乳腺癌教学查房

乳腺癌教学查房，主持人：徐坤，南京医科大学附属明基医院普外科，2012年2月25日；南京医科大学附属明基医院泌尿外科，内容，南京医科大学附属明基医院泌尿外科，病史回顾，基本资料：女，52岁。主诉：左胸肿块是在五月份发现的。病史特征：5月前无意中发现左乳房有一个花生大小的肿块，无疼痛、乳头溢液、皮肤破裂，未就医。肿块逐渐增大到栗子大小。既往病史：高血压3年。南京医科大学附属明基医院泌尿外科，病史回顾，体检显示肿块大小约3.0厘米2.5厘米2.5厘米，位于左胸以上约2点，距乳晕3厘米，质地级，边界不清，表面粗糙，活动性好，无压痛，腋窝和锁骨淋巴结未肿大。辅助检查：钼靶x线，辅助检查：超声多普勒，左乳腺癌(CT 2n0m0)高血压，入院诊断，南京医科大学附属明基医院泌尿外科，病例分析与讨论，老年女性病史：单发无痛肿块，渐进性增大体格检查：肿块质地，边界及表面粗糙钼靶x线：导管稍增厚，病灶边缘粗分成叶，毛刺征可见双乳超声：边界不清，蟹状结肠生长，内部血流丰富，乳腺癌诊断，泌尿外科，南京医科大学附属明基医院。南京医科大学附属明济医院泌尿外科乳腺腺病乳腺叶状囊肉瘤乳腺结核乳腺良性肿瘤乳腺囊肿鉴别诊断。南京医科大学附属明基医院泌尿外科，外科：保乳或改良根治手术化疗：新辅助化疗、放疗、内分泌治疗、局部晚期分子靶向治疗其他：免疫治疗、基因治疗等。乳腺癌治疗原则，流行病学，每年有120万妇女患乳腺癌，50万人死于乳腺癌。北美和西欧的乳腺癌发病率在女性肿瘤中排名第一。亚洲是发病率低的地区。中国乳腺癌的发病率逐年上升。中国乳腺癌的总体情况是乳腺癌的低发病率地区。年轻乳腺癌的发病率正在上升。年轻乳腺癌的比例很高。女性肿瘤发病率最高的是上海。1990年，这一数字上升到28.5/10万。中国乳腺癌死亡率为35/10万。沿海大城市的发病率和死亡率高于内陆地区。乳房解剖学和生理学的轮廓表明，乳房主要由腺体、导管、脂肪组织和纤维组织组成。它的内部结构就像一棵倒着生长的小树。乳腺癌的易感因素，遗传因素：月经初潮和绝经年龄生育因素：雌激素和避孕药饮食因素，肥胖乳腺良性疾病辐射因素：药物：其他因素，乳腺疾病体检，外观乳房皮肤乳头触诊肿块乳头淋巴结全身状况，乳房检查，乳房体位体表，可以自我检查。鼓励妇女进行乳房自我检查，以便尽早发现问题，及时就医。乳房检查注意事项：1。光线明亮，两边完全暴露，注意两边的对比，一些轻微的皮肤变化只有在仔细检查后才能发现。2.检查时间应选择在生理肿胀最不明显的时候，一般在月经干净后一周内。3.体位可选择坐姿或卧姿，乳房丰满并自检，宜采用卧姿。有时有必要将两者结合起来。4.手动应用指腹部触诊，避免抓捏。不正确的检查方法经常把一些增厚的腺体组织误认为肿块。5.考试时应注意系统化。应该检查两个乳房。应该先检查健康的一面，然后再检查受影响的一面。腋尾和乳房腋部检查不应省略。乳房检查，目视检查：一般观察：w应注意肿块的位置、大小、一次或多次出现、质地、边界清晰、表面光滑、疼痛、活动性和皮肤粘连。对于肿块较大的患者，可进行胸肌张力试验，观察胸肌筋膜是否受到侵犯。