结核性脑膜炎ppt课件

神经内科二病房，病例讨论，2001，4，病例特征(1)，青年男性，急性发病。 既往无结核史和接触史，否认冶游史。 主要表现为发热、头痛、呕吐，发热以下午为着(最高38.5)，精神差，消瘦，脸颊潮红，无咳嗽，肢体痉挛，无意识障碍。 入院检查： T38，神清，言叶利，双瞳等园，光反应好，乳头未见明显水肿，颅神经检查未见阳性表现。 颈阻二横指，四肢肌力5级，肌张力、腱反射对称适度，未见病理征象。 浓淡感觉没有异常。 Kernig症为阴性。病例特征(2)、辅助血液检查(3次):正常血沉：4mm/hPPD试验()血液病原体检查：军团菌抗体(-)、HSV-1(-)、EBV(-)、COXb(-)。 CSF病原体检查： HSV-1(-)、EBV(-)、COXb(-)、囊虫酶标记(一次阴性、一次阳性)、克、抗酸、墨染色(二次阴性)、TB-Ab()、ADA7.8/10.1U/L (正常8-10 )。 病例特征(三)、CSF检查：腹部超声：正常胸部x光：无异常头部CT :无异常(3，12 ) MRI :右侧环池变窄，可见稍长的T2信号，右侧小脑帐篷可见两个小片状均匀强化(3，30 )。 CSF :压力高，细胞和蛋白质高，糖和氯化物低MRI :右侧环池变窄，可见稍长的T2信号，右侧小脑帐篷可见两个小片均匀增强。 定性诊断(1)，结核性脑膜炎，青年男性，急性发病，无发热和脑膜刺激症状，无神经系统巨巢性定位征候，首先考虑感染引起的脑膜炎。 病因诊断：患者发热下午，消瘦显着，脑脊液WBC上升，单核多，蛋白上升，糖和氯化物下降，PPD试验阳性，抗结核治疗后头痛减轻，体温降低，给药后CSF压力降低，细胞数减少，蛋白下降，糖和氯化物几乎恢复正常.定性诊断(二)，不支持点：患者无结核史和结核接触史，其他部位无结核证据，胸片正常，CSF未检测出结核菌，ADA (腺苷脱氨酶)阴性，血和CSF结核抗体阴性，ESR正常。鉴别诊断，主要与CNS其他感染性疾病鉴别：化脓性脑膜炎：发病急，势头激烈，CSF外观混浊，细胞数在1000/ul以上，分类以中性球为主，蛋白显着增加，涂膜上可见化脓菌。 病毒性脑膜炎：脑脊髓液无色透明，细胞数为0-200/ul，以单核细胞为主，蛋白质正常或轻度上升，糖和氯化物正常，病毒抗体阳性。 隐球菌性脑膜炎：发病缓慢，在许多疾病之前有长期应用抗肿瘤和免疫抑制剂的历史，脑脊液的变化与结核相似，在墨汁染色中可见隐球菌。 中枢神经系统结核(一)，概要：结核发病率在美国为9/10万人，在亚洲和非洲为110-165/10万人。 CNS结核是肺外结核中比较严重的类型，约10%的结核患者与CNS有关。 CNS结核在年轻人中发病较多，通常是孩子。 分类： 1、颅内结核性脑膜炎结核性血管疾病占位性病变(结核瘤、结核脓肿) 2、脊髓potts脊髓和potts截瘫结核性蛛网膜炎、中枢神经系统结核(2)、CNS结核的病理机构CNS结核，1、CNS内形成小的结核灶(原发感染菌血症期) 2 .各种CNS结核形成。 病变的种类和范围与细菌的毒性、数量、宿主的免疫反应有关。 儿童结核性脑膜炎与CD4T细胞数显着下降有关。 细胞免疫下降时，脑实质病灶会形成结核瘤和脓肿。 中枢神经系统结核(三)、结核性脑膜炎病理：外侧裂、基底池、脑干及小脑形成厚胶状渗出物。 基底池的堵塞和中脑导水管的堵塞可以形成脑积水。孩子多，预后差。 结核渗出物下的脑组织在一定程度上有水肿、血管周围炎症性细胞浸润、胶质细胞反应，这个过程被称为边缘带反应。 颅底渗出物通常严重，Willis环附近血管壁的炎症性变化，管腔狭窄或血栓闭塞，波及颈内动脉、大脑中动脉近端、基底部的深穿支。 侧裂附近和基底节多为梗塞。 中枢神经系统结核(4)、，结核性脑膜炎的临床特征：大部分患者在出现脑膜刺激症前的28周，有全身不舒服、食欲减退、疲劳、发热、肌肉痛和头痛等非特异性表现。 