多脏器功能衰竭pttPPT课件

.,1,护理查房,北京大学首钢医院ICU潘婷婷,.,2,多器官功能衰竭,1、疾病概述2、病因3、临床表现4、SIRS与MODS的关系5、诊断6、治疗7、护理8、病历介绍9、讨论,.,3,概述,多器官功能衰竭(MultipleOrganfailureMOF)是一种病因繁多、发病机制复杂、病死率极高的临床综合征。MOF是指机体在经受严重损害（如严重疾病、外伤、手术、感染、休克等）后，发生两个或两个以上器官功能障碍，甚至功能衰竭的综合征。MODS是与应激密切相关的急性全身性器官功能损害。,.,4,病因,1.严重创伤：多发性创伤、大面积烧伤、挤压综合征等2.严重感染：如急性梗阻性化脓性胆管炎、严重腹腔感染继发于创伤后的感染等。3.外科大手术:如心血管手术、胸外科手术、颅脑手术、胰十二指肠切除术等。4.各种类型的休克5.妊娠中毒症6.心跳骤停：复苏不完全或复苏延迟。7.各种原因引起的低氧血症：如吸入性肺炎及急性肺损伤8.其它：如急性出血性坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、大量快速输血、输液等。9.潜在的诱发因素：如高龄、免疫功能低下、营养不良、慢性疾病及器官储备功能低下等。,.,5,临床表现,呼吸系统：早期：RR加快，PaO2下降70mmHg中期：RR28次/分，PaO260mmHg胸片:肺泡实性改变1/2肺野晚期：呼吸窘迫，RR28次/分PaO250mmHg胸片肺泡实性改变加重（1/2肺野）心血管系统：心率增快心动过速、心肌酶（CPK、GOP及LDH）升高室性心律失常、/度房室传导阻滞、室颤、心跳停止,.,6,临床表现,肾脏系统：轻度肾功能障碍，尿量能维持40ml/h严重时无尿或少尿（176.8mol/L胃肠道系统：腹部胀气，肠鸣音减弱，发展到腹部高度胀气，肠鸣音消失。重者出现麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血,.,7,临床表现,凝血系统：轻度：血小板计数减少。中度：凝血酶原时间（PT）及凝血酶原激活时间（TT）比正常值延长3秒，优球蛋白溶解试验2h重度：血小板计数3秒，优球蛋白溶解试验38或90次/min3.呼吸20次/min或PaCO212.0109/L或0.10,.,11,治疗措施,治疗MOF的主要措施：1.消除MOF的病因和诱因，治疗原发疾病2.改善和维持组织充分氧合3.保护肝、肾功能4.营养支持及代谢调理5.合理应用抗生素6.抗氧化剂、自由基清除剂的应用7.特异性治疗,.,12,一般护理,1.病史采集以及病情评估：详细询问患者的既往史、用药史以及诊疗效果；了解患者当前的全身情况，如有无缺铁、脱水、感染及排便、营养状况等，对患者做出正确、全面的评估，采取预见性护理措施，以预防多器官功能衰竭的发生。2.建立有效良好的护患关系：使用恰当有效的沟通交流技巧，帮助患者树立信心，克服急躁情绪，与医护人员取得配合。3.卫生护理：（1）环境卫生：保持室内的清洁卫生，保持适当的温、湿度。（2）个人卫生：保持患者口腔、鼻腔以及皮肤卫生；经常为患者清洁口腔，翻身，防止口炎和褥疮发生。,.,13,呼吸系统功能障碍护理,1.保持良好的通气,维持足够的气体交换。2.严格无菌操作。3.合理氧疗。,.,14,循环系统功能障碍的护理,1.加强循环系统基础监测。2.监测中心静脉压及PICCO，以指导治疗。3.重视心肌保护，防止心肌缺氧，确保心肌氧供需平衡，减轻心脏前后负荷，可有效控制序贯损害的发生。,.,15,胃肠功能障碍的护理,常规放置胃管原因：1.创伤后4872h是发生应激性溃疡的高峰2.便于观察胃液量、颜色、pH值的变化及出血情况3.及时抽吸胃内容物及血液，减少对胃粘膜的刺激，防止血液凝块被消化，同时避免使用刺激性药物或食物4.必要时遵遗嘱给予持续胃肠减压,.,16,肾功能障碍的护理,1.严重呼衰可合并肾衰，早期应注意观察有无夜尿增多、少尿、面部浮肿情况。2.准确严密记录出入量。3.在危重病人救治过程中常规留置导尿管，监测尿量。,17,.,病例介绍,.,18,一般资料,患者：孙某某男性55岁主因“间断胸痛5年，再发加重1小时”于2011年2月13日20:30以“急性心肌梗死”收入北京大学首钢医院，急诊行“PCI术”置入支架。