法国ICU念珠菌感染现状(AmarCand研究).ppt

,ICU侵袭性念珠菌感染现状AmarCand多中心、前瞻性观察研究,OlivierLeroy,Jean-PierreGangneux,hilippeMontravers,etal.TheAmarCandStudyGroupCritCareMed2009;37(5):1612-8.,目录,-2-,LeroyO,eral.CritCareMed2009;37(5):1612-8.,AmarCand研究,ICU患者是念珠菌感染的高发人群,念珠菌属是侵袭性真菌感染的最常见病原菌，占所有侵袭性真菌病的70%-90%念珠菌血症位居院内血源性感染的前十位美国排名第四位，欧洲排名第七位ICU患者是念珠菌血症的高发人群,-3-,LeroyO,eral.CritCareMed2009;37(5):1612-8.,ICU念珠菌感染的变迁值得关注,ICU念珠菌感染菌种的变迁ICU念珠菌感染仍以白念珠菌最常见(占2/3)，但近年来非白念珠菌感染的比例在逐渐增加这一菌种的变迁可能与氟康唑在ICU真菌感染预防及治疗中的广泛应用有关尽早启动抗真菌治疗对于侵袭性念珠菌感染的控制是必不可少的侵袭性念珠菌感染与高死亡率密切相关，ICU则尤甚尽早启动抗真菌治疗可有效减少死亡率近年来，念珠菌属耐药菌株特别是氟康唑耐药菌株呈逐渐增加态势目前，ICU念珠菌感染的数据尚有限，尤其是当地数据,-4-,LeroyO,eral.CritCareMed2009;37(5):1612-8.,AmarCand研究设计,-5-,LeroyO,eral.CritCareMed2009;37(5):1612-8.,全国多中心、前瞻性、观察研究,研究设计,旨在了解法国ICU侵袭性念珠菌感染的流行病学与治疗现状、其与当前治疗指南的关系，以及死亡危险因素,研究目的,(AnalyseduManagementenAnesthsieetRanimationdesCandidosesinvasives，侵袭性念珠菌感染的麻醉及管理分析),AmarCand研究,AmarCand研究范围及研究对象,覆盖法国180所ICU，占法国ICU的30%-40%共纳入2005年10月-2006年5月期间、300名确诊为侵袭性念珠菌感染、且已接受全身抗真菌治疗的成年患者侵袭性念珠菌感染的诊断采用EORTC(欧洲癌症研究与治疗组织)/侵袭性真菌感染协作组制定的诊断标准所有患者均需签署知情同意书,-6-,LeroyO,eral.CritCareMed2009;37(5):1612-8.,FRANCE,数据收集及统计分析,数据收集：着重侵袭性念珠菌感染的发病特征、起始经验性抗真菌治疗、抗真菌治疗相关的干预措施及死亡危险因素。统计分析：采用SAS8.2统计软件进行数据分析采用Mann-Whitney检验及Fishers精确概率法，比较数值变量、卡方检验及Fisher精确检验分类变量。为了确定独立死亡因素，对单变量回归达15%水平的显著因素进行多元逐步Logistic回归分析。达5%即具有显著的统计学意义。,-7-,LeroyO,eral.CritCareMed2009;37(5):1612-8.,研究发现,-8-,LeroyO,eral.CritCareMed2009;37(5):1612-8.,ICU中的侵袭性念珠菌感染,伴念珠菌血症的侵袭性念珠菌病87人(32.1%),单纯性念珠菌血症107人(39.5%),非念珠菌血症的侵袭性念珠菌病77人(28.4%),-9-,LeroyO,eral.CritCareMed2009;37(5):1612-8.,根据首次念珠菌阳性标本的来源(来源于血液、腹膜液或其他部位)及临床数据，侵袭性念珠菌感染分三类：单纯性念珠菌血症：至少有1次血培养阳性但无任何特定的感染灶；伴念珠菌血症的侵袭性念珠菌病：至少有1次血培养阳性，同时有一个来自特定感染灶无菌部位采集到的阳性标本；非念珠菌血症的侵袭性念珠菌病：有1次来自特定感染灶无菌部位采集到的阳性标本，但无血培养阳性结果。