讲课--子宫内膜异位症.ppt

1,子宫内膜异位症,2,IntheNORMALuterus,NORMALfundocervicalpolarityresultsinNORMALantegrademenstruation.,3,女性内生殖器示意图,4,子宫,子宫韧带圆韧带阔韧带主韧带宫骶韧带,5,定义,最先由Rokitansky报道于1860年，是妇科常见病之一。多见于育龄妇女。雌激素依赖性疾病。良性病变，但可以播散、种植。,有生长功能的子宫内膜(腺体和间质)出现在子宫腔以外的部位并引起相应临床症状的一组病变。,6,病因和发病机理,Sampson提出种植学说已被人们所公认：经期时经血中所含间质内膜和腺内膜细胞可随经血逆流，经输卵管进入腹腔，种植于卵巢和邻近的盆腔腹膜，并在该处继续生长和蔓延，以致形成盆腔子宫内膜异位症。,7,发病部位,子宫内膜异位症的可能分布部位(多部位、散在病变),8,病理特征,子宫下部后壁浆膜面的内膜异位病灶(子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血，在镜检下找到少量内膜间质细胞可确诊本病；临床及手术典型，卵巢中发现红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据),卵巢表面的内膜异位病灶,宫骶韧带的内膜异位病灶,9,病变发展过程,1)紫褐色结节形成,2)病变增多并伴有组织纤维化,3)巧克力囊肿形成及破裂,10,临床表现重点,11,临床表现重点,下腹痛和痛经典型表现进行性加剧的痛经疼痛的程度与病灶大小并不成正比疼痛的部位与病变不相符合也有相当部分患者疼痛并不典型生育年龄妇女慢性盆腔痛，应首先考虑子宫内膜异位症,12,不孕合并不孕者高达50性交痛多见于直肠子宫陷凹异位病灶或子宫后倾固定患者月经来潮前更为明显月经失调约1/3患者经量增多、经期延长或经前点滴出血,临床表现重点,13,恶变子宫内膜异位症是一种良性疾病，但其中少数可发生恶变文献报道恶变率小于1%恶变部位多见于卵巢,临床表现重点,14,体格检查重点,盆腔触痛：在子宫后上方或骶骨韧带处一个或数个，大小不等固定而有压痛经前结节增大，触痛更明显子宫后倾固定紫蓝色结节，月经期有渗血、出血。,15,诊断实验室检查重点,影像学检查B超,抗子宫内膜抗体,16,实验室检查腹腔镜,17,18,鉴别诊断重点,卵巢恶性肿瘤早期无症状,持续性腹痛,腹胀,有盆腔包块,腹水,B超显示包块为混合性及实性,盆腔炎性包块多有急性或反复发作的盆腔感染史,抗生素治疗有效子宫腺肌病痛经与内异症相似,下腹正中更剧烈,子宫多呈均匀性增大,质硬,经期检查子宫触痛明显,可能与内异症并存,19,临床分期,美国生育协会修正分期法RevisedAmericanFertilitySociety,AFS-r,根据病灶的部位、数目、大小以及粘连的程度予以记分将子宫内膜异位症分为：期：微小(minimal）15分期：轻度(mild）615分期：中度(moderate）1640分期：重度（severe）41分,20,子宫内膜异位症的治疗目的重点,治疗目的（患者年龄、症状、病变部位范围对生育等全面考虑）,子宫内膜异位症的诊断与治疗规范，中华妇产科杂志2007;9(42):645-649.,21,治疗,治疗目标任何卵巢肿物均应除外恶性尽可能缩减切除异位病灶,减轻及控制症状减少卵巢损伤,保护滤泡分解粘连、减少术后粘连，促进妊娠预防和减少复发,22,治疗原则重点,症状轻微者,有生育要求、病变较重者,有生育要求的患者或轻度患者,期待疗法,药物治疗,保守手术,无生育要求、病变严重,半根治性手术,年龄大、卵巢破坏严重、病变严重,根治性手术,缩减和去除病灶,减轻和控制疼痛,治疗和促进生育,预防和减少复发,23,概念：指患者确诊后，在一定时期内不采取激素类药物或手术等治疗措施，仅给予临床随访，密切关注病情变化。