快速性心律失常的药物治疗及现代观念.ppt

快速性心律失常的药物治疗及现代观念,2011年北京,利用“替代终点”的危险性,观察所得对治疗替代指标健康的危害恩卡尼室性早搏猝死氟卡尼Inotropes改善血流动力死亡率贝特类胆固醇非冠心病死亡率(氯贝特)硝苯地平血管造影损伤死亡率,二、抗心律失常药物基本知识,心律失常的治疗学分类,快速性心律失常：早搏、过速、扑动、颤动缓慢性心律失常：过缓、停搏、阻滞、逸搏,室性心律失常的分类,恶性室性心律失常：指有器质性心脏病，其心律失常为持续室速或心室颤动潜在恶性室性心律失常：指有器质性心脏病，其心律失常为室早或无症状的短阵室速良性室性心律失常：指无器质性心脏病者发生的室性心律失常，一般为室早或短阵室速,心律失常治疗方法,药物治疗电学方法：电复律、起搏器、超速抑制、适时早搏刺激、ICD导管消融：射频、直流电、超声、微波、激光、冷冻、酒精机械方法：颈动脉窦按摩、眼球按压、冷水刺激、Valsalva动作手术治疗,抗心律失常药物的历史与现状1.奎尼丁用于房颤治疗已近百年2.普鲁卡英酰胺用于室律不齐也已近50年3.60年CCU建立，利多卡因得到广泛应用4.70年I类药物发展到了顶峰，类药物开始应用5.80年代末CAST结果，影响了I类药物的发展，重视III类药物的开发6.目前仍存在着抗心律失常与促心律失常并存的问题,常用抗心律失常药物1.90年代胺碘酮、美西律、丙比胺、氟卡尼、普鲁帕酮、利多卡因占美国抗心律失常市售的70%，其余为维拉帕米、索他洛尔、伊布利特、溴苄胺等。2.我国现应用有：胺碘酮、利多卡因、普鲁帕酮、美西律、莫雷西嗪、维拉帕米、索他洛尔、氟卡尼、硫氮卓酮、阿替洛尔等占了抗心律失常药物的90%以上。,抗心律失常药物分类,类别作用通道和受体APD或QT间期代表药物IA阻滞INa+延长+奎尼丁、丙吡胺普鲁卡因胺IB阻滞INa+缩短+利多卡因、苯妥英美西律、妥卡尼IC阻滞INa+不变氟卡尼、普鲁帕酮IB/IC阻滞INa+缩短+莫雷西嗪II阻滞1不变醋丁洛尔、阿替洛尔美托洛尔、艾司洛尔阻滞12不变纳多洛尔、普萘洛尔索它洛尔,阻滞Ikr延长+奎尼丁、多非利特索它洛尔、司美利特阿莫兰特阻滞IkrIto延长+替地沙米、氨巴利特阻滞Ikr激活INa-S延长+伊布利特阻滞IkrIks延长+胺碘酮、Azimilide阻滞IK交感末梢排空延长+溴苄胺去甲肾上腺素阻滞ICa-L不变维拉帕米，地尔硫卓其他开放IK缩短+腺苷阻滞M2缩短+阿托品阻滞Na/K泵缩短+地高辛,III类药物的优点,a.抗颤，防治房颤、室颤b.不影响心室内传导c.不带负性肌力作用d.提高致颤阈值，不影响除颤阈值,三、抗心律失常药物的选择,早搏抗心律失常药物选择,1.心脏无结构异常(1)房性无需用药(2)室性QT正常者随访，无需用药QT延长者纠正病因，补钾、补镁先天者-阻滞剂2.心脏有结构异常(1)房性可能房颤先兆，-阻滞剂、Sotalol、胺碘酮等(2)室性心功能正常者，无猝死高危者，随访不治疗心功能异常者，猝死可能者，胺碘酮,1.阵发性房颤：可自动转复，有复发倾向，预防采用(1)特发性普鲁帕酮、索他洛尔、氟卡尼、-阻滞剂(2)器质性心脏病-阻滞剂、索他洛尔、胺碘酮2.持续性房颤：需电或药物转复，随访复发(1)特发性普鲁帕酮、索他洛尔、氟卡尼(2)器质性心脏病胺碘酮、索他洛尔3.持久性房颤：不再转复，终身房颤，控制心室率-阻滞剂、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米,房颤抗心律失常药物选择,室上速抗心律失常药物选择,心律失常类型首选次选最好避免无并发症的AVNRT异搏定、心律平、ATP氟卡胺、氯卡胺AVRT病人既往对药物的反应乙马噻嗪WPW+心律平、氟卡胺、胺碘酮西地兰、异搏定Af/AF氯卡胺、乙吗噻嗪心功不全胺碘酮、西地兰ATP、乙吗噻嗪心律平、氟卡胺、异搏定COPD异搏定心律平、氟卡胺ATPPAf/AF西地兰、心律平异搏定、胺碘酮、ATP氟卡胺,室速/室颤抗心律失常药物选择,1.单形性室速(1)血液动力学不稳定电复律(2)血液动力学稳定a.特发性-普鲁帕酮有效无效电复律b.器质性心脏病利多卡因有效无效胺碘酮有效无效电复律,2.多形性室速(1)已知长QT者a.特发性：补钾、普萘洛尔Nadolol有效无效电复律b.