恶性淋巴瘤36431.ppt

恶性淋巴瘤Lymphoma是一种源于淋巴结和淋巴组织的恶性肿瘤，是在机体免疫应答过程中由淋巴细胞增殖分化引起的某种免疫细胞恶变，是免疫系统的恶性肿瘤。 恶性淋巴瘤一种浸润广泛，表现出多种恶性肿瘤，遍布全身各系统和组织。 二流行病学、恶性淋巴瘤是我国十大恶性肿瘤之一，全国每年发病25000例以上，男性年发病率约为1.39/10万人，女性约为0.84/10万人。 全国区域差异不明显。 世界是欧洲、美国、澳大利亚等西方国家最高的，人口约为1118/10万。 非洲Burktt淋巴瘤呈现当地流行趋势，尤其是儿童。 1984年至1988年我国不完全统计显示，每年约有20000人死于恶性淋巴瘤，城市高于农村，近年发病率呈明显上升趋势。 小儿恶性淋巴瘤仅次于白血病、中枢神经系统肿瘤发病，占第三位。 三病因及发病机制、恶性淋巴瘤病因尚不完全清楚。 1EB病毒霍奇金淋巴瘤(HL )和Burkitt淋巴瘤患者，部分血清中EB病毒抗体为阳性，部分患者淋巴结可在电镜下发现EB病毒粒子。 非洲儿童Burkitt淋巴瘤及艾滋病相关淋巴瘤患者与EB病毒的关系。 2部分t细胞淋巴瘤、淋巴结外淋巴瘤呈遗传趋势和地区流行性。 3幽门螺杆菌感染与胃黏膜相关淋巴瘤的发病有关，幽门螺杆菌感染对胃黏膜相关淋巴瘤的治疗有效。 4免疫功能下降，遗传性或获得性免疫缺陷，长期服用免疫抑制剂，恶性淋巴瘤发病率明显上升。 4病理和分型，1霍奇金淋巴瘤(HL )淋巴细胞主型结节硬化型混合细胞型淋巴细胞减少型，2非霍奇金淋巴瘤(NHL)1982年美国国立癌症研究所制定的国际功分型分为10类。 2001年WHO分型缘部淋巴瘤滤泡性淋巴瘤细胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤，血管原始免疫性t细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤周围性t细胞淋巴瘤胃泌素肉芽肿/肉毒瘤综合征，Lymphoma，hodgkinlymphomanonhodgkinlymphoma (NHL NHL basednothesthistricologicalrecognitionofthereed-sternbergcellinanappropriatecellularbackground.lymmphosaingideditionhdandnhl y import ntforalotofpracticalreasons、霍奇金淋巴瘤，基本病理特征是多样性炎症浸润性背景下松鼠细胞(Reed-Sternberg)HL为独特的淋巴瘤类型，肿瘤细胞成分复杂，肉芽肿变化多，目前按Rye会议方法分类， 采用霍奇金淋巴瘤分类(NCCN，2006年)的古典型霍奇金淋巴细胞与主型结节硬化型混合细胞型淋巴细胞削减型结节状淋巴细胞与主型霍奇金淋巴细胞瘤、古典型霍奇金淋巴细胞瘤、NHL的命名和分类极不一致。 目前认为淋巴细胞和组织细胞在组织发生、细胞形态和功能上存在差异，淋巴细胞中的b和t细胞也是两种不同功能的细胞，加上NHL的明显异质性，分类发生了复杂变化。