脊髓型颈椎病患者的个案护理查房最新版本

脊髓型颈椎病患者的案例护理检查室，兴化了人民医院骨科十九病区，检查室的目的是：一、复习有关疾病的知识1、定义2、病因3、分类和发病机制4、临床表现和辅助检查5、处理原则2、案例护理检查室1、病史介绍2、围术期护理3、健康教育、一、疾病的颈椎间盘变性和继发性变化可刺激或压迫邻近脊髓、神经、血管和食道等组织，引起相应的症状和生命体征。 颈椎病是50岁以上人的常见病，男性多见，好发部位为颈5-6、颈6-7。病因、1、颈椎间板变性(最基本) 2、损伤3、先天性颈椎管狭窄、分类和发病机制、1、神经根型颈椎病2、脊髓型颈椎病由后撞的髓核、椎体后缘的骨棘、增殖肥厚的黄韧带和钙化后纵韧带压迫或刺激脊髓。 3、椎动脉型颈椎病4，交感神经型颈椎病5，混合型颈椎病，临床表现，1，症状为手麻木，运动不灵活，特别是细微的活动不协调，握手力减退的下肢无力，步态不稳定，有踩踏棉花样的后期出现大下便功能障碍，频尿、排尿、排便困难等2，拜拜Hoffmann症、髌骨痉挛、Babinski症等阳性。 辅助检查，1.X线平2.MRI技术的MRI影像像脊髓及其周围组织的纵剖面解剖图一样，局部病变一目了然，所有病例都需要选择。 这不仅对颈椎病的诊断、分类，对手术的决定、手术部位的判定和术式的选择等都有重要意义。 3 .另外，CT检查、脊髓造影等对本型的诊断有效，可以适当选择。 临床上应结合主诉、症状、体征、颈椎x线片等进行分析，早期诊断。 处理原则1、非手术治疗(不推荐)枕颌带牵引、颈周围、推拿按摩、理疗、药物治疗2、手术治疗(优先)1)急性进行性颈脊髓压迫症状明显，接受临床检查和其他特殊检查(MRICT检查等)者病程长，症状持续恶化， 诊断明确者脊髓的压迫症状为中度或轻度，但非手术疗法治疗的12个疗程以上没有改善，必须尽快对操作者产生影响。 二、病例护理检查室，病历介绍，患者熊寿松，男，75岁，因“四肢瘫痪无力1年，加重1周”，于06月29日平车入神经内科07月01日由蔡国栋主任在诊察室分析病情，患者以四肢瘫痪和双下肢瘫痪为主，体检患者双下肢慢性瘫痪，患者颈髓压迫临床检查示血钾低，心电图示钾低，患者临床表现检查结果不一致，于骨科就诊脊髓型颈椎病，于07月03日转入笔者诊疗。 患者1年前无明显诱因，双上肢麻痹，双手把持物无力，疼痛，麻木，在当地医院就诊的患者1年前出现四肢麻痹，左侧明显，伴轻度无力，能独立行走，未接受治疗。 1周前晚睡觉时感到左下肢无力，早起时出现双下肢无力，去当地诊所活血化郁治疗，病情加重，出现四肢麻痹，同时伴有大便障碍。 治疗2天后病情有所好转，双手可上举，仍有双下肢麻痹和大小便障碍，颈椎MR :头部MRI:1脑萎缩，脑动脉硬化2两侧上颌窦，筛窦粘膜稍厚，颈椎MRI:1、C3、C4椎间盘向后方突出，硬膜囊压迫C3、C4水平颈髓变性。体格检查，护理体检： t，36.8，p，接下来72/分钟，r，18次/分钟BP，120/60 mmhg spo 2，95 %意识清晰，精神好，肥胖，两侧瞳孔大等圆，直径3mm对光反射敏感，口角，伸舌，对咽反射敏感，心肺正常左下肢肌力0级，双上肢肌力下降，双上肢远端痛觉减退，双下肢位置感觉消失，双上肢腱反射下降，大小便失禁，骶尾部有1cm*1cm期压疮。 