胆总管结石诊疗常规

总管席概述，定义胆总管结石通常是胆总管结石或混合结石，从胆总管底部开始。根据其来源，可分为第一胆总管结石和第二胆总管结石。胆管内形成的结石成为原发性胆结石，其形成与胆道感染、胆汁淤积症、胆汁蛔虫密切相关。胆管石来自胆结石，被称为第二胆管石，胆固醇石更为常见。病因胆石病发生过程中，小石头是胆管的原因，第二级胆管炎是通过胆结石管进入胆管，或管状直径更大的大石头相继进入胆管的原因。留在枪管上的石头大部分会引起多种危险的病理损伤，这实际上是胆石病的严重并发症。原发性胆管结石是原发性胆管结石的一部分，可能与肝内胆管结石同时发生，也可能与肝内胆管一并脱落。单纯原发性胆总管结石可能引起严重的胆道并发症，与肝胆相合并，病理性损伤更为严重。临床特征胆总管结石的临床特点主要是胆总管梗阻和伴发急性化脓性胆管炎，在结石有效取出前症状反复发作。胆管梗阻是决定性因素，疾病的轻重，进行性急性缓解的封闭程度(是否完整)和持续的长期、胆道感染的严重性、肝损害的程度和范围与是否有并发症等有密切关系。胆总管结石最典型的临床表现是上腹部绞痛、腰痛、寒战、高烧、黄疸三大症状。下胆管梗阻，胆囊管开放，胆囊壁尚未纤维化萎缩，右上腹压痛囊性肿块；肝脏呈对称、扩散扩大、压痛；患者表现出松弛性高烧、肝细胞损伤、胆汁淤积的症状等一系列毒性症状，被称为急性梗阻性化脓性胆管炎。如果治疗延迟或不及时有效地关闭，感染会进一步加重，全身毒血症及中毒性休克，严重急性梗阻性化脓性胆管炎(ACST)会引起严重并发症，危及生命。鉴别诊断：1.传染性肝炎患者有传染性接触史，在腹痛和黄疸发生之前，全身无力，食欲不振等腹痛部位的钝器所致，所以没有很大的分散。黄疸出现得快，下沉得慢，深度浅。潘登伯测试呈两相反应，该疾病初期体温上升，白细胞增减不变，淋巴细胞增减增大，肝功能检查在病变初期明显减少和突出。2.胆汁淤积症患者一般在30岁以下，突然发病，发作性恶化和特殊钻孔顶部感觉，发作经常伴随恶心和呕吐，经常会吐出蛔虫，黄疸通常不清楚。直到病后，一般没有冷战发热，腹肌强直和腹壁压痛也不大。3.胰腺癌患者一般年龄大，50岁以上，疾病模棱两可，黄疸先出现，然后腹痛(也没有类似腹痛黄疸的历史)，黄疸是进行中的，很深，但没有变化，大便没有胆汁，出现灰黄后总是会变成土块。小便的胆汁原来也是阴性。闭塞往往是完整的。腹痛不常见。腹痛的人大部分是上腹部持续的隐痛。背部有很多疼痛，长期后通常没有感染症状，体温和白细胞正常。但是，弊病进行得很顺利，晚期经常出现水尺和恶病质，反背检查是直腔阳性反应，其他肝功能检查也没有肝细胞损伤，患有梗阻性黄疸。诊断1.病历有阵发性剑突下或右侧上腹部绞痛，有恶心呕吐、发冷、黄疸等症状，有变动。2、不同程度的皮肤，巩膜黄色染料，剑突或右侧上腹部压痛，肌肉紧张，胆囊扩大，肝脏扩大和促进痛。3、血液白细胞和中性粒细胞计数增加，核向左移动。梗阻性黄疸检查结果，血液胆红素定量(尤其是直接反应胆红素)增加，经常波动。肝肾功能有不同程度的损伤。患者有贫血、低蛋白血症等。尿液3胆汁中尿液胆红素增加。4、静脉胆管造影、经皮肝穿刺胆道造影(PTC)、ERCP、CT等检查显示胆管扩张和结石。下胆总管梗阻，缓慢征象排空。5、b超检查显示胆总管扩张、胆管结石。6、胆道手术影像显示胆管狭窄、扩张和闭合部位，有助于诊断。治疗(a)治疗原发性胆总管结石：1.非手术治疗(1)术前肝脏保护治疗(护肝片、舒肝宁等)、凝血障碍矫正、抗感染(可使用cef2代和第三代抗生素)。术前经皮肝痛和胆管引流(ptbd)/鼻引流(endoscopic naso biliary dr aige，enbd)减少黄颜色2)肝内胆管结石无，可能的内镜括约肌切开(EST)及取石。2.外科治疗1)以下情况下胆总管探查：绝对征象：(1)胆总管结石或其他异物。(2)黄疸伴胆管炎。(3)术前胆管造影显示胆总管异物阴影。(4)术中血管造影显示胆总管结石。(5)穿刺是脓性胆汁。(。相对手指：(1)黄疸或胰腺炎的历史。(2)胆总管扩张直径 1.5厘米.(3)胆结石可通过小囊管推测。2)胆总管切开结石手术，取出结石后t管引流。手术中同时切除弊病的胆囊，在肝下间隙要放置引流管。(3)简单的石头嵌入壶腹部，用胆道镜碎石可以得到纯石头。(。下部狭窄或结石嵌在水壶的腹部，很难用其他方法取出。十二指肠切开奇数括约肌成形术，取出石头。(4)胆总管复发结石，特别是肝内胆管结石明确伴有，可在取出结石后考虑肝内引流。(b)治疗继发性胆总管结石1.胆囊切除患者的非手术治疗，首选EST。胆管切开结石、t管引流的外科治疗，同时胆囊切除术；或EST腹腔镜胆囊切除术(LC)。