头痛变重而持续。 25%的患者脖子在抵抗。 恶心、呕吐。 80%的患者持续低烧。 10%的成人和50%的孩子有结核史。 20-30%的患者有脑神经麻痹，集中神经障碍最常见。 眼底可见乳头水肿。 发病初期或后期有偏瘫。 急性期和治疗后几个月就会发生癫痫性大发作和局部性发作。 中枢神经系统结核(五)、，结核性脑膜炎有诊断价值的表现：临床：发热、头痛(2周以上)、呕吐。 缺乏局部性神经功能。 CSF:WBC上升(20/ul，淋巴细胞超过60% )，蛋白增加(超过100mg/dl )，糖低(低于血糖60% )，墨汁染色和病理检查阴性。 图像：基底池或外侧裂提取物、脑积水、基底部梗塞、脑沟强化、结核瘤形成。 其他部位结核的证据，中枢神经系统结核(六)，结核性脑膜炎的CSF变化：主要是淋巴细胞反应(60-400/ml感染初期多核细胞有显着增加，但数日到数周后淋巴细胞被取代。 蛋白质上升(0.8-4.0g/L )。 砂糖逐渐下降，通常低于血糖的50%，18-45mg/dl。 诊断依赖于CSF发现了结核菌(涂膜染色和细菌培养)。 脑脊液量多仔细检查，90%的离心标本能检测出结核菌，脑室液中检出率最高。 CSF培养均不是阳性(20-70% )。 早期诊断中枢神经系统结核(7)、，其他CNS结核的方法：用ELISA法检测TB抗体的结果有差异。 胶乳凝聚实验能快速检测TB抗原，简单特异。 PPD试验阳性时有用，假阴性，50-70%患者阴性，抗结核治疗期阳性。 PCR是诊断结核的最佳方法，具有高度的敏感性和特异性。 用CSF涂膜染色检测TB的方法进行10mlCSF离心沉淀。 检测时间至少30分钟，重复检测。 中枢神经系统结核(八)、，结核性脑膜炎的影像表现：大脑的CT和MRI使脑膜增厚或强化，特别是在基底部。 大多数患者的脑室在扩大。 脑积水的程度与病程的长度有关。 梗塞见于结核性脑膜炎的另一特征影像。 CT显示的梗塞发生频率为21-38%，MRI发现的病灶比CT多。 梗塞主要发生在丘脑、基底节、内包区。 DSA或MRA检查可见Willis环的血管变化，包括血管节段性狭窄、不规则的珠状表现、完全闭塞。 其原因可能是血管炎和机械压迫。 中枢神经系统结核(九)、结核性脑病结核性脑病的婴儿和儿童居多。 其特征表现为弥漫性脑功能障碍(无痉挛、昏迷、脑膜刺激症和局部体征)。 CSF大多数正常或蛋白及细胞稍高。 病理上失去了脑白质弥漫性水肿和灰质神经元。 类似出血性白质脑病和感染后的脱髓鞘性脑脊髓炎。 中枢神经系统结核(十)、，颅内结核瘤结核瘤为硬、无血管的球状肉芽肿，直径为28厘米。 病灶边界清晰，周围脑组织受到压迫，水肿和胶质增殖。 病变内包括奶酪样物质构成的坏死区。 在发展中国家主要是成人和孩子，在发达国家主要是老人。 结核瘤的症状和病变部位有关。 低热、头痛、呕吐、癫痫、缺乏局部神经功能和视神经乳头水肿是幕上结核瘤的特征表现。 儿童幕下结核瘤多见，显示脑干、小脑及多组颅神经症状。中枢神经系统结核(十一)、，CT上为低或高密度、圆形或分叶状肿瘤，明显均匀或环状强化。 肿瘤壁的厚度不均匀。 经常能看到里面明显的病灶周围浮肿。 常见于额顶叶矢状洞旁边。 CT上的“靶征”(中央钙化周围有强化的环)被认为是结核瘤的特征。 结核瘤常常容易与囊性肉芽肿混淆。 MRI的特征是非奶酪样(长度T1、T2信号、均匀强化)，奶酪样伴随着实质中心(长度和等T1、T2信号、环强化)，奶酪样伴随着液性中心(病灶中央长度T1、T2信号、外周短的T2信号、环强化)。 中枢神经系统结核(十二)，颅内结核瘤，颅内结核性脓肿在发展中国家，CNS结核患者中发生脓肿者为4-7.5%。 组织病理诊断标准：镜下有化脓证据，有脓肿壁，分离为结核菌。 与结核瘤相比，脓肿通常实质、大、进展快。 