,侵袭性念珠菌感染患者的临床特征,-10-,LeroyO,eral.CritCareMed2009;37(5):1612-8.,真菌菌血症患者中，先前接受过抗生素治疗与中性粒细胞减少者更常见单纯性念珠菌血症患者中，近期手术及实体肿瘤者较少见；相反，这些患者中血液系统恶性肿瘤则更常见,ICU念珠菌属感染的菌株分布,271名念珠菌病患者中，共分离出305株菌株,其中，10%的患者存在多种念珠菌种的感染：有28名患者检出2种不同的念珠菌菌种；有3名患者检出3中不同的念珠菌菌种。,-11-,LeroyO,eral.CritCareMed2009;37(5):1612-8.,氟康唑对念珠菌属的体外耐药性,-12-,LeroyO,eral.CritCareMed2009;37(5):1612-8.,5/113,36/210,19/38,2/19,5/6,2/14,3/11,0/9,R=耐药SDD=剂量依赖性敏感,唑类暴露后氟康唑的耐药率显著增加,先前接受唑类治疗的患者，氟康唑耐药及剂量依赖性敏感的比率高达30.4%，高于未接受唑类治疗的患者(15.5%)先前接受唑类治疗，氟康唑对非白念珠菌的耐药率显著上升，尤其是光滑念珠菌与近平滑念珠菌,-13-,LeroyO,eral.CritCareMed2009;37(5):1612-8.,对氟康唑不敏感的念珠菌株对伏立康唑的药敏数据,PfallerMA,JCM,2010;8(4):136677,全球念珠菌监测体外药敏数据(1997-2007),ARTEMIS全球念珠菌监测结果证实：对氟康唑不敏感的念珠菌株对伏立康唑也不敏感,氟康唑与伏立康唑交叉耐药比例高,-14-,R=耐药SDD=剂量依赖型敏感,权威指南强调限制唑类的应用以避免交叉耐药,2004法国成人侵袭性念珠菌病及青霉菌病指南明确指出：氟康唑仅适用于先前未接受过唑类治疗的非中性粒细胞减少患者。,2009IDSA指南明确指出：曾接受唑类作为预防治疗的患者，不应使用唑类作为经验性治疗(推荐证据级别：B-),RevPneumolClin2004;60:289-93;ClinInfectDis.2009;48(5):503-35.,-15-,经验性抗真菌治疗的药物选择,ICU患者的抗真菌治疗主要以单一抗真菌物的应用为基础(n=255，94.1%)。,-16-,LeroyO,eral.CritCareMed2009;37(5):1612-8.,3.7%(n=10)(脂质体两性霉素B仅3例),65.7%(n=178),18.1%(n=49),5.5%(n=15),确诊后抗真菌治疗方案的调整,当明确致病念珠菌菌株及药敏结果后，86名(31.7%)患者接受了抗真菌药物的调整最常见的药物调整是单一药物的替换，占78%(67/86)氟康唑耐药或剂量依赖型敏感的34名患者中，16人治疗升级，占47.1%,-17-,LeroyO,eral.CritCareMed2009;37(5):1612-8.,卡泊芬净,氟康唑,伏立康唑,20例,9例,ICU侵袭性念珠菌感染的死亡率,ICU念珠菌感染患者的总体病例死亡率为45.9%(123/268)CVC或IDDS于血培养检出阳性2天后撤除者的死亡率显著高于血培养检出阳性1天内撤除者，60.9%vs39.4%，P=0.04感染的致病菌不同，患者的死亡率也各异,-18-,LeroyO,eral.CritCareMed2009;37(5):1612-8.,(CVC=中心静脉导管；IDDS=埋入式给药装置),多元回归分析：ICU侵袭性念珠菌感染的独立死亡危险因素,12,10,8,6,4,2,0,-1,1型糖尿病,免疫抑制剂应用,机械通气,体温达38.2*,OR值(95%可信区限),P值,4.51(1.72-11.79),0.002,0.0045,0.0045,0.008,2.63(1.35-5.11),2.54(1.33-4.82),0.36(0.17-0.77),*侵袭性念珠菌感染发作时的体温(参考值36.5-38.2),ICU侵袭性念珠菌感染的独立死亡危险因素,-19-,LeroyO,eral.CritCareMed2009;