护理文书的书写规范及要求

，护理文件的编写规范和要求2019年08月22日。贵州省卫生局关于印发贵州省护理文件书写规范（试行）的通知(2013)，自治州、自治州、卫生局、官直角医院：进一步加强我省临床护理工作，规范护理文件，提高护理质量，卫生部关于印发（病历书写基本规范）的通知(委医政发2010 11号)，010000贵州省卫生局。一、护理文件编制概述(a)护理文件编制是护理人员在医疗活动过程中形成的文本、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文本资料，也是对每个护理活动和状态观察的客观记录。(b)护理文件写的文章，如体温表、医生单、护理记录表、病房递送报告等。第二，写医疗记录的重要性是刑事或民事伤害案件的证据是商业保险索赔的依据，医疗保险支付证明是医疗损害赔偿诉讼医生证据的重要证据(医疗纠纷中是否承担相关责任的依据)，是医院加强内部监督和管理的需要。第三，编写护理文件的基本要求和保管(-)基本要求1，编写护理记录要及时、客观、真实、准确、完整、内容简洁，使用医学术语。2、护理文件要用红、蓝、黑墨水或碳墨水写，文字整齐，表达明确，句子准确，标点正确，记录签名者全名。3、不能用刀片刮削管理文件或粘性、涂层等方法盖住或去掉原字。第三，编制护理文件的基本要求和保管(-)的基本要求4，实习护士、试用期护士写的护理记录必须由本医疗机构登记的护士审查、修改和签署。5.护理记录的编写总是使用阿拉伯数字，把日期和时间写成24小时制的记录。第三，护理文件的编写基本要求和存档(2)，住院患者医疗记录为30年，门(紧急)诊疗记录为15年。第四，护理机构体温清单(a)体温清单内容：患者姓名、年龄、性别、部门、床号、住院日、住院记录号(或医疗记录号)、住院日期、手后天数、体温、脉搏、呼吸、呼吸(b)体温清单编制要求：1，体温单亮子项目，日期及页数蓝黑，碳墨笔填写。数字除了特殊说明外，都用阿拉伯数字表示，不写度量单位。每个眉毛项目都要填好，字迹要清楚。2、住院日：住院日主页1日及上一年应填写年月-日(如2018-01-26)。体温表1日和月1日要填写月-日(01-26)，其馀的要填写日期。第四，护理文件-体温计(2)体温计填写要求：3，住院日：从住院日开始计算。4、术后天数：用红笔填写，从手术后的第二天开始数，连续14天写，14天内做第二次手术，第一次手术天数用分母填写，第二次手术天数用分子填写。5、患者“外出”、“拒绝考试”等要如实记录。4，护理机构-体温单(3)对体温、脉搏、呼吸记录兰的记录要求：1，体温(正常液和温度大于36-37，有发热)(1) 40剩下的按24小时制，分钟制准确记录。转入时间由转入部门填写，死亡时间应列为“x点x分”。(2)体温符号：用蓝色“”表示水温，用蓝色“”表示水温，用蓝色“”表示恒温。(。(3)每个单元为0.2 ，根据实际测量度数，用蓝笔在单个35 42之间绘制，相邻温度用蓝线连接。4，护理机构-体温单(3)对体温、脉搏、呼吸记录栏的记录要求：1，体温(高于正常液和温度36-37，37时发热)(4)体温不升高时为35“外出”也在35线下显示。(5)体温在38.5 时进行物理冷却，30分钟后测量的体温与物理冷却前温度的相同纵格用红色虚线与冷却前温度连接，体温再测量前高的情况下，不要画在体温表上，只需记在护理记录表上。(6)新住院患者、手术患者连续三天测量，3次/d(即06-14-18点)体温正常后改为1次/d(14336900)。发热患者Q4h连续3天测量，体温正常1次/d，4，护理机构-体温单2，脉搏(正常60-100次/分钟)(1)脉搏符号：红点“”标记，每节4次/分钟，相邻脉搏用红线连接。心率是红色的“”，两次心率之间也用红线连接。(2)脉搏与体温重叠时，先用体温符号，用红笔在体温符号外“，第四，护理机构体温单3，呼吸(正常16-20次/分钟)(1)用红笔，阿拉伯数字表示每分钟的呼吸次数。如果记录每天呼吸两次以上，则应在该专栏内上下交错记录，第一次呼吸应记录在上面。(2)利用人工呼吸系统患者的呼吸，在体温表相应的表格上划上黑笔画。4，护理机构-体温只有4，特殊项目列为血压、收入、出水量、大便、体重、肾脏要观察和记录的内容(1)血压(单位：mmHg)记录方法：收缩/舒张期(130/多次测量血压时，应在08:00和16:0万，其余反映在护理记录中，测量和记录6岁以上的BP，翻页后要测量登记。(2)入量(ml单位):包括饮用水、粮食、输液量、输血量等。在3，336，000期前每天24小时的总申请在该栏中每天记录1次。分子为输出，分母为流入的子记录也可用(1000/1500ml)。每24小时记录一次。