严重创伤患者的麻醉方案课件

严重创伤患者的麻醉方案、严重创伤患者的麻醉策略、严重创伤患者的麻醉方案、严重创伤是现代社会的严重问题，世界上每年死于创伤的患者超过500万人。 我国每年因创伤死亡人数70多万，伤者达数百万，其中约20%因未能及时抢救而死亡，失血性休克占首位。 选择正确及时有效的复苏是减少创伤患者死亡的关键之一。 严重创伤患者麻醉方案，术前评估和准备，1 .气道/脊柱稳定2 .呼吸：氧态3 .循环：控制血压、脉搏、外部出血4 .功能检查：神经，意识5 .暴露/环境控制，严重创伤患者麻醉方案， LEMONLAW:柠檬定律lookexterinallyevaluemallampatiobstructiveneckmoutability，严重创伤患者的麻醉方案， ultrasoundintraumacare fast : fociveusedassessionswithsonographyfyforramaexaminationalow-frequencyultrasoundsprovessetdtoasses htuppradant leftupperquadrant， pericardium and pelvis.fastadoptedbytraumasurgesonacrssthewworldandusedincombatcasualtytriage.fistharlegleyrecomplementdignosting 麻醉方案Ultrasoundintraumacare，Perihepatic (肝周) Perisplenic (脾周) Pelvis (骨盆) Pericardial (心包)，严重创伤患者麻醉方案，严重创伤患者病理生理特点，(1) 低体温1 .原因：创伤患者严重出血及其后大容量液体复苏治疗最常见，且不可避免的诱因是低血容量引起生物组织低灌注，减少组织发热手术中体腔暴露和体腔清洗是丧失大量热能的环境和室温过低等因素。 3 .从临床角度研究表明，体温下降至36以下持续4h以上，易引起恶性心律失常，降低心排放量，增加全身血管阻力，氧血红蛋白分离曲线向左偏移，血凝紊乱，体温每下降1凝血因子活性就下降10%15%。 有研究报告，外伤患者的核心温度从34下降到32时，死亡率从40%增加到100%。 严重创伤患者的麻醉方案，严重创伤患者的病理生理特征，(二)凝血障碍(外伤性凝血症)创伤性凝血症是严重创伤引起的组织损伤，引起以凝血功能障碍为主要症状的临床综合征，是一种多元性凝血障碍性疾病，又称“非外科出血”或“微血管出血”。 严重创伤患者麻醉方案、 创伤患者凝血功能障碍的原因lossandsconsunconstrecontionofcoagurationfactorsdiludingofcoagurationhyperfibrinolysisshock-induceddactiveoftheprother emiandlowplatformountmetabol IC changes (acidosis ) hypothermiahypocalcaemia，严重创伤患者的麻醉方案，创伤患者凝血功能障碍的原因，严重创伤患者的麻醉方案，严重创伤患者的病理生理特征，(3)代谢性酸中毒创伤患者因出血pH7.20时，心律失常发生的同时，心肌收缩力受到抑制，心脏出血量降低。 酸中毒可以降低外周血管对儿茶酚的敏感性，刺激炎症反应，抑制PLT活性，降低凝血因子活性，破坏纤维蛋白原，引起凝血系统功能衰竭。 另外，酸中毒因影响物质代谢而使低温恶化。 严重创伤患者的麻醉方案，麻醉管理的基本要素，(1)气道管理，迅速监测(2)容量恢复(3)预防低体温(4)纠正酸碱不均衡(5)镇静和镇痛(6)血管活性药物的使用，严重创伤患者的麻醉方案，(1)气道管理，及时监测，早期有效的气道保护，防止误吸，确保高水平的氧结合是创伤患者的急救及时监测SPO2、BP、ECG的气管插管操作应迅速准确。创伤患者气管内插管的程序：氧为8L/min、3min，诱导人工呼吸停止的麻醉诱导剂，可以考虑投用艾米、异丙酚、氯胺酮、芬太尼、瑞芬太尼、氯溴化物、血管活性药(脱甲、脱氧、艾司洛尔等)的诱导开始后按压环状软骨， 重度创伤患者的麻醉方案为(二)恢复容量，建立有效可靠的静脉通道，直到插入气管导管为止。 建立必要的血流动力学有创性监测，采集血样监测电解质、血乳酸水平、凝血功能等。 允许性低血压、止血性复苏和输血策略。 其目的是减少出血，改善凝血，尤其对大出血患者有益，对严重外伤患者的麻醉方案、容许性低血压目前意见不一致。 研究较钝性和穿透伤的低血压患者复苏目标平均动脉压分别为50mmHg和65mmHg两组，50mmHg组比65mmHg组输血产品量少，24死亡率低于后者。 建议：不合并脑损伤，在损伤早期将目标SBP维持在80100mmHg，直至严重出血得到控制。 对于合并失血性休克和重度颅脑损伤(TBI)格拉斯哥昏迷评估(GCS)8的患者，建议将MAP维持在80mmHg，结合血管活性药物、脊柱刹车、激素等，明显改善神经系统的功能。 