术后并发症及其治疗胆管结石一、定义胆石病的外科治疗中未能清除胆石结石的是residal胆道结石(residal choledocholithiasis)。大部分是通过术后t管摄影发现的，或在术后症状出现后通过检查确认。二、诊断1.临床特征1)病史：过去有胆石病手术的病史。(2)症状：胆管结石导致胆管梗阻或胆管炎症，可能表现为Charcot三联征或Reynolds误诊。(。(3)迹象：右上腹部压痛、黄疸等迹象可能没有明显的阳性迹象。2.辅助检查1)检查室检查：可能出现血白细胞增加、氨基转移酶增加、血清胆红素增加等情况。2)影像检查(1)B残留结石的数量、大小、部位和胆管扩张，b超表现。(2)T管造影是术后残余结石最简单的诊断方法。(3)MRCP、ERCP或PTC，可以明确诊断。3)纤维胆道镜检查后其他检查、结石。三、治疗1.非手术治疗(1)可以采用熔岩疗法(仅限胆固醇结石)或石方排出疗法。(。2)胆道镜结石：术后40天以上，通过T(U)进行纤维胆道镜。2.外科治疗(1)适合肝外胆管结石的十二指肠乳头括约肌切开术。2)内镜石失败者的再手术。胆道出血一、定义胆道出血是胆道疾病和胆道手术后的严重并发症，是肝内胆管出血常见的上消化道出血的原因之一。胆道感染、胆石压迫、术后或创伤后、肝胆肿瘤和出血性疾病可能是次要的，最常见的原因是胆道感染。二、诊断1.临床特征1)病史：相关胆道疾病或胆道手术，伤害历史。(2)症状：严重的右上腹痉挛、寒冷、发烧、呕吐、大出血、胆汁引流管引流血液或血液性胆汁。出血是周期性的。(3)征象：黄疸、右上腹部压痛、大量出血时出血性休克。(。2.辅助检查1)实验室检查：红细胞减少，白细胞因感染增加。肝功异常。2)影像检查(1)选择性肝动脉造影是明确诊断出血部位的最有价值的方法。(2)排除其他来源上消化道出血的内镜检查。3.鉴别诊断应识别其他疾病引起的上消化道出血。三、治疗1.出血量不多的非外科治疗，没有重症胆管炎的见解时，同时进行输血、注射、使用止血剂、抗生素治疗。2.外科治疗适应证：(1)反复发作的大出血，特别是出血周期越来越短的人。2)严重胆管感染需要做引流管手术。3)胆汁引流后胆道出血。4)原发性疾病需要外科治疗师。手术方法：(1)胆总管探查和t管引流：仅用于经不起严重胆道感染和复杂手术的人。2)肝切除术：适合可切除肝癌肝功能的人；良性肝肿瘤；有限的肝内慢性感染；已确定出血的原因。但未明确出血性病变的特点。伴有肝外伤需要肝叶切除术。3)选择性肝动脉造影和放射介入栓塞。胆管损伤与胆管良性狭窄一、定义胆管损伤(bile duct injuries)大部分是手术造成的，很小的部分是外伤造成的。胆管损伤很少单独发生，更多的是肝、十二指肠、胰腺、大血管损伤。医源性胆道损伤(iatrogenic bile duct injuries)是指手术中发生的胆管损伤，良性胆管狭窄的最大原因主要是胆囊切除术和不适当和粗暴的胆管探查。二、诊断1.临床特征(1)胆管损伤：右上腹持续疼痛表现为腹膜炎迹象。开放损伤患者可以看出伤口有胆汁渗出。剖腹术可以看到局部胆汁流出。2)医源性胆管损伤(1)在手术中被切断的管道中发现胆汁流出。(2)术后胆汁可能从引流物或手术伤口流出，没有插引流管的人会出现腹膜炎症状。(3)良性胆管狭窄患者术后长期复发胆管感染和黄疸。如果不及时治疗，会出现胆汁性肝硬化的迹象。2.辅助检查1)实验室检查：同时感染时白细胞增加，胆红素增加。2)影像检查(1)B超，CT:可提供肝胆管狭窄和近端扩张的程度、范围和结石的征象。(2)ERCP:可以看到肝胆管破裂，狭窄或造影剂溢出胆管进入腹腔。(3)MRCP:可显示胆管狭窄和近端胆管扩张图。(4)腹部引流管造影胆道系统研制后，可以知道损伤部位、程度。三、分类经确认的胆管狭窄的Bismuth分型(此分类通常也适用于胆管损伤分类):型：肝管或主要胆管残余2cm。型：肝管残留2cm。型：左右肝管合流部完成；左右肝管系统相通。型左右肝管合流常见损伤；左右肝管分离。型：型、型或型右肝管狭窄。四、治疗主要在于手术中严格的操作，防止损伤的发生。处理方法和效果受以下几个重要因素的影响：(一)损害发现的早晚；(2)损坏位置的级别(即类型)；(3)受损胆管局部供血状况；(4)合并感染与否。1.在手术中早期发现了小胆管裂伤，损伤范围小于0.5cm，可以修复或整形。如果紧张程度不大，胆管切开伤，可能的胆管吻合；在这种情况下，要将t管放在一起，术后4-6周支持，如果不能正确完成粘膜吻合，支架管必须放置6个月以上。如果端吻合困难或胆管缺损1.5cm，应接受胆管工厂Ronx-en-Y吻合术。2.胆道性腹膜炎的早期发现等渗漏处理应根据再手术、引流放置、损伤及胆管的局部性，决定是否同时处理胆管损伤。如果发现得晚，炎症严