注：PCI心脏冠状动脉内支架,.,19,既往史,10年前诊断为高血压病10年前行肾结石手术曾诊断高血脂病,.,20,入院诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁ST段抬高性心肌梗死心律失常-心房纤颤心功能II级高血压3级（极高危组）高脂血症慢性肾功能不全急性支气管炎,.,21,简要病情介绍,2-14收入CCU后主诉憋气，呕吐大量胃内容物近400ml，于0:40憋气加重，咯大量粉红色泡沫样痰，紧急插管，呼吸机辅助通气。行床旁IABP植入术，并以多巴胺泵入升压。2-16患者尿量减少，并出现腹泻，给予静脉营养2-17患者尿量减少，肌酐进行性增高，出现肾功能不全，给予血滤管置管，深静脉置管管，开始血滤。2-22给予拔除IABP，但体温仍高至39.3注：IABP主动脉球囊反搏植入术,.,22,简要病情介绍,2-24会诊后确诊MODS带气管插管转入ICU病房继续监护治疗。给予生命体征监测，呼吸机辅助呼吸，给予肠外营养支持及对症治疗，同时继续行床旁血滤。诊断考虑：肺部感染、I型呼吸衰竭急性肾功能衰竭急性前壁、下壁ST段抬高性心肌梗死心源性休克高血压3级（极高危组）冠状动脉粥样硬化性心脏病应激性溃疡并消化道出血、肠道菌群失调,.,23,患者CCU治疗期间相关数据变化,.,24,.,25,.,26,.,27,.,28,.,29,.,30,转入记录,查体：生命体征：T36.4P67次/分BP201/82mmHgR18次/分（呼吸机辅助呼吸SIMV+,Fio2100%）氧饱和度98%神经系统：镇静状态双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,光反灵敏皮肤系统：四肢轻度水肿，骶尾部可见12cm15cm压红，中间约7cm9cm皮肤破溃，Braden评分8。,.,31,简要病程,2-24患者病情危重，心肾功能不全，血压不稳定，置入PICCO导管监测血流动力学参数，继续呼吸机辅助呼吸及床旁血滤23：00患者血压低，高热，考虑感染性休克可能，更换深静脉置管，留取管尖培养2-25行床旁血滤，胸片显示：双肺炎症，心影增大，补充AB型红细胞悬液400ml2-26行床旁血滤，镇静药减量，患者出现躁动，给予保护性约束；补充AB型红细胞悬液400ml,.,32,简要病程,2-27四肢轻度水肿，腹泻好转，给予肠内营养500ml+肠外营养支持2-28行气管切开术，呼吸机方式：SIMV+氧浓度50%，PS13cmH2O3-1呼吸机条件下调，肺水肿明显，继续床旁血滤腹泻好转，予完全胃肠内营养支持3-2四肢水肿较前减轻3-3患者神志转清，但呼吸快，达40次/分，给予相应药物治疗并增加呼吸机支持条件，治疗后呼吸逐渐平稳。,.,33,简要病程,2-27-3-12期间病情较前有所好转，呼吸机条件下降逐步走向脱机程序，尿量增加，但仍需间断床旁血滤维持3-12患者神志清醒，精神状态良好，血气提示呼吸功能好转，给予行脱机实验3-14患者血压稳定，尿量增加，肾功能好转，但BUN、Cr呈上升趋势，继续床旁血滤3-15床旁血滤治疗3-17顺利脱呼吸机，肾功能进一步好转，肌酐呈缓慢下降趋势，暂不给予床旁血滤,.,34,简要病程,3-19拔除气管套管，无菌敷料覆盖3-20晨起高温，为避免导管相关性感染，拔除动脉、深静脉导管及血滤管3-21拔出导管后体温正常，间断夹闭尿管，锻炼膀胱功能3-24转入ICU后，经积极治疗后病情相对平稳，肾功能逐渐好转，呼吸、心率相对平稳，体温正常，感染有所控制，抗生素降档3-25转出ICU，转入CCU,.,35,患者ICU治疗期间相关数据变化,.,36,.,37,.,38,.,39,.,40,.,41,.,42,皮肤粘膜变化,2-13入院皮肤粘膜完整2-14右股10cm4.5cm淤紫2-15臀裂部位两处皮肤压红2-16骶尾皮肤发黑-破损，表面粉红色2-17左腹股沟大片淤紫，双手水肿2-172-23骶尾破损皮肤颜色逐渐变黑，表面干燥2-24骶尾部可见12cm5cm压红，中间约7cm9cm皮肤破溃，6cm7cm黑痂,左侧大腿40cm16cm淤紫，右股5cm5cm淤紫，四肢轻度水肿,.,43,皮肤粘膜变化,3-1双眼球结膜水肿，黄疸3-18好转3-12左侧大腿5cm7cm淤紫3-23骶尾破损6cm12cm,2cm3cm黑痂，水肿好转3-25骶尾破损7cm10.5cm,2cm3cm黑痂4-7骶尾分泌物培养为MRSA4-15骶尾破溃处出现窦道，分泌物培养为耐药绿脓杆菌5-9骶尾破损6.5cm7cm，未发现窦道，中间有脂肪颗粒，边缘粉红色可见肉芽组织，无渗出分泌物培养为耐药铜绿假单胞菌5-11骨科给予骶尾处清创，负压引流褥疮分泌物。