腋窝检查局部有无肿大淋巴结、数量、大小、质地、有无疼痛、融合等。隐匿性乳腺癌：乳腺癌以腋窝淋巴结转移为首发症状，腋窝淋巴结转移的症状应比乳房的首发症状更明显。对于乳房检查，对于有乳头溢液的患者，除了确定是否有乳头溢液和乳头溢液的特征外，还应注意乳头溢液通常来自哪个乳腺导管。对于正常生育年龄的妇女，如果乳腺组织丰满，可以在乳房中触摸到一些分散且疼痛的软结节。乳腺癌辅助诊断，x光诊断：年轻乳腺组织致密，假阳性，假阴性；早期重复照射增加了乳腺癌的风险早期发现的益处 增加了癌变的危害，预防性乳房切除术未能达到完全预防的目的带来负面的情绪影响，钼靶x线片诊断乳腺癌：直接征象：不规则钙化(5片/cm ),如成簇排列的细砂型、颗粒型和混合型；边缘模糊、毛刺和边界不规则的高密度结节状阴影；密度不均匀，结构紊乱，局灶性致密影；间接征象：局部皮肤增厚或凹陷、乳头内陷或漏斗征等。超声成像检查，非侵入性重复应用，以评估非手术治疗的效果，以确定肿块是囊性还是实质性。乳腺癌的超声诊断：形态不规则、边界不清、回声不均匀的低回声肿块；(2)低回声肿块内有微小的高回声点(显示散在的恶性钙化)；(3)低回声区后的衰减与低回声肿块的纵横比1；动脉和静脉中有血流信号，尤其是动脉。乳腺磁共振成像对早期乳腺癌的诊断采用动态观察来区分良性和恶性病变。观察乳腺癌的侵袭以确定肿瘤是否是单一的。乳腺磁共振成像和磁共振成像诊断乳腺癌：模糊、不规则、分叶状、星形或针状肿瘤；(2)动态影像显示病灶边缘环形强化、导管强化和乳腺实质不均匀点状强化。增强后，流入流出曲线呈快进快出模式。乳腺磁共振成像，乳腺癌在T1加权像上表现为低信号，在T2加权像上表现为不同的信号强度，还可能表现为肿瘤周围结构紊乱、乳头内陷、乳头和乳晕皮肤增厚和水肿等。动态增强扫描对病灶的定性诊断和肿瘤病灶的检测具有重要意义，已逐渐成为原发性或复发性乳腺癌检测和鉴别诊断的有效补充。其他辅助检查，1)红外透射：红外透射用于照射乳房，不同的组织密度显示不同的灰度，可作为普查的手段；2)远红外热成像：癌细胞代谢迅速并产生高热。液晶薄膜会显示异常热点；3)乳头溢液检查：进行乳头溢液细胞学检查和乳腺导管造影导管内镜检查是可行的。4)肿瘤标志物检测：目前尚无具有较高临床实用价值的特异性肿瘤标志物检测；5)活检：这是确定乳腺肿块性质的最谨慎和可靠的方法。有细针活检、芯针(粗针)活检和组织切除活检。对于一些小肿块，x线计算机辅助立体定向活检或b超定位活检是可行的。StGallen2007:影响预后的乳腺癌危险因素，风险，风险，低，中，淋巴结-HER2-LVI-，或ER/PR淋巴结(1-3)和2-，或淋巴结4，G1T2或HER2，ER/PR-，或LVI，淋巴结(1-3)和HER2，Goldhirscha，等.18:1133-44，LVI，淋巴侵袭淋巴管浸润，高、风险，治疗方案选择，手术治疗，放疗，化疗，内分泌治疗，靶向治疗，手术方法的演变，全乳房切除术沃克曼。1863腋窝淋巴结切除术摩尔。1866，根治性手术迈耶。1891哈尔斯特德。1894，扩大根治性手术玛戈蒂尼。1949城市。