第16章 手术期间病人的容量治疗与血液保护

第十六章麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护,中山大学附属第一医院黄文起,重点难点,诊断哪部分的液体丢失容量、速度不同部位的液体丢失采用合适液体（成分、电解质、热量、酸碱度）,目录,麻醉、手术期间病人的容量治疗血液保护,第一节麻醉、手术期间病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,患者液体管理必须思考的范围,MillerRD,Anesthesia8thed,输液量,围术期液体治疗专家指南,吴新民、于布为、薛张刚、刘进等,+每天生理需要量+累计缺失量+第三间隙缺失量+药物所至CVE+手术导致损失量,每日基础生理需要量,若612小时的麻醉手术时间和禁食时间生理需要量110ml/h18h2000ml,案例：70kg病人每日基础生理需要量100ml/kg10kg+50ml/kg10kg+25ml/kg50kg2750ml每小时补充速度：约为110ml/h（4ml/kg/h10kg+2ml/kg/h10kg+1ml/kg/h50kg）,麻醉、手术期病人的容量治疗,+每天生理需要量+累计缺失量+第三间隙缺失量+药物所至CVE+手术导致损失量,患者液体管理必须思考的范围,麻醉、手术期病人的容量治疗,+每天生理需要量+累计缺失量+第三间隙缺失量+药物所至CVE+手术导致损失量,患者液体管理必须思考的范围,麻醉、手术期病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,患者液体管理必须思考的范围,麻醉、手术期病人的容量治疗,+每天生理需要量+累计缺失量+第三间隙缺失量+药物所至CVE+手术导致损失量,Miller,7thedition,2009,1.8小时快速反应时期,用4-2-1法则预估因术前禁食水所造成的容量缺失值2.“隐匿性丢失”包括血管内代偿性扩容加之蒸发损失量,以8ml/kg计算3.“第三间隙”以ml/kg计算4.总出血量为500ml,以3：1的比例计算晶体置换量,麻醉、手术期病人的容量治疗,观点-之一是否采用限制补液？,“干”输液与“湿”输液“干”输液400ml/h“湿”输液1000ml/h,HeadNeck1993；15；208-215,PrianoLLB,etal,麻醉、手术期病人的容量治疗,观点之一-目标导向治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,压力-容量关系1895OttoFrank前负荷心输出1900ErnestStarling,循环系统Thecardiovascularsystem,麻醉、手术期病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,围术期血流动力学监测的关注点,监测重点促成最大氧供、CO用连续微创无创目标导向概念指导液体治疗强心药物血管收缩药物,麻醉、手术期病人的容量治疗,PiCCO2,ScvO2：Adequateglobaltissueoxygenation?CI：Adequateflow?GEDI：Adequatecardiacpreload?SVV/PPV：Volumeresponsiveness?SVRI：Vasopressortherapynecessary?ELWI：Lungedema?,麻醉、手术期病人的容量治疗,容量合适液体（成分、电解质、热量、酸碱度）,关键思路,麻醉、手术期病人的容量治疗,液体作用部位,细胞内液28L,组织间液11L,血管3L血浆,葡萄糖溶液,RL,胶体,麻醉、手术期病人的容量治疗,MorganGE.ClinicalAnesthesiology3edP628McGRAW-HILL2002,1.当给予足够的晶体溶液可以产生与胶体在血管内相同容量效果2.补充与胶体在血管内相同容量效果，需要34倍的晶体溶液3.绝大数外科病人的细胞外液体丧失大于血管内液体的丢失4.大量快速的使用晶体溶液45L常常导致明显的组织水肿,麻醉、手术期病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,诊断临床肾功能疾病,麻醉、手术期病人的容量治疗,术前,术中,术后,Severesepsis,SIRs,病程,强调看待：围术期有效容量治疗概念,术中足够容量,采用什么？,麻醉、手术期病人的容量治疗,主要指标结果,麻醉、手术期病人的容量治疗,骨骼肌,心肌,肌松效果,心脏功能,如何看待-电解质,麻醉、手术期病人的容量治疗,K+Na+OH-Ca2+Cl-H+Ca2+Na+OH-K+Mg+Cl-H+,JournalofClinicalAnesthesia2004;16:389-395,P.Marko,A.Gabrielli,LJ.Caruso,FromtheDepartmentofAnesthesiology,UniversityofFloridaCollegeofMedicine,Gainesville,FL,USA,76岁胆管癌病人，手术中使用血乳酸正常值0.92.3mmol/L5,000ml乳酸林格液血乳酸1,000ml0.9%氯化钠术后当天9.8、11.7、13.52u红细胞术后第一天13.5、12.8、8.2失血400ml术后第二天3.3尿量1,100ml,麻醉、手术期病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,（成分、电解质、热量、酸碱度）,麻醉、手术期病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,新生儿6岁6.8mg/100g/min成人5.5mg/100g/min,儿童大脑需要的葡萄糖,麻醉、手术期病人的容量治疗,术中患儿的葡萄糖补充,麻醉、手术期病人的容量治疗,术中葡萄糖补充为5mg(kg.min)WT15kg（1岁4月）51560=4.5g(5%葡萄糖盐水90cc),低血糖的处理方法,麻醉、手术期病人的容量治疗,补充血清的钙浓度,麻醉、手术期病人的容量治疗,麻醉、手术期病人的容量治疗,小结,1.术中机体需要的液体补充容量、速度、目标导向治疗2.针对需要的液体合适液体（成分、电解质、热量、酸碱度）,第二节血液保护,一、血液保护的意义,其目的不仅仅是为了