甲状腺功能亢进

甲状腺功能亢进，山东省州立医院内分泌科张生，定义，简称甲状腺功能亢进，是以甲状腺腺体自身甲状腺激素的合成、分泌过多，以神经、循环、消化等系统兴奋性增强和代谢亢进为主要症状的临床综合征。 甲状腺毒症：血液循环中甲状腺激素过多。 典型表现为甲状腺激素分泌过多综合征、弥漫性甲状腺肿大和眼征。 下丘脑TRH (甲状腺激素释放促进激素)垂体TSH (甲状腺激素促进)甲状腺t4rt3t，下丘脑-垂体-甲状腺轴，甲状腺毒性症的病因分类，甲状腺性垂体性肿瘤综合征和/或HCG相关卵巢甲状腺瘤的医源性：亚急性甲状腺炎慢性淋巴球性甲状腺炎，Graves病(Graves病) 是伴随甲状腺激素分泌增加的器官特异性自身免疫性疾病。 临床典型表现为高代谢症组、甲状腺肿大、突眼、胫骨前黏液性水肿。 发病机制和危险因素发病机制：与自身免疫反应相关的危险因素：遗传因素、感染因素、精神因素、甲状腺性甲状腺功能亢进症、自身免疫病、Graves病、高代谢综合征、甲状腺肿大、胫骨前粘液性水肿、浸润性突眼、其他自身免疫病、TSH受体刺激性抗体(TSAb ) 具有TSH样作用的thyroidstimulationantibodiessh刺激阻断抗体(ts Bab ) TSH-stimulativeblockingantibody或甲状腺功能抑制性抗体(TGBAb )甲状腺生长刺激免疫球蛋白(tgi ) thyroidrowthimmunoglobulins，自身免疫： (1)体液免疫面tsh受体抗体/TRAb(TSH-recepterantibodies )，(2)细胞免疫方面Th1细胞产生IL-2，IFN-，TNF-等细胞因子凋亡的减少也参与了GD的病理过程。 在遗传敏感性的背景下，GD受感染、精神外伤等压力的影响，抑制性t淋巴细胞(Ts )的功能缺陷减弱了对Th细胞的抑制，引起器官特异性自身免疫性性病。临床表现、甲状腺激素分泌过多综合征甲状腺肿大眼症、TH分泌过多综合征、高代谢综合征、全身各系统症状、甲状腺激素分泌过多综合征、高代谢综合征： (1)发热增加、散热增加：发烧、出汗、皮肤变暖、低热(2)糖的吸收、利用和糖原分解加速：糖耐量降低， 血糖上升(3)脂肪、胆固醇代谢加速：血胆固醇降低(4)蛋白质分解增强：体重下降精神，神经系统：兴奋、性急、无集中力， (2)心尖S1亢进，多伴有SMI-II。 (3)心律不齐，房间最常见，发生心房颤动。 (4)心脏增大，导致心力衰竭。 (5)有脉压差，出现周围的血管征兆。 (四)消化系统： 1、食欲亢进，体重下降。 2、大便次数增加。 (T3和T4刺激肠蠕动)，(5)肌肉骨骼系统： 1，甲状腺功能性肌病：急性肌病：发病急，吞咽困难，呼吸困难，呼吸麻痹的慢性肌病：发病慢，近位肌群，肩，股关节群，肌无力和肌萎缩，氖的明显无效。 周期性麻痹：常见于亚洲、青年男性GD，发作时血钾(因为k进入细胞内) 2，骨质疏松症3，手指粗(graves肢端病)。 增殖性骨膜下骨炎之一，生殖系统：女性月经减少或绝经，男性经常阳萎，乳腺增生。 (7)造血系统：外周血淋巴细胞，WBC总数低。 甲状腺肿大，特征：弥漫性，对称性肿大，质软，无压痛，伴咽下上下移动，触及震颤，听到血管杂音。 极少的甲状腺位于胸骨后纵隔内。、甲状腺肿大、弥漫性、对称性肿大随着吞咽活动，左右叶、上下极可触及颤抖，可闻及杂音，肿大程度与病情不平行。三、眼征：即突眼1、非浸润性突眼(也称良性、单纯性突眼)多占95%。 眼征为： (1)上睑挛缩(2)上睑延迟(vonGraefer特征) (3)眨眼减少(Stellwag特征) (4)双眼向上看时额头皮肤不起皱(Joffroy特征) (5)会聚不良(Mobius特征) (6)一般突眼度8818 眼眶内组织无较大变化，治疗后经常自我恢复，预后良好。 2、浸润性突眼：上述特征外突眼度19mm，也称为恶性突眼(约5% )，有怕光、流泪、恢复视力、眼睛异物感、结膜充血浮肿等眼睛症状。 治疗效果差，预后差。 (球后脂肪细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润，粘多糖和透明质酸增多，肌纤维变粗。) )突眼程度与甲状腺功能程度无明显关系。 单纯性(良性)突眼、单纯性突眼、甲状腺功能亢进患者两侧眼球对称性突出、上眼睑挛缩、浸润性突眼、眼球高度突出、活动限制、非对称眼睑肿胀无法关闭、重症者眼球固定、光泪、复视、立体、眼部肿胀疼痛视力下降、视野缩小角膜露出、溃疡、全眼球炎失明、浸润性突眼、眼球突出、球结膜充血浮肿， 眼睑肿胀.单纯性突眼与浸润性突眼的区别，单纯性/良性、浸润性/恶性、症状，无异物感，怕光，泪结膜充血浮肿，突眼度，对称性，发病机制，18mm，明显眼睑闭合不全，左右对称，左右突眼度不等(3mm )，交感神经兴奋，自我免疫，特殊2、甲状腺功能亢进症心病3、淡淡型甲状腺功能亢进症4、T3型甲状腺功能亢进症5、妊娠期甲状腺功能正常的GRAVES眼病，特殊的临床表现，甲状腺危险像：发病机制：甲状腺激素合成和分泌急速增加的诱因：感染、手术、精神外伤、过度劳累等应激状态表现：症状进展后高热， 恶心呕吐、腹泻、心率快、严重心律失常、心力衰竭、焦躁、出汗、休克、昏睡实验室检查：外周血白血球和血清T3明显增加，或有肝肾功能异常甲状腺功能亢进性心脏病，特殊的临床表现、冷淡型甲状腺功能亢进症多见于老年人，症状不典型、长期妊娠期甲状腺功能亢进妊娠合并甲状腺功能亢进症HCG相关性甲状腺功能亢进症、特殊的临床表现、胫骨前黏液性水肿是自身免疫病变。 多见于胫骨前下1/3部位，皮损对称，皮肤厚，变粗，伴突起斑，感到过敏和减退，感到痒，后期呈橙皮样和树皮样。胫骨前黏液性水肿(例1 )、胫骨前粘液性水肿(例2 )、胫骨前黏液性水肿(例3 )，Graves所见病因明显在胫骨前区，足背、脚趾、脚踝少数肩背部局部皮肤增厚，表面突出，高低无压痛，淡红色或淡紫色毛孔粗，内陷明显检查，甲状腺功能亢进的检查，1，TT3，TT4，FT3，FT42，TSH :甲状腺功能亢进最主要的诊断3，甲状腺碘摄取率：甲状腺功能亢进时3小时，24小时明显上升，峰值早4，T3抑制试验5，TRH兴奋试验6，甲状腺抗体：早期诊断、中止、复发意义t 499.5 % t3-tbg，ALB.TT4，TT3，FT4，FT3，妊娠，雌激素，病毒性肝炎，雄激素，低蛋白，泼尼松龙下箭头，甲状腺自身抗体检查，TSAb判断病情活动，有无复发，治疗后中止甲状腺球蛋白抗体(TGAb )甲状腺微粒体抗体(TMAb ) :长期阳性，滴度高，可能发展成自身免疫性甲减，GD患者为50%90%阳性，滴度低。TRH兴奋实验：鉴别甲状腺功能亢进症，分别测定TSH，60、90、30min，正常，甲状腺功能亢进症，静脉注射人工合成TRH500g前，后15、30、60、90、120分钟，血中TSH为30min 注射TRH24小时后，血清TSH水平恢复到基础水平。131I摄取率，24小时，3小时，碘吸入率(% )，正常，甲状腺功能亢进，测定甲状腺基础碘吸入率：试验当天空腹时和口服131I-Nal74185kBq(25uCi )后3，24小时，用同位素计数器测定甲状腺的放射性脉冲数甲状腺吸引131I率：正常值为3小时5%25%，24小时为15%45%，峰值出现在24小时。 甲状腺功能亢进患者各时相值超过正常上限，131I的拍摄速度快，部分患者的峰值进入3小时。 此方法对甲状腺功能亢进症的诊断率可达到90%，但没有观察疗效的意义。T3抑制试验，口服甲状腺素片60mg、tid14d或T320g、tid6d前后测定甲状腺对碘的吸附率，计算抑制率。 抑制率(%)=(第一次24h摄像131I率-第二次24h摄像131I率) /第一次24h摄像131I率100%、影像学检查、影像学、甲状腺超声波：甲状腺增大、血流丰富、“火海征”甲状腺ECT:甲状腺CT:眼部CT/MRI、甲状腺摄像131碘甲状腺核素扫描(ECT )碘服用后，峰值在3h25%、24h45%，相机参数10、含碘食物、易受药物影响的肾病综合征压力、吸收不良易受影响的因素是，短期内甲状腺癌、功能、图像、功能、甲状腺结节的钉碘甲亢的鉴别、诊断流程、甲状腺毒症：血清FT4、FT3上升、TSH降低甲亢的诊断：1)高代谢症状和生命体征； 2 )甲状腺肿大； 3 )血清FT4，FT3上升，TSH下降的GD的诊断：1)甲状腺功能亢进的诊断成立2 )甲状腺弥漫性肿大3 )眼球突出及其他浸润性眼征4 )胫骨前粘液性浮肿5)TRAb、TSAb、TPOAb阳性。 