老年、慢性高血压、颈动脉狭窄、心绞痛及肾功能不全患者应注意容许性低压复苏。 严重创伤患者麻醉方案、常用复苏液、生理盐水、林格尔液属于等渗液，理化性质接近细胞外液，可迅速有效增加血容量。 但维持时间短(90分钟左右)，用量大，需要出血量的45倍，仅20%的液体残留在血管内，80%转移到组织间隙和细胞内，增加组织水肿、肺水肿和脑水肿的机会。 此外，加入大量结晶液可稀释血液中的血小板、凝血因子浓度，引起凝血功能障碍，也可诱发出血部位再出血。 因此，主要用于弥补功能性细胞外液的丧失，扩大和维持血管内血容量的作用有限，建议创伤出血导致低血压的患者首先应用水晶液治疗。 对于并发重度颅脑损伤的患者，避免使用乳酸林格尔液这样的低渗透液。 7.5%高渗氯化钠可提高血浆渗透压，将组织间隙的水分吸入血管床，增加可恢复有效循环的脑损伤患者颅内压降低的心肌收缩力，改善微循环。 用量少，只需输入出血量的10-25%即可恢复循环。 但高渗盐水钠也能很快渗透到组织间隙，因此高渗盐水进口后扩容作用的维持时间也很短，同时也存在医源性高渗状态和高钠血症的危险。 严重创伤患者麻醉方案、常用复苏液体、人工胶体液难以透过毛细血管膜，注射后可保持数小时稳定的血管内容扩张效果，对休克和创伤患者可迅速优化血流动力学参数。 但有关肾损伤、凝血功能障碍、过敏及脑损伤患者死亡率增加的研究报道。 高渗透高胶质溶液(7.2%NaCl 6%HES200/0.5 )兼具高渗透盐水溶液和等渗透结晶溶液的优点，两者并用可以减轻胶体单独引起的免疫反应，同时扩张时间也可以比高渗透盐水单独延长。 输血与血液制品：随着临床实践的积累和研究进展，我们从输血的“进步”到成分输血，新的研究似乎被迫回归“新鲜全血”。 一些回顾性研究发现，不同比例创伤休克患者大量使用新鲜冷冻血浆和浓缩红细胞，比例越高死亡率越低。 严重创伤患者的麻醉方案、止血性复苏和输血策略、早期使用限制水晶液输血的血液和血液产品：建议大量出血患者早期使用血浆FFP和纤维蛋白原。 建议在血浆需要继续注入时，血浆和红细胞的注入比率至少为1:2。将目标血红蛋白(Hb )水平维持在7090g/dL。 出血明显，血栓弹力图在功能性纤维蛋白原不足或血浆纤维蛋白原水平低于1.52.0g/L时，建议注入纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀物。 纤维蛋白原浓缩物的开始量推荐为34g，冷沉淀物的开始量推荐为50mg/kg，对于70kg的成人来说，上述量相当于约1520单位。 根据血栓弹力图的结果和纤维蛋白原水平，决定是否继续注射。 血小板数维持在50109/L以上。 对于持续出血的患者和有TBI的患者，建议将血小板数维持在100109/L以上。 注射开始量推荐48单位的血小板。 提出早期投用凝血酶原复合物浓缩物(PCC )，迅速逆转维生素k依赖性口服抗凝药物的作用。 建议对严重创伤患者的麻醉方案、止血性复苏和输血策略、大剂量输血预案(massivetransfusionprotocol，MTP )药物(氯化钙、凝血酶酸、重组活化人血凝因子vii )辅助治疗等有创伤出血或明显出血危险的患者提前给予凝血酶酸建议创伤后3h内给予凝血酸首先按1g负荷量注射，超过10min，然后按1g量静脉注射，超过8 h。 此外，外伤出血患者在前往医院途中，建议首先给予凝血酸。 常规措施积极控制出血后大出血持续，伴创伤性凝血时，建议使用重组活化凝血因子vii(RFviia )。 对于单纯的颅内出血患者，不建议应用RFviia。 建议大量输血期间监测钙离子浓度，保持在正常范围内。 1h内应向46单位的RBC或以上患者补充钙剂。 对于在快速液体应用中没有反应的出血和伴有低血压的患者，在等待实验室的实证结果的时候，应该考虑钙剂的应用。 血压上升是补钙的有效证据。 要关注严重创伤患者的麻醉方案、容量恢复原则和整体，在防止休克恶化和避免再出血之间取得有效的权衡。 因此，麻醉科医师应仔细观察手术进展情况，监测体征，定期进行实验室检查，指导液体治疗。 维持血液成分是实现止血的重要因素之一。 应以合理的红细胞、血浆、血小板比例进行补充治疗。 血液制品应该尽快使用。 适量的血液制品能够满足临床应用，应减少或全部中止结晶溶液的应用。 严重创伤患者麻醉方案；(3)预防低体温，常用复温技术：被动外复温技术：包括清除湿衣物，简单复盖患者，使对流热损失最小化；自主外复温技术：包括液体循环加热毯、对流暖毯、热辐射加热器；积极核复温技术：呼吸气体的严重创伤患者麻醉方案有： (4)纠正酸碱不平衡，2013欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南也应以血清乳酸水平或碱缺损(BD )评价出血和休克程度，作为监测敏感指标的酸中毒应尽快恢复血液注射和体温，改善组织灌注和氧传导严重创伤患者的麻醉方案是： (5)选择镇静镇痛、心血管抑制作用较轻微的麻醉药物，尽快使患者处于适当、稳定的麻醉状态，减轻患者创伤造成的压力