目前基于免疫学和形态学，将免疫组化、细胞遗传和基因检测等新技术应用于分型、非霍奇金淋巴瘤的WHO于2001年新发现b细胞淋巴瘤前b细胞瘤前b淋巴母细胞白血病/淋巴瘤(B-ALL )成熟(外周) b细胞淋巴瘤慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(B-CLL/SLL )前淋巴细胞白血病(B-PLL )淋巴细胞淋巴瘤(LPL )脾缘部b细胞淋巴瘤分类绒毛状淋巴细胞(SMZL )毛细胞白血病(HCL )浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤(PCM/PCL)MALT型结外缘部b细胞淋巴瘤(MALT-MZL ) 淋巴结缘部b细胞淋巴瘤单核样b细胞淋巴瘤(MZL )滤泡性淋巴瘤(FL ) (分级I、II、III )组织细胞淋巴瘤(MCL )及弥漫性大b细胞淋巴瘤(DLBLC )变形：富于中心母细胞性、免疫母细胞、t细胞和组织型的淋巴瘤样肉芽肿型、间变性大b细胞型、浆母细胞型亚型血管内、原发性渗出性淋巴瘤淋巴瘤(BL) t细胞淋巴瘤前t细胞瘤前t细胞淋巴瘤/白血病(T-LBL/ALL )成熟t细胞和NK细胞瘤慢性前淋巴细胞白血病(T-LGL )浸润性NK细胞白血病(ANKCL )成人t细胞淋巴瘤/白血病(ATCL/L)(SMZL )结外NK/t细胞淋巴瘤鼻型(NK/TCL )肠病型t细胞淋巴瘤(ITCL )肝脾T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样t细胞淋巴瘤肉芽肿/Sezary综合征间变性大细胞淋巴瘤(ALCL )，t和裸细胞，原发性皮肤型外周t细胞淋巴瘤，其他特征(PTCL )血管免疫母细胞t细胞淋巴瘤(AITCL ) 间变性大细胞淋巴瘤(ALCL) t与裸细胞、原发性全身型、who 2000年分类结合浸润程度，分类b细胞瘤t与NK细胞瘤惰性淋巴瘤B-CLL/小淋巴瘤样霉病/SS淋巴细胞淋巴瘤成人t细胞白血病(慢性)滤泡性淋巴瘤(级) t细胞颗粒淋巴细胞白血病MALT型结外缘部细胞淋巴细胞白血病侵袭性淋巴细胞b细胞前淋巴细胞白血病外周t细胞淋巴细胞，非特殊型滤泡性淋巴细胞(III级)血管免疫母细胞性淋巴细胞肠道t细胞淋巴细胞弥漫性大b细胞型淋巴细胞结外NK/T细胞淋巴细胞，鼻型浆细胞瘤/骨髓瘤间变性大细胞淋巴瘤(t裸细胞)肠病型t细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样t细胞淋巴瘤成人t细胞白血病(急性)高创性淋巴瘤前b淋巴母细胞性前t淋巴母细胞性淋巴瘤，组织学分类，国际淋巴瘤分类研究组： 1403例分类研究DLBCL31%滤泡性22%小淋巴细胞(CLL型) 6%组细胞型6%周围t细胞MALT型5%馀下各亚型均为2%，NHL生存率组、ChanJKC、HematologicalOncol、2001； 19:129-150、边缘带b细胞淋巴瘤、滤泡淋巴瘤、大细胞间变性淋巴瘤、总生存率约75%、淋巴细胞淋巴瘤、B-CLL/SLL、内边缘带淋巴瘤、总生存率约55%、弥漫性大b细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、Burkitt样淋巴瘤、总生存率约45% 细胞淋巴瘤t淋巴母细胞淋巴瘤，外周t细胞淋巴瘤，总存活率30%，主要为惰性NHL种类，滤泡型淋巴瘤(FL )小细胞淋巴瘤(SLL )淋巴结缘带淋巴瘤(MZL )结外缘带淋巴瘤(MALT )脾缘带淋巴瘤(SMZL )淋巴细胞样淋巴瘤(LPL )， 组织细胞淋巴瘤：多见于中年人，诊断时已出现晚期外病变的为多病灶性肠黏膜下结节缘带淋巴瘤：多见于中年人，多数患者涉及桥本氏甲状腺炎、Sjogren综合征、幽门螺杆菌性胃炎与黏膜相关淋巴组织者称MALT淋巴瘤， 可转化为弥漫性大b细胞淋巴瘤，其他淋巴瘤近年来不断探索淋巴瘤的分类(型)，提出了一些新的分类，但这些分类仍然很繁琐。