CT和MRI伴有液性中心的肉芽肿，体积大的是多室性病灶，并伴有明显的周围浮肿。 表现为部分癫痫、局部神经功能缺失、颅内高压。 中枢神经系统结核(十三)、，Pott脊柱和Pott截瘫结核患者脊柱障碍者不到1 %。 椎体感染通常从靠近椎间盘的松质骨开始。 神经弓很少添麻烦。 脊髓的压迫主要是由椎旁脓肿引起的。 神经功能的缺乏可能是由于肉芽肿组织的硬膜浸润和残留骨碎片的压迫，也可能是脊髓前动脉供血不足。 神经障碍发生在Pott脊柱的哪个时期到几年后。 胸椎、腰椎、颈椎、胸腰椎的感染者分别约为65%、20%、10%、5%。 中枢神经系统结核(14 )、，年轻人多见，男性比女性多。 有局部疼痛历史，伴有脊椎压痛、脊柱变形。 很多患者的背部能接触到椎旁脓肿。 患者通常有急性或亚急性进行性痉挛性截瘫。 Pott脊柱患者截瘫发生率为27-47%。 用于Pott脊柱诊断的方法是脊髓造影、CT、MRI、CT引导的针活检。 大多数Pott截瘫患者需要外科减压和抗结核药结合。 术后抗结核一年。 Pott脊柱和Pott截瘫、中枢神经系统结核(15 )、非骨性脊髓结核通常表现为结核瘤。 硬膜外多见于硬膜下/髓外结核瘤，髓内结核瘤少见。 临床上很难与脊髓肿瘤区分开来。 髓内结核瘤在胸髓很常见。 在抗结核治疗期间，非骨性结核瘤增大。 核磁共振有助于病变的检测。 中枢神经系统结核(16 )、，结核性脊髓炎急性期显示发热、头痛及放射性根痛，伴有脊髓病变。 慢性期通常仅限于少数节段，表现为进行性脊髓压迫症状，与脊髓肿瘤相似。 MRI的特征表现为CSF间隔状、脊髓蛛网膜下腔闭塞。 颈胸段脊髓轮廓消失了。 中枢神经系统结核(十七)、，结核性蛛网膜炎是结核病流行区脊髓神经根病常见的原因。 炎症性渗出物包围着脊髓和神经根。 经常出现血管周围炎和小血管堵塞。 病变直接或浮肿压迫神经。 病灶为局部性、多灶性、分散性。 临床上表现为多病灶性神经根脊髓病。 诊断依赖于脊髓造影，造影剂流动差，是多灶性不规则的充盈缺陷。 CSF呈慢性脊膜炎，糖正常。 这些患者的抗结核治疗至少是一年。 中枢神经系统结核(18 )、CNS结核的治疗目前在抗结核药的选择和最佳疗程上意见不一致。 抗结核药向PS的渗透：大部分抗结核药都进入PS。 脑膜炎时，CSF中这些药物的浓度会增加。 不主张鞘内给药。 雷米封容易进入CSF，CSF浓度达到血清浓度的20-90%。 利福平口服后达到高血清水平，CSF浓度为血清的20%。 CSF中乙醇的水平为血清中的10-50%。 链霉素水平在脑脊髓液中占血清的20%。 吡嗪酰胺可以通过BBB进入脑脊髓液。 中枢神经系统结核(19 )，治疗方案： 1，异烟肼(达到10-20mg/kg/d，300mg )利福平(达到10-20mg/kg/d，600mg )吡嗪酰胺(达到15-30mg/kg/d，2g/d如果治疗效果不满意，可以加入乙胺丁醇或链霉素。 应该检查肝功能。 治疗至少6个月，部分患者达到了一年。 2、开始治疗链霉素异烟肼平吡嗪(2月)后治疗异烟肼平(7月)。 中枢神经系统结核(20 )、，激素的应用：目前主张使用的理由是迅速改善症状，改善临床预后。 泼尼松龙的推荐使用量：成人60mg/d； 孩子1-3毫克/公斤/d。 第二、第三周减肥50%，再过4周左右逐渐停药(合计7周)。 没有必要给鞘注射。 激素的使用不会降低PS中抗结核药的浓度。 中枢神经系统结核(21 ) .结核性脑膜炎用激素特征意识障碍、局部性神经功能障碍、CSF压力300mmH2O、脊髓闭塞(CSF蛋白400mg/dl )、结核瘤、颅底渗出均存在。 中枢神经系统结核(22 )，外科治疗：脑积水时早期分流术结核瘤伴中线移位和高颅压者手术切除。预后和并发症：决定预后的因素是治疗开始的时机。 第一期死亡率和残疾率都很低，第三期50%的患者死亡，第二期3