继发性：纠正病因、补K+、补Mg2+有效(2)QT正常者利多卡因有效无效溴苄胺有效胺碘酮无效电复律3.室扑/室颤电复律有效无效利多卡因电复律有效无效胺碘酮电复律,四、几种常用抗心律失常药物的应用,静脉应用胺碘酮,适应症：室性、室上性快速型心律失常危及生命的快速心律失常宽QRS波心速，性质不明器质性心脏病，心功能不全并快速心律已用过I类药物无效用法：15mg/min10min1mg/min6h0.5mg/min18h24h总量不超过2000-3000mg,静注3mg/Kg/次（150mg）,总量9mg/Kg(450mg)NSorGS20mlCordarone150mg连续23次,每次间隔10min静滴总量600900mg/24h，连续均匀滴入NSorGS250mlCordarone300mg连续23次静脉应用13天即可，静脉用药首天即可同时开始口服,静脉胺碘酮具体用法,Iv10min,Ivdrip,口服应用胺碘酮,负荷量0.2Tid12w0.2Bid12w维持量0.2QD抗室律不齐抗房律不齐,静注胺碘酮不良反应,不良反应：(1)短时内静注，几无促心律失常(2)低血压反应多巴胺纠正(3)心衰加重？多巴胺等正性肌力药(4)心率减慢必要时起搏(5)静脉炎采取中心静脉给药机制：(1)不清楚(2)可能与抗交感有关(3)部分与多通道阻滞有关,长期应用胺碘酮副作用(1),肺纤维化0.4QD发生率5.7%(33/573)病死率10%(3/33)服药第一年胸片/3个月服药第二年胸片/6个月,长期应用胺碘酮副作用(2),甲状腺功能异常胺碘酮抑制T4T3治疗病例T3正常反应甲亢反应T3发生率1-2%甲减反应TSH发生率2-4%,窦性心动过缓和窦房阻滞病窦综合症未安置起搏器者高度传导障碍未安置起搏器者甲状腺功能障碍已知碘过敏与可致尖端扭转型室速的药物合用妊娠，除非特殊情况哺乳,胺碘酮禁忌症,胺碘酮合并用药注意,(1)与华发令合用增加华发令浓度100%(2)与地高辛合用增加地高辛浓度70%(3)与普鲁卡因胺合用增加普胺浓度55%(4)与苯妥英钠、氟卡胺合用也能增加血浓度,利多卡因,被推荐用于AMI中的室性心律不齐它的总体疗效不及普酰胺，又重提普酰胺代替利多卡因无普酰胺情况下，胺碘酮代替利多卡因用法：1.0-1.5mg/kg负荷量/3-5min，无效追加0.5-0.75mg/kg/3-5min，总剂量3mg/kg或200-300mg/h，复律后1-4mg/min维持1-3天。,利多卡因具体用法,负荷量200mg/20分钟GSorNS1020ml利多卡因50100mg510分钟后重复总量5min毕10min后可重复总量510mg/24h口服：25mgBid50mgBid100mgBid注意：禁止与维拉帕米合用,普罗帕酮(心律平),适应证：室性、室上性快速型心律失常禁忌证：病窦、传导阻滞、心衰用法：静注:3570mg/次,5min毕10min后可重复,总量350mg静滴:11.5mg/min口服:0.10.2tid注意：禁止与维拉帕米合用,维拉帕米(异搏定),适应证：AVNRT、AVRT正路前传型、PSRT、Af、AAT禁忌证：病窦、心脏阻滞、心功不全、WPW并Af或AF、AVRT旁道前传型用法：静注：510mg/次，10min毕，30min后可重复一次静滴：0.1mg/min口服：4080mgtid副作用：负性心率、负性肌力、负性传导，发生率9%注意：禁忌与普罗帕酮或阻滞剂联合或交替使用,五、抗心律失常药物选择原则,1.必需了解有无器质性心脏病,(1)缺血性者（VT）首选利多卡因(2)无器质性者可选普罗帕酮(3)器质性者可达龙,2.必需了解心律失常性质,起自ROVT的VT，不伴器质性心脏病-维拉帕米其他病因VT(尤其MI)选用维拉帕米危险性极大(原因不明宽QRS波心速，不选用维拉帕米)是否原有心律异常长QT综合征不选用III类药物Brugada综合征不选用I类药物,3.必需了解心功能状态EF弊者才能选用有的心律失常是良性的，不需治疗6.能纠正的病因，首先病因治疗洋地黄、低钾、心肌缺血、心衰等7.至今还是按经验给药、选药血药浓度、电生理检测(包括程序刺激、QT离散度、心率变异性、晚电位等)都不作以用药、选药依据,考虑其他因素,六、室性心律失常治疗学现代观念,几个新观念,类药有很好的心律失常抑制作用，但最终死亡率增加。人们对室性心律失常治疗的观念发生了很大改变。