1951，改良根治性手术帕蒂。1949奥金克洛斯。1951，保乳手术维罗纳西。1973特金甚至有相反的结果。由于手术范围的扩大，术后并发症相应增加，死亡率高，存活率没有提高。20世纪60年代，费希尔认为，即使在乳腺癌的早期甚至亚临床阶段，癌细胞也可以通过血液循环转移并扩散到全身。尽管局部淋巴结在生物免疫中发挥重要作用，但它们不是癌细胞的机械过滤屏障。手术切除癌性肿块和转移性淋巴结只能减轻身体的肿瘤负担，改善宿主对肿瘤的反应，并有助于提高身体的防御功能。手术范围的无限扩大不仅会增加并发症，还会影响身体的免疫功能。这一概念已成为缩小手术范围的理论基础，并取得了成功。1948年，Patey报道了改良根治术，在霍尔斯特德根治术中应保留胸大肌和胸小肌，以保留更好的胸壁形状和功能，用于乳房重建。1951年，奥金克洛斯提议保留胸大肌和胸小肌，这两种肌肉都被称为改良根治术。大量临床研究表明，乳腺癌、期根治术与改良根治术的术后生存率和局部复发率无显著差异。功能恢复和美容整形手术的明显优势使得改良根治术成为几乎所有可切除乳腺癌患者的标准治疗方法。2001年11月至2004年11月中国乳腺癌保乳手术的前瞻性多中心研究显示，只有19.5%的患者接受了保乳手术，原因有：个医生/患者-医生的概念、保乳治疗、广泛的肿瘤切除术、腋窝淋巴结清扫切口的选择等。保乳手术的理论基础，乳腺癌手术概念的变化，乳腺癌早期检测的进展，放疗的进展，化疗的进展，保乳手术的方法、原发病灶的切除(广泛的肿瘤切除、1/4乳房切除等。)，腋后淋巴结清除，放射治疗(乳房和锁骨上淋巴结)。嘿。乳腺癌术后并发症，原因，1。手术中止血不彻底。结扎线脱离，电凝焦痂脱离，3。凝血机制不良。术前化疗中使用的激素，1。出血，出血治疗，1。出血少，引流通畅，加压包扎。大出血和再手术止血引流不畅。对血容量不足的患者进行输血或补充胶体和晶体液，术中彻底止血(关键)。对于凝血机制不良的患者，应采取以下措施：治疗，预防出血，病因，2。皮下积液和血清免疫球蛋白的测定。伤口出血或渗血形成血凝块，淋巴管损伤形成淋巴瘘。引流管位置不当，2。伤口出血或渗血形成血凝块。淋巴管损伤形成淋巴瘘。引流管拔出过早，皮下积液，治疗，1。在操作2期间，将引流管放置在最佳位置。出血和渗血减少3。注意拔管的指征，1。引流管位置和方向调整2。渗出面积小。没有必要处理3。保留无菌注射器和大面积积水的橡胶条，以防万一。原因，3。皮瓣坏死，1。皮瓣太紧，2。皮瓣分离不当。皮下积液，血液循环障碍。皮瓣坏死和表皮坏死的治疗：红外线灯中皮肤坏死的局部物理治疗：去除坏死皮肤、清洁敷料更换和皮肤移植、防止皮瓣分离、正确防止张力、正确引流和敷料、以及防止病因治疗。淋巴回流障碍静脉回流障碍，1。轻度至中度肿胀会自行缓解。重症病例抬高患肢、按摩腋部和上肢中医热疗手术，1。规范手术操作，保护头静脉。预防和治疗腋窝积液感染。避免对受影响的上肢进行任何静脉穿刺。上肢水肿，由于不合理的切口设计(进入腋窝)影响上肢功能锻炼，因血液积聚伴有腋窝积液，5。患侧上肢功能障碍的异常感觉，患侧上肢有功能障碍的异常感觉，正确的功能锻炼，1。