输尿管拘留所出淡黄色尿的Barthed得分为5分，重度依赖性导管意外拔管风险为6分，跌倒、跌落床评价为10分高风险Braden得分为11分高风险，住院后消炎活血消肿、营养神经、激素冲击、痰治疗， 卧床07月04日在全身麻醉下行颈椎后路减压针棒钉内固定术，手术后18时35分，颈部切开敷料外观清洁，经切开皮管引流，负压吸引球抽出暗红色液体，braden得分11分，跌倒、跌落床得分10分，barthed得分一级护理，六小时后低盐低脂肪食，消炎消肿活血补充电解质营养神经治疗。 辅助检查：心电图：窦性心率，房性心动过速，不完全右束支阻滞胸片：慢动作，双侧胸膜炎结合头部MRI:1脑萎缩，脑动脉硬化2两侧上颌窦，筛窦粘膜稍增厚的颈椎MRI表现： 1C2、C3、C4椎间盘向后方突出，硬膜囊C3、C4水平C4颈椎退行，化验室检查： 07月03日平均血红蛋白种量32.6pg07月13日平均血红蛋白种量31.9pg07月03日白血球11.7210g/L07月13日白血球12.810g/L07月03日d二聚体700ng/ml，葡萄糖6.57 h07月13日血沉77mm/h 07月13日c反应蛋白16.0mg/dL，护理问题，术前：1.身体移动障碍2 .皮肤完整性障碍的危险3 .排尿模式的变化4 .废弃综合征的可能性5 .坠落性肺炎的可能性6 .下肢静脉栓塞的可能性7 .跌倒/跌落的风险8 .知识不足、护理问题， 术后： 07-041 .生命体征变化的危险2 .舒适变化、护理措施：1.体温、脉搏、呼吸、血压、Spo2qh、床旁准备气管切开包。 2 .术后观察切口敷料，注意患者的吞咽和饮食情况3 .术后观察引流量和尿量4 .按照医生的指示吸氧量2-4升/分4 .床上生活所需5 .每周一次，五修剪指爪6 .在床上正确使用马桶7 .卧床9 .翻身拉，拉，避免推，放置便器，避免伤到仙骨尾部的皮肤。 低盐低脂饮食指导11 .严格执行各操作制度12 .减少陪护人员，保持病房安静舒适的状态，减少周围环境刺激，增加痛苦。 13 .护理操作时，应动作温柔地保护伤口，避免增加不必要的痛苦。 14 .注意与患者的交流，分散注意力，听音乐放松。 15 .有必要评价疼痛程度时，按照医生的指示，说明止痛药16 .有关疾病的知识和转归17 .说明药物的治疗目的和副作用18 .低盐低脂食指导，高蛋白高维生素类，讨厌辣食物，每天1500-2000mL饮水。 手术六小时吃温冷流食。19 .术前经常回归检查和相关事项20 .术前用药目的21 .功能训练的具体方法和要求22 .说明留置尿管的目的和相关注意事项，适当固定尿管，保持引流通畅，每周更换尿袋，每周更换尿管23 .每天饮水量2000mL/24 .每日0.5%碘伏对尿道口2次25 .每周1次尿检26.2-3小时进行护理诊断1 .低效率呼吸型与术后颈部水肿有关2 .潜在并发症：呼吸困难、脊髓神经损伤、术后出血、压疮、深静脉血栓形成、肺部感染、废用性肌萎缩等3 疼痛与手术伤口有关4、有受伤危险5、焦虑6、身体活动障碍、健康教育、1、对行融合、植骨、人工关节需要绕颈固定或石膏固定3个月，防止绕颈过度活动，防止咽喉疾病指导手的功能训练，如捏、握、夹、握动作及时治疗，手指睡眠时枕头的高度适中，保持正确的姿势，以免脖子发冷。 并发症的预防指导定期门诊复查，护理评价1，住院期间，患者呼吸正常，有效2，住院期间，患者安全，无意外发生3，住院期间，患者等并发症等待有效预防，患者的肢体感觉和活动能力逐渐恢复正常5 .感觉到大小，综合评价，综合评价， 1 .护理问题补充：焦虑2 .心理护理沟通不规范3 .被动功能训练频率不足，循序渐进4 .围