目前比较普遍的做法：依据功分型，参考上述分类，通过系列单抗的免疫组化染色和染色体检测了解免疫表型和细胞遗传特性等。 为深入了解本病的本质特征，今后选择治疗方案，为判断预后提供依据，图：淋巴结活检组织学显示中度和大规模淋巴瘤细胞弥漫浸润，正常淋巴结结构消失(HE染色，100倍)。 右下图为高倍镜视野的400倍)、5种临床表现，1HL临床表现1儿童和青少年居多。 2无痛性淋巴结肿大。 3发烧，消瘦，盗汗。 4皮肤瘙痒。 5不同组织器官的表现。 淋巴结肿大无痛性颈部和锁骨上淋巴结肿大常是最初的症状。 其中颈部淋巴结肿大多数，左侧多于右侧，其次腋窝淋巴结肿大相邻器官如纵隔淋巴结肿大一样压迫上腔静脉，引起上腔静脉压迫综合征，压迫食管和气管会引起吞咽困难和呼吸困难。 腹腔淋巴结肿大可引起肠胃梗阻，压尿管可引起肾盂积水，并可引起尿毒症，临床表现、NHL临床表现是多种多样的临床表现，涉及成年人常见的2无痛性淋巴结肿大3组织器官。 6辅助检查，1血常规2骨髓穿刺3血液生化4图像检查确定淋巴结肿大范围，包括所有淋巴结分布区域。 应用CT、MIR、超声波、PETCT、ECT等检测。 5病理学检查确立诊断，应用活检技术适当，不影响疗效和预后。 6开腹探查应慎重应用。七诊断、诊断取决于淋巴结肿大史。 2体格检查发现肿大淋巴结和肝脾肿大。 3影像学检查确立了淋巴结肿大和范围。 4组织活检和免疫组化确定病理学类型。 5中晚期进行骨髓穿刺，确认骨髓是否浸润。 8鉴别诊断，1急性慢性淋巴结炎。 2淋巴结结核。 3淋巴结转移癌。 4白血病。 5淋巴结外淋巴瘤的鉴别。 九临床分期，一期：病变仅限于一个淋巴结区域，或局部与一个淋巴结外器官有关。 第二期：病变遍及横膈膜同侧的两个以上淋巴结区域，病变侵犯淋巴结以外的器官和横膈膜同侧的一个以上淋巴结区域。 三期：膈上下有淋巴结病变，伴脾及其他结外器官受限或同时延伸。 四期：一个或多个外脏器官被广泛侵犯，可能伴有淋巴结肿大。 肝脏和骨髓受到侵犯。 十治、治疗原则：根据病理类型、临床分期、年龄、本人和家属对治疗的要求确定。 化疗为主配合放疗、生物治疗、骨髓移植、中药。 治疗方案综合化、个人化。 霍奇金淋巴瘤的治疗，1联合化疗： 68疗程MOPP方案ABVD方案2放疗，非霍奇金淋巴瘤的治疗，1联合化疗： COP方案CHOP方案2放疗： 3生物治疗： b细胞淋巴瘤联合利福平单抗(美罗华)与化疗在发达国家已作为标准治疗方案，疗效显着4骨髓移植：综合治疗效果不佳或治疗后复发患者的成功率约为40%。 近年来，约70%的霍奇金淋巴瘤患者长期存活。 其治疗成功主要把握了正确的分期，以及本病的播种方式和放射化疗的选择。 