指导心律失常治疗的习用方法受到质疑，循证医学被重视。室早以往的分类方法对治疗的指导意义不大。从治疗意义上分类倍受重视。,室性心律失常治疗目的,严重室性心律失常治疗目的是减轻症状和改善生存对室早，在大多数情况下减轻症状不是主要的目标，主要精力应集中在处理促使出现或加重室早的根本原因,关于药物改善生存,Ic类的英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪使长期死亡率增加。d-索它洛尔使死亡率增加。胺碘酮不减少死亡率，汇萃分析证实可降低死亡的危险。阻滞剂抑制室早的作用并不十分强，但在心梗和心衰患者可改善预后，特别是能减少卒死的发生率。,室早治疗效果的判定方法,不能再根据Holter中室早的抑制情况来估计预后药物电生理也不能判断预后信号平均心电图、心率变异性、离散度等，都未能证实其实用性惟有循证医学的方法是可靠的,室早需要急性治疗的情况,发生于急性缺血（AMI、UA、变异性心绞痛）时的室早，特别是频发、多源、短联律间期、成对成串的室早心肺复苏后存在的室早正处于持续室速频繁发作时期的室早处于心功能急剧恶化时的室早各种原因造成的QT延长的室早（如心动过缓、抗心律失常药物、电解质紊乱，特别是低血钾等）其他急性情况（如严重呼衰伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等）并发的室早,室早急性治疗的方法,处理室早原因的措施应该放在第一位缩短QT间期如临时起搏、补钾补镁、提高心率的药物目前治疗室早仍应以利多卡因为首选，在确有发生恶性室性心律失常的可能时则应考虑用静脉胺碘酮,良性室早的治疗,存在的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据，在年轻人常诊为心肌炎，在老年人则常诊为冠心病对症状明显而一时无法耐受者，可首选阻滞剂，特别适用于窦率较快和室早集中于白天者也可应用一段时间的抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和Ic类（如普罗帕酮）不宜选用Ia类或III类药物尽量不用数早搏或Holter来评价所谓的治疗效果不论阻滞剂还是抗心律失常药，都没必要长期用,潜在恶性室早治疗,基础心脏病的治疗是首要的任务同时注意寻找有无造成早搏的诱因阻滞剂和ACEI都已证实有杰出的疗效抗心律失常药应正确地选择,室早选择抗心律失常药的趋势一,心律失常的治疗，要权衡风险和效益之比处于稳定状态下的室早，即使是较为复杂的类型（如二联律、多源、成对），也没有急性处理的必要对潜在恶性室性心律失常不应使用类药凡多少具有阻滞剂作用的III类药可以改善预后，对潜在恶性心律失常，胺碘酮和索它洛尔是可以考虑的药物,室早选择抗心律失常药的趋势二,阻滞剂可明显改善预后联合应用胺碘酮和阻滞剂，效果应不亚于ICD选药时要搞清楚心脏有无结构异常和QT是否延长，心功能状态、窦房结功能、心脏传导系统功能,几个抗心律失常药的选用一,心脏无结构异常的快速心律失常可选用普罗帕酮，心脏有结构异常选用胺碘酮安全QT延长基础上产生的多形性室速不能选用类药物特发性房颤复律或维持窦律可选用普罗帕酮，而冠心病、心肌梗塞等基础上发生的房颤，要维持窦律还是胺碘酮安全有效。,几个抗心律失常药的选用二,特发性室速，可选用普罗帕酮，但心肌梗塞、心肌病等室速首选利多卡因（类），无效时改用胺碘酮在危及生命的室性心律失常远期防治上，胺碘酮优于类药物，而ICD又优于胺碘酮。胺碘酮长期治疗快速心律失常，小剂量同大剂量相比同样有效且副作用较少阻滞剂与其它抗心律失常药联合应用有效率高于单独使用,心肌梗塞室性心律失常的治疗,AMI不宜治疗的VA：室早、室早成对、加速的心室自主心律、非持续性室速AMI需治疗的VA：血流动力学稳定的持续性室速药物（利多卡因或胺碘酮）治疗624h，血流动力学不稳定的室速或室扑、室颤则电复律后用药梗塞后心律失常治疗：阻滞剂、胺碘酮,心衰中室性心律失常的治疗,心衰中ICD植入对预防猝死的价值尚待证实心衰中室性心律失常药物治疗选择及评价类药心衰猝死危险，除急诊外，不宜用类药心脏性猝死率和总死亡率类药胺碘酮为主，不增加死亡率，长期临床有利终点尚未证实,七、小结,1.心律失常药物治疗共同所关心的是药物治疗的有效性和安全