,.,44,护理诊断,气体交换受损与呼吸道分泌物多而粘稠，肺部炎症，肺水肿有关清理呼吸道无效与使用呼吸机辅助通气有关出血与行床旁血滤，持续使用抗凝药,气管切开术后有关有关体温过高与感染有关,.,45,护理诊断,疼痛与气切、压疮有关体液过多与急性肾衰，低蛋白性水肿有关营养失调低于机体需要量皮肤完整性受损与绝对卧床,强迫体位，肾性水肿，腹泻，营养失调有关,.,46,护理诊断,活动无耐力与长期卧床，持续使用镇静药有关心输出量减少与心梗有关焦虑与环境陌生，疾病困扰有关潜在并发症有出现心律失常的危险有非计划性拔管的危险,.,47,护理目标,1.使用呼吸机期间可以进行有效的肺通气及肺换气，痰液及时吸出，无窒息发生2.气管切开期间，无气管食管瘘发生3.床旁血滤期间，无继发的出血现象4.及时降温，维持体温正常5.减少疼痛，提高病人舒适感,.,48,护理目标,6.水肿期间水肿部位皮肤无水泡及破溃7.营养支持期间无营养不良症状8.原有褥疮不恶化，无新褥疮产生9.卧床期间无肌肉萎缩现象10.在ICU治疗期间心态平和，能配合治疗,.,49,护理目标,11.及时发现心律失常，及时处理，无不良后果发生12.无误拔管现象,.,50,护理措施及评价,1.密切监测生命体征，定期做好各种实验室检查，保持病房环境整洁通风。遵医嘱给予抗感染治疗，注意置管部位换药，严格执行无菌操作原则，及时给予物理降温及化学降温2.维持患者通气功能，呼吸机辅助通气，按时雾化吸入，及时湿化气道。3.按时翻身拍背，给予吸痰。,患者出现感染现象并间断出现体温过高，遵医嘱留取培养提示MRSA及铜绿假单胞菌患者痰液稀薄，易吸出，RR及SPO2正常，呼吸机支持条件及相关参数稳步下调。,.,51,护理措施及评价,4.保持各管路通畅，密切观察胃液及尿液颜色、性质、量。5.密切关注抗凝药物的使用剂量，尽量减少穿刺性操作，穿刺后延长按压时间，翻动病人时动作要轻柔，避免形成皮下出血点。6.拔除深静脉及动脉置管时要延长按压时间，给予弹力绷带加压止血，24小时后拆除。,各管路固定稳妥，无误拔管发生，遵医嘱记录每小时尿量。中心静脉导管及PICCO导管的使用减少了穿刺性操作对患者造成的伤害拔除置管处未出现大面积瘀紫,.,52,护理措施及评价,7.注意气管切开处的渗血情况，及时换药，每8小时监测气囊压力一次，保持在20-30mmHg，防止气管食管瘘的发生。8.遵医嘱给予止痛药，注意有无呼吸抑制等不良反应。9.注意观察病人全身水肿情况，监测尿量，遵医嘱及时补充蛋白。,患者气切处渗血逐渐减少直至消失，无脓性分泌物，未发生气管食管瘘。行脱机实验时，观察呼吸情况，及时给予呼吸机辅助通气患者尿量逐渐增加，水肿情况逐渐好转,.,53,护理措施及评价,10.遵医嘱行肠外营养，做好营养期间的护理，包括监测血糖及防止电解质紊乱11.遵医嘱给予患者营养支持，肠内营养：24h匀速注入，给予加温，保持胃管通畅，注意观察腹部及排泄物情况。12.做好生活护理如口腔，尿道口护理，每日2次，注意保暖。,营养泵的使用及血糖的持续监测减少了并发症的发生，患者血糖稳定，各电解质均正常患者腹泻好转，排泄物由稀水样便逐渐转为黄色软便。患者口腔内粘膜完整，尿道口清洁，无脓性分泌物,.,54,护理措施及评价,13.协助患者床上活动，采取舒适体位，保持床单位整洁无皱褶，及时清理排泄物，温水清洁肛周，使用气垫床，勤翻身，骶尾褥疮处及时换药。14.多与病人交流，了解病人的心理状况，尽量保持环境安静、舒适，空气流通，解释各种检查和治疗的必要性。必要时按医嘱使用镇静剂。,患者骶尾褥疮处压红面积减少，皮肤破溃处肉芽组织生成，其他部位皮肤未出现新增压疮，原置管处瘀紫逐渐消散，未出现肌肉萎缩现象。患者躁动不予配合，给予镇静剂后情绪稳定，有效沟通后愿意配合。,.,55,15严密心电监测，及时发现心率及心律的变化，一旦出现心律失常给予及时处理。16.患者躁动，全身给予保护性约束，随时观察约束部位皮肤情况，避免出现勒伤，适当给予患者心理护理，让患者配合治疗。,出现异常心律及心率变化，及时通知医生，对症处理。患者全身约束处未见异常，有效沟通后积极配合。,.