1、2是必须诊断，3、4、5是辅助诊断，诊断，功能诊断“甲状腺性甲状腺功能亢进”，病因诊断“自身免疫病”，T3，T4TSH，TSAb，浸润性突眼，胫前粘液性浮肿，TH分泌过多综合征，甲状腺肿大，Graves病，卡，诊断，病史家族史或精神外伤，感染，外伤，手术过度疲劳等诱因在临床上伴有高代谢综合征、弥漫性甲状腺肿，或血管噪声、眼征实验室检查血清FT4、FT3上升，TSH下降，TRAb阳性。鉴别诊断1、单纯性甲状腺肿2、神经官能症3、其他以低热消瘦为主的结核、癌。 腹泻者应与肠炎鉴别，单侧突眼者应与肿瘤鉴别。 甲状腺ECT，99mTc参数下箭头，亚急性甲状腺炎，热结节，毒性腺瘤，多结节性毒性甲状腺瘤，治疗，一般治疗休息，营养食物，情绪稳定避免含碘的食物。 甲状腺功能亢进治疗抗甲状腺药物和辅助药物放射性131I手术治疗，抗甲状腺药物治疗，常用药物：硫脲类咪唑系甲氧西林(MTU )，丙硫嘧啶(PTU )甲氧咪唑(塔唑MM )，霉唑(甲氧西林CMZ )作用机制：作用机制： (1) 抑制甲状腺内过氧化物酶，抑制碘离子向活性碘的转化，抑制酪氨酸的碘化，抑制碘化酪氨酸的偶联，阻止T3、T4合成(2)PTU在外周组织也抑制5脱碘酶，阻止T4转化为T3。抗甲状腺药物治疗，适应证： (1)病情轻，甲状腺轻，中度肿大者(2)20岁，孕妇，年老身体弱或合并重症心、肝、肾病不能手术者(3)术前准备(4)术后复发不适合131I治疗者(5)放射性131I治疗前后的辅助治疗剂量和疗程：口服长期治疗初期的PTU300450mg/d，或mm3040 mg/d2 3次，每4周再研究甲功，减肥直到症状缓解，约每24周减量。PTU每减少50100mg，MM在症状完全消失之前每减少510mg的生命体征明显好转减少到最小维持量，PTU为50100mg/d，MM为510mg/d，维持1.5年，每2月重新研究甲功的治疗期间甲状腺功能亢进的定义：停药1年，血清TSH和甲状腺激素正常。 ATD治疗复发率为50%，75%停药3个月内复发。抗甲状腺药物治疗，3，副作用(前3月多见):重症(必须停药) 粒细胞缺乏性皮炎中毒性肝炎(黄疸)一般(对症治疗) 皮疹白血球减少转氨酶轻度上升，抗甲状腺药物治疗，停药指标： ATD维持治疗18个月甲状腺肿，抗甲状腺药物治疗，其他药物复合碘液：甲状腺功能障碍和术前受体阻断剂：辅助治疗，治疗初期心血管症状的改善，抑制从T4到T3的变化，放射性131I治疗，作用机制：破坏甲状腺滤泡上皮，减少甲状腺激素分泌，抑制抗体产生适应证： (1)病情严重，甲状腺大； 25岁以上(2)对抗甲状腺药物过敏，长期治疗无效，治疗后复发；(3)并发心、肝、肾等病不适合手术。 (4)高功能结节性甲状腺瘤(5)非自身免疫性家族性毒性甲状腺瘤、放射性131I治疗、禁忌症：妊娠、哺乳期女性年龄在20岁以下者重症心、肝、肾等功能不全或有活动性肺结核者白细胞在3109/L以下或中性球不足1.5109/L时严重的浸润性突眼症甲状腺、手术治疗、适应症： (1)中、重度甲状腺功能亢进，药物无效或不复发；(2)压迫甲状腺功能亢进，邻近脏器；(3)胸骨后甲状腺功能亢进；(4)伴有结节性甲状腺功能亢进： (1)较重或快的浸润性突眼；(2)心、肝、肾、肺病妊娠中末期(4)不能忍受手术后复发，甲状腺危险像的预防和充分的术前准备是预防危险像发生的关键。 一旦发生就需要急救，血TH水平明显为，身体为TH耐受性，儿茶酚胺反应性、压力、严重疾病、甲状腺功能不全、过度压迫、发病机制、甲状腺功能、甲状腺功能、发病机制、发病前、甲状腺功能障碍、140bpm以上、39以上，烦躁低于140bpm