血液净化,生命支持2013.ppt

血液净化，生命支持血液净化技术在危急重症中的应用,内容提要,不同临床危急症的血液净化疗法中毒的血液净化疗法血液灌流的临床应用,AKI，ESRDSIRS,MODS,ARDS重症胰腺炎重症肝病中毒水电解质紊乱,血液透析(HD）血液滤过(HF）血浆置换(PE)血液灌流(HP)免疫吸附(IA)腹膜透析(PD)各种组合,肾性疾病,AKI治疗时机：急性单纯性肾损伤患者血清肌酐354mol/L，或尿量0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上，或无尿达12小时急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平23倍，或尿量0.5ml/(kg.h),时间达12小时治疗模式：CRRTESRD治疗模式：HD,HF,非肾性疾病,全身感染血液净化治疗作用:清除过多的炎症因子造成的损害。通过对流和吸附清除中分子到大分子脓毒血症介素，包括TNF-、IL-1、IL-6和IL-8；清除过多的液体和废弃物；酸碱平衡的维持；改善心血管血流动力学清除心血管抑制物（由炎症介质引起）；体温调节治疗模式:CVVH或CVVHDF,中毒应用：有机磷农药和毒鼠强中毒，以及抗癫痫药、镇静催眠药、抗生素类、洋地黄类及抗肿瘤化疗等药物治疗模式：HD、HF、血液灌流(HP)、血浆置换(HE)等多脏器功能障碍综合征血液净化治疗作用：清除小分子毒素物质及中、大分子促炎细胞因子，维持内环境稳定，为病因治疗赢得时机治疗模式：高治疗剂量的HF或HDF，宜采用连续性治疗模式,创伤挤压综合征早期行CVVH治疗重症急性胰腺炎血液净化治疗作用：减轻炎症反应程度，维持液体平衡和内环境稳定治疗时机：早期SAP患者，72小时内接受治疗模式：HF,急性呼吸窘迫综合征血液净化治疗作用：清除炎症介质,减轻肺水肿；改善血流动力学、清除心肌抑制因子、增加心肌收缩力、增强右室功能治疗模式：高治疗剂量的HF或HDF,重症肝病适应症：肝昏迷（肝性脑病），肝功能衰竭重型肝炎，顽固性胆汁淤积综合症，高胆红素血症治疗模式：HP,PE风湿和自身免疫性疾病SLE,LN,TTP,HUS,格林巴利综合症、多发性神经根炎、多发性硬化症等。治疗模式：HP,PE,内容提要,不同临床危急症的血液净化疗法中毒的血液净化疗法血液灌流的临床应用,毒物种类,无血液净化指征的情况,中毒的血液净化原则,血液透析,血液透析的适应证,血液透析的适应证,无效的毒物,血液滤过,清除范围：一般分子量为小于30KD-50KD的中小分子毒素。临床应用：较少，曾有报道用于铁、汞、锰、砷、铅中毒等。,血液透析滤过,兼有血液滤过和血液透析的各自优点，对中、小分子溶质都有较好的清除作用并能使患者对超滤脱水具有较好的耐受性适应于所有透析和滤过的各种适用证。,血液灌流（HP）,清除范围：几万到十几万Dalton溶质临床应用：,血浆置换,内容提要,不同临床危急症的血液净化疗法中毒的血液净化疗法血液灌流的临床应用,血液灌流（HP）：也称血液吸附，是指借助体外循环设备，将血液引入装有固定吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性和内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法。常见的吸附剂材料:活性碳、树脂。,血液灌流的基本原理,一、血液灌流的基本原理：,树脂的分子筛作用示意图,吸附（嵌顿）：筛孔大小的物质-相对特异通过筛孔孔道：筛孔大小的物质-不吸附水及小分子物质掠过树脂：筛孔大小的物质-不吸附蛋白及血液有型成分,原理：非特异性吸附，对无极性、疏水分子吸附力强结构及性能：球状、柱状、纤维状，比表面积（1000m2/g）、多孔（大孔径500A0）中孔（20500A0）、小孔，20A0吸附谱：肝酐、尿酸、中分子毒物、胍类、酚类、氨、药物及芳香族氨基酸缺点：生物相容性差，炭粒脱落,活性炭,吸附原理物理化学性吸附：电荷相斥、相吸；结构及性能大孔径环球形共聚体，表面积500m2/g，吸附性稍逊于活性炭，生物相容性较活性炭好。吸附谱极性树脂：极性大，带亲水基团物质非极性树脂：脂溶性物质,树脂,免疫吸附剂,吸附柱：由常用吸附剂做成配体：是固定在吸附柱上的免疫吸附物抗原抗体结合补体Fc免疫复合物结合静电结合疏水结合,抗原固定型抗体固定型补体固定型蛋白A固定型静电结合型疏水结合型,免疫吸附剂类型：,适应证及禁忌证,适应证1、急性药物或毒物中毒。（HA230灌流器）2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。（HA130灌流器）3、重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。（HA330-灌流器）4、脓毒症或系统性炎症综合征。（HA330灌流器）5、银屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280灌流器）6、其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。禁忌证对灌流器及相关材料过敏者（无绝对禁忌证）,（一）药物或毒素中毒1药物/毒物中毒时HP的指征：（1）血浆浓度已达致死浓度。（2）有继续吸收，经内科治疗无效，病情加重。（3）严重中毒、长时昏迷、已发生心肺肾等脏器损害。（4）原有肝/肾功能不全，对毒物排泄不利者。（5）具有产生代谢障碍或有延缓效应的药物中毒。2HP对药物清除谱及清除效果,表HP清除的药物或毒物,（二）HP对尿毒症之治疗,1HP对肌酐、尿酸及中分子物质有良好清除作用2hHP=610hHD；2HP对改善病人消化道症状、神经系统症状及心包炎有效；,（1）HP对尿素、酸中毒、电解质无纠正作用。（2）串联使用可减少1/3透析时间，提高效果。（3）对心包炎治疗HD1628天1435次透析HP+HD620天414次透析,（二）HP对尿毒症之治疗（续）,（三）HP对肝性脑病治疗,1肝昏迷发病机理：血氨升高、假神经递质及芳香族氨基酸增高；2HP能降低血氨、清除假神经递质，Na+-K+-ATP酶抑制物下降，使芳香族氨基酸下降；肝昏迷患者有凝血障碍，HP时应注意。,一些报道令人鼓舞，但缺乏对照Gelfand：度肝昏迷9例：4例存活，血氨23%芳香族氨基酸29-44%Gazzard：-度肝昏迷31例：生存率39%，昏迷恢复率48%Agishi急性肝衰13例：神智恢复13例（72.2%），存活4例（22.2%）慢性肝衰2例：有效22例（95.5%），存活7例（30.4%）,（四）HP与其它疾病,1HP与肿瘤化疗结合：区域灌流、减低全身毒性及副反应；2感染性疾病：HP/免疫吸附内毒素、TNF、IL1及中分子物质；3HP用于牛皮癣、甲状腺危象、精神分裂症治疗；,（五）免疫吸附临床应用,免疫吸附法适应症,吸附器种类,疾病名称,胆红素吸附器活性炭吸附器免疫吸附剂LDL吸附器,重症肝炎、肝衰、原发胆汁性肝硬化肝性昏迷、药物中毒SLE、重度RA、重症肌无力、格林巴利综合