿频主要与泌尿系统感染有关(1)休息：保持好心情，以弯曲的姿势休息，尽量不要站着或坐直。分散病人的注意力，缓解焦虑。(2)保持皮肤和粘膜清洁：加强个人卫生，增加会阴清洁次数，减少肠道细菌进入尿路感染的机会。(3)用药护理：根据医嘱给予头孢西丁抗感染治疗，观察疗效和用药后反应。4.水和电解质紊乱与患者的代谢紊乱有关(1)根据医嘱使用药物，保持患者的水和电解质平衡，并注意观察患者服药后的反应(2)定期监测患者电解质状况5.体力活动障碍：与骨质疏松和骨折有关(1)协助基本生活护理。(2)指导患者正确锻炼：在患侧进行功能锻炼，在健康侧进行上肢和下肢全方位的关节活动。身体应该能忍受适量的运动。6.焦虑：与反复发作和病程延长有关。(1)耐心细致地回答患者及其家属的问题，介绍疾病的病因病机，缓解患者及其家属的紧张情绪。(2)加强与患者及其家属的沟通，引入负责医生病房和病房环境的护士和患者，减少紧张和恐惧。(3)提供舒适的病房环境，减少不必要的环境刺激。7.缺乏知识：缺乏与疾病相关的知识。(1)疾病知识指导：向患者及其家属介绍相关病因，避免诱发因素，引导患者保持良好的心理状态，注意劳逸结合，积极配合治疗。患者有糖尿病和高血压病史，并告知患者监测血糖和血压以及按时服药的重要性和必要性。(2)饮食指导：指导患者加强饮食卫生和营养，避免生冷刺激性食物和对胃粘膜的损害。少吃点，多吃点，定期定量地吃三餐。限制食物中胆固醇、糖和脂肪的含量。多吃蔬菜和含糖少的水果，如西红柿和猕猴桃。(3)用药指导：根据患者的病因和具体情况进行指导。教育患者按照医嘱正确服药，并学会观察药物效果和不良反应。不要停止吸毒，减少用量。8.潜在并发症：低血糖(1)诱因评估：即反应性低血糖或药物性低血糖的评估。前者见于少数2型糖尿病患者的早期，餐后胰岛素分泌高峰延迟，且大多发生在餐后4-5小时。后者通常是不适当或过度使用胰岛素。当从动物胰岛素转换到人胰岛素时(3)急救措施：一旦确认低血糖，应尽快补充糖以缓解脑细胞糖缺乏的症状。(4)预防措施护士应充分了解患者使用的降糖药物，并告知患者及其家属不得随意更改或增加降糖药物及其剂量。老年糖尿病患者的血糖控制不应过于严格。一般来说，空腹血糖不应超过7.8摩尔/升，餐后血糖不应超过11.1摩尔/升；普通胰岛素应在注射后30分钟内食用。降糖药物的初始使用从小剂量