通常霍奇金淋巴瘤早期建议局部放疗，晚期应与化疗结合使用，治疗、霍奇金淋巴瘤、HD治疗原则：a期或a期：优先放疗(全淋巴结照射)b期、b期：优先全淋巴结照射a 1期：全淋巴结照射(TNI )a 2期： moppIIIB期： MOPP3 TNI MOP3IVA，b期： MOPP6局部照射MOP(24 )，直线加速器剂量：根治剂量45Gy/46周预防剂量40Gy/45周放射治疗区：斗蓬野、锹形野、盆野次全淋巴结照射，全淋巴结照射韦氏环野注意事项：斗蓬野时喉、肱骨头、 保护肺和脊髓的儿童患者处于发育期，为防止放疗引起发育障碍，应适当降低放疗剂量，照射区不大。 保护肺肾等重要器官、HL的放疗，主要适用于IB、IIB、IIIA、IIIB、IV期及纵隔大肿瘤的病例。 目前，MOPP方案是治疗HL应用最广泛的方案MOPP方案(28天重复治疗程序) m :扎纳兹6mg/m2ivd1，d8O :长春新碱1.4mg/m2ivd1，d8P :甲基苄肼100mg/m2pod1d14P :泼尼松龙44 p 因此，必须特别强调初次治疗的重要性。 目前以化疗为主的综合治疗，放疗不仅用于化疗辅助手段，而且仅用于局部病灶、非霍奇金淋巴瘤，根据病理组织类型选择不同化疗方案的低度恶性组：该组和期放疗后无复发，存活已达10年。 及期患者的数量生存期也可达10年。 部分患者主张自发性肿瘤消退，尽量延期化疗，定期密切观察病情进展及并发症发生者，可作为COP及CHOP方案治疗，NHL治疗方案选择，中度恶性组：病理分期期患者可单独行放疗期以上， 采用以阿霉素(阿奇霉素，ADM )为主的化疗方案，全身症状控制后，肿瘤某地区放疗恶性程度较高组：以化疗为主，以CHOP方案为中、恶性程度较高的NHL标准治疗方案。 淋巴母细胞性淋巴瘤采用类似白血病的治疗方案，难治性和复发性淋巴瘤：通常指采用CHOP方案或同类化疗方案治疗的2个以上疗程治疗无效者，原则上并用化疗，必要时采用局部放疗尽可能减少肿瘤负荷， 加入免疫调节剂也能增强免疫功能，CHOP方案环磷酰胺750mg/m2，iv，d1阿奇霉素50mg/m2，iv d1长春新碱l.4mg/m2，iv，d1泼尼松龙100mg/m2， 每pod1d5周1周)、NHL治疗方案、m-BACOB方案(每3周1周)博莱霉素4mg/m2、iv、d1阿奇霉素45mg/m2、iv、d1环磷酰胺600mg/m2、iv、d1长春新碱lmg/m2、iv d1地塞米松d1d5甲氨蝶呤200mg/m2，iv，d8，d5四氢叶酸10mg/m2，po，q6h6，甲氨蝶呤注射后开始24h，MACOP-B方案甲氨蝶呤400mg/m2，iv，d8四氢叶酸15mg，po，q6h6， 甲氨蝶呤注射后24h开始阿奇霉素50mg/m2，iv， d1 d15环磷酰胺350mg/m2、iv、d1、d1、d5长春新碱1.4mg/m2、iv、d8、d2泼尼松龙75mg、po、合计4周的博莱霉素10mg/m2、iv、d2 (每4周合计3周或连续12周)， 干扰素和其他生物治疗在NHL治疗中有一定地位，最近资料显示，中度恶性NHL在8个疗程的CHOP化疗中加入干扰素(IFN-2a )可明显提高5年的治愈率。 近年来，采用人源单抗(如CD20、美罗华)治疗CD20阳性b细胞淋巴瘤，CHOP美罗华用于初治滤泡型淋巴瘤，HiddemannW，etal.Blood2003； 1023360104 a (基本352 )，1，1，Excluded，1，3，PD，1，2，SD，1，2，MR，76，75，PR，21，17，CR，97，93，ORR，MabThera C