机理：子宫内膜异位症在生育年龄女性的某一阶段多会出现，并可自行消失。适用范围：适用于无或仅有轻微盆腔疼痛的III期患者可对症治疗，如镇痛药。希望生育者应促进尽早受孕,期待疗法,24,原理：子宫内膜异位症系激素依赖性疾病，通过抑制卵巢功能，能够阻止内异症的生长，减少内异症病灶的活性，减少粘连的形成。采用性激素治疗导致患者较长时间闭经是临床治疗的常用疗法。药物性闭经可以消除痛经、避免经血逆流，并能导致异位内膜萎缩退化,药物治疗,25,药物治疗,26,反向添加疗法,定义：使用GnRH-a的同时补充小剂量雌激素和孕激素作用：防止骨质丢失减少了低雌激素的副反应并不降低对子宫内膜异位症的治疗效果添加方案：倍美力0.30.625mg/天或安宫黄体酮25mg/天利维爱2.5mg/天。,27,反向添加疗法,28,手术治疗,适应症：年轻患者，有生育要求症状较重药物治疗无效或不能耐受手术范围：分离盆腔粘连，电灼或切除盆腔病灶子宫悬吊卵巢内膜异位囊肿剥出术有严重痛经者，多主张将骶前神经切除复发率：复发率高，5年复发率大于40%，部分患者往往需要再次手术治疗。,保守手术,29,手术治疗,适应症：病灶范围广泛，临床症状严重的中重度患者无生育要求或无法保留生育功能手术范围：切除子宫及子宫内膜异位病灶卵巢异位囊肿的剥出保留双侧卵巢分离盆腔粘连，恢复解剖结构性交痛明显者，做骶前神经切除复发率：5年复发率2-5%,半根治性手术,30,手术治疗,适应症：病灶范围广，病情严重年龄大，或近绝经期患者双侧卵巢已被子宫内膜异位囊肿破坏而无法保留其它治疗无效手术范围：切除子宫及双侧卵巢尽可能切除所有肉眼可见病灶复发率：5年复发率1%,根治性手术,31,青春期内异症：,有手术指征的轻度患者可清除病灶，术后连续服用低剂量口服避孕药预防复发重症患者术后先用药物治疗6个月，然后再用低剂量的口服避孕药16岁以上，性成熟的青春期患者才可用GnRHa治疗，主张反加治疗,32,腹腔镜手术优于开腹手术分离粘连更有效；新形成粘连少；对输卵管卵巢功能的损伤小；对于恢复妊娠或减轻盆腔疼痛，腹腔镜手术与开腹手术的效果比较缺乏评价。国外经验：对各期子宫内膜异位症患者，腹腔镜手术均安全有效，手术效果与开腹手术相当或更具优越性。巨大内膜囊肿、估计有广泛肠粘连、需行肠切除术或判定为很复杂的手术以开腹手术为宜,手术方式包括腹腔镜手术和开腹手术,手术治疗,33,术前用药3个月可缩小手术范围术后用药3-6月可降低术后复发率目前临床多倾向于术后用药术后用药时间长有利于推迟复发,药物与手术联合治疗,34,最佳治疗方法,1998年魁北克会议提出5个“最好的治疗”：腹腔镜是最好的治疗卵巢抑制是最好的治疗手术-药物-腹腔镜手术的3阶段治疗是最好的治疗妊娠是最好的治疗助孕技术是最好的治疗,35,预防,防治经血逆流药物避孕防止医源性异位内膜种植,36,小结,子宫内膜异位症育龄妇女常见的疾病性激素依赖性疾病以非局限性、弥漫性病变为特征腹腔镜是最好的手术治疗GnRH-a是首选的药物治疗,37,小结,子宫内膜异位症是指有生长功能的子宫内膜出现于正常子宫腔内壁以外的部位,激素依赖性疾病,痛经月经异常不孕,治疗：降低雌激素外科手术,38,子宫腺肌病,39,什么是子宫腺肌病？,当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称为子宫腺肌病。,40,需要澄清的概念,内在性内膜异位症外在性内膜异位症,子宫内膜异位症子宫腺肌病,41,病因重点,多次分娩分娩时子宫壁创伤慢性子宫内膜炎本病常合并子