切口设计应尽可能避免进入腋窝。及时治疗腋窝积液中的积血。腋窝淋巴结清扫的目的。区域淋巴结清除，3。腋窝淋巴结清除的后遗症，4。上肢水肿和神经损伤引起的功能性感染渗出。上肢水肿，4。腋窝淋巴结清除率的重新评估，4。经过钼靶筛选，发现早期患者增多后，辅助化疗后腋窝淋巴结清除的后遗症得到广泛应用。前哨淋巴结，即接受乳房淋巴回流的第一/第一组淋巴结可以指示区域淋巴结是否具有转移性前哨淋巴结(-)，并且区域淋巴结通常为阴性。适应症：SLNB适用于所有临床腋窝淋巴结阴性的患者。当然，少数腋窝淋巴结阳性的患者在通过细针抽吸病理学进行初步筛查后也适用。2005年发布的ASCO指南详述了SLNB在各种特殊情况下的可行性。示踪剂的选择和放射性同位素与化学染色剂的结合可以显著提高检测的成功率和准确性，放射性同位素的效果优于化学染色剂。注射体积和位置与先前提倡的在肿瘤周围深度注射的注射体积和位置相对不同。目前，许多学者对乳晕旁注射、皮下注射和皮内注射进行了尝试化学染色、放射性同位素、前哨淋巴结、染色方法SLNB，中国前哨淋巴结活检多中心协作研究CBCSG-001的最新数据报告，中国乳腺疾病杂志(电子版)，第3卷，第3期，2009年6月，(1)中国首次对临床早期乳腺癌患者进行了前瞻性、多中心、大样本SLNB替代研究，纳入1970例患者；(2)联合应用亚甲蓝和核素作为示踪剂标记前哨淋巴结的成功率为99.5%。(3)SLNB技术使前哨淋巴结阴性的患者能够避免急性淋巴细胞白血病(本研究中77.8%的腋窝淋巴结阴性的患者)；(4)前哨淋巴结的阳性率与原发肿瘤的大小显著相关，提示应选择SLNB替代淋巴结清扫术；对于小肿瘤患者。(5)导管内癌患者前哨淋巴结阳性率为3.5%，提示SLNB；如果患者接受乳房切除术或乳房再造，则应进行。(6)中位随访26个月结果显示，前哨淋巴结阴性的患者，SLNB可替代LND，腋窝复发率相对较低。(7)SLNB能显著减少术后并发症的发生，提高患者的生活质量。临床可触及腋窝淋巴结的评估SLNB对于腋窝淋巴结可触及的乳腺癌患者，术前针吸细胞学检查是评估淋巴结状态的可靠技术，操作简单，创伤小。75%的淋巴结转移可以通过细胞学得到准确诊断，而SLNB在这部分患者中是可以避免的。在针吸细胞学阴性且腋窝淋巴结可触及的患者中，大约一半的腋窝淋巴结在手术前没有转移。这些病人可以避免急性肾功能衰竭。术中诊断、快速冰冻病理检查和印片细胞学检查相结合的方法是一种可靠的前哨淋巴结术中诊断方法，具有较高的敏感性和特异性，可有效避免二次腋窝手术。作为乳腺癌前哨淋巴结微转移的最佳检测方法，与常规的4层he染色相比，多层he染色可显著提高前哨淋巴结转移的检出率，而多层HE结合IHC染色可进一步提高前哨淋巴结转移的检出率。嘿。SLNB阳性乳腺癌患者未接受ALND或腋窝放疗，所有患者未接受腋窝淋巴结清扫和放疗。与前哨淋巴结常规病理检查阴性和多排活检后HE IHC阳性患者相比，无病生存率和总生存率无统计学意义。对于这部分患者，只接受SLNB可能是安全的。为什么？超过60%的乳腺