第四，护理机构-体温单4，特殊项目栏包括(3)出口量(ml单位):尿液量、粪便、呕吐物、血液、引流液、汗液等。尿：正常成人尿为1000ml-2000ml/天，平均1500ml/天。每天24小时总尿量，每日0733600摘要。排尿符号用“c”表示。尿失禁例如，“1500/C”意味着导管排尿1500毫升。第四，护理机构体温单4，特殊项目栏中有大便：(1)记录前一天的对数，1次/1天，记录在相应日期栏中。(2)患者没有大便，显示为“0”。贷方实金用“”表示。人工肛门显示为“”；灌肠后，大便显示为“e”。分子记录贷方的次数。例如，1/E表示灌肠后排便1次，0/E表示灌肠后没有排便，4/2表示灌肠2次后排便4次。住院当天体温表上没有记载大便，但新生儿出生当天应该记在大便上。四，护理机构-体温表5，体重(1)公斤单位。(2)新入院日记录(包括转到患者)；体温单页记录；按照疾病和医生的指示；不能下床的病人在体重栏上标明“卧病”。(如果病后患者可以下床，应记录体重在该时间栏内)。第四，护理机构体温只有6，高度(1)以厘米为单位。(2)一般来说，肾脏是在新入院患者的日子测量和记录的。7、皮革测试列表示皮肤测试结果8，空白列：可用于观察管道情况记录等附加项和项目。第四，护理机构医生的指示是医生在医疗活动中下达的医疗指示。议事指示分为长期议事指示和临时议事指示，议事指示必须在15分钟内执行，同步医生的指示不能执行。1.医生的指示要准确、明确，每个医生的指示只包含一个内容，并以分钟为单位标明医生指示的开始和停止时间。一般来说，医生不能下达口头医生的指示。只有在紧急病人或手术中需要口头医生的指示时，护士才能再次背诵，双方确定后才能执行，医生必须立即如实记录医生的指示，抢救记录必须在6小时内完成。医生的指示不能修改。第四，实行二人检查制度，每周大检查一次，从保护处监督执行情况。4，护理文件-医生单(2)错误的医生指示记录(1)错误的医生指示处理(2)盲目地执行口头医生指示(3)医生指示执行者与签名者不符(4)同时执行医生指示，4，护理文件-护理记录(a)新入院，术前患者，状态不稳定的普通患者；特殊药物和治疗患者(如：产前催产素、静脉化疗、透析、介入治疗、输血等)。四、护理文件-护理记录表(3)编写标准：按状态和议事指示记录(4)内容和时间限制：1、患者基本信息和时间2、患者投诉、症状、体征；健康指导治疗后及效果；特殊药物和护理效果；情绪、事故发生和治疗后特别不稳定；三天没大便了。阳性迹象应该有追踪记录。第三，第一次诊疗记录在接到医生指示后30分钟内完成，重症患者随时记录，第一次诊疗一次/一次，第二次诊疗二次/周。第四，护理机构-病房交替报告病房交替报告是值班护士写的书面交替报告，内容是关于工作情况和患者病情动态变化的。(a)轮班内容：出院、住院、死亡患者；新参院患者；危重患者，有异常或进行特殊的检查或治疗。手术患者；产妇老人、儿童和生活不能自我管理的患者；第四，护理机构-病房交替报告(b)编写顺序1，用蓝色(黑色)碳钢笔填眉毛。2、先写离开病房的患者(出院、住院、死亡)，再写进入病房的患者，最后写本班重点患者，按床位号顺序写同一栏的内容。第四，护理机构-病房交替报告(3)编写要求1，要慎重地定期查看和理解患者病情。2、文章内容要全面、真实、简洁、重点突出。3、次追踪清楚，变更，粘贴，每日用蓝色(黑色)笔写，晚上用红色笔写。4、填写时，首先简要记录姓名、床号、住院患者诊疗记录号、诊断、以及病情、治疗和护理。5.对于新住院、转入、手术或分娩的患者，在诊断右下角用红笔“新”、“转入”、“手术”、“分娩”，对于重症患者，用红笔“病危”或红笔“”，写完后用页数标示。7、护士长应在各班病房提交交班报告进行检查，并根据质量签署正式名称。第五，编写护理文书建议1，加强工作责任，热爱患者。2、加强基础护理学习。3、加强专业护理学习。多写，多想？-嗯？-嗯？多问，多记笔记，多总结经验。5、养成检查记录的好习惯，包括自己和别人写的，减少错误，避免事故，提高工作质量。案例研究1，轮班护士小李没有认真对待输液签名必须完成的程序。5%葡萄糖500毫升硫酸镁7.5G输液泵30滴/分，0.9%氯化钠100毫升头孢唑林钠1g组，不考虑签署。在这个过程中，现在护士小李有什么问题吗？原因分析：1。不重视按照医生指示签名的环节，把签名理解为不重要的东西并不重要。2、确认系统的差执行情况。所有护士都知道必须以患者为对象确认事前、事后、事后措施，但在实施过程中经常出现“打折”现象。在这种情况下，唐班护士小李在用药后没有认真确认。纠正措施：1，明确说明在注射到患者体内之前添加的药品的名称、容量、药理作用等，使患者和家属心中有数。加药后，注射卡在正确的位置上签上正确的时间和执行者姓名，注意确认。2.发现患者的病床发生变化时，积极应对，