关于“妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南”的解读80741

根据对妊娠甲状腺功能亢进症诊疗指南的解释，妊娠甲状腺功能亢进症概述，妊娠甲状腺的生理变化，妊娠甲状腺功能亢进症的诊断，妊娠甲状腺功能亢进症的治疗，一、妊娠甲状腺功能亢进症概述，甲状腺功能亢进症是指一组临床综合征，其主要表现为血清游离四碘甲状腺原氨酸(FT4)和/或游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)浓度升高而引起的机体兴奋性增高和高代谢。据报道，我国妊娠期甲亢的发病率为0.1% 0.2%，国外文献报道为0.1% 0.4%。妊娠期甲状腺毒症最常见的病因是妊娠期短暂性甲状腺功能亢进综合征(GTH)，其发病率为1% 3%。大多数发生在妊娠的前3个月，与母体绒毛膜促性腺激素(HCG)有关。弥漫性中毒性甲状腺肿(格雷夫斯病，GD)是自身免疫性甲状腺功能亢进的最常见原因。非自身免疫性甲状腺毒症是罕见的，主要是由于超过33，360结节性中毒性甲状腺肿、中毒性腺瘤和人类诱发的甲状腺毒症。妊娠甲亢概述，妊娠甲亢处理不当引起的风险：患者：复发性流产、早产、妊娠期高血压疾病或子痫前期、胎盘早剥、心力衰竭和甲状腺危象，其中最严重的并发症是心力衰竭和甲状腺危象。胎儿或新生儿：胎儿生长受限(FGR)，低出生体重，死胎，甲状腺机能亢进或甲状腺功能减退，以及先天性畸形。(2)妊娠期甲状腺的生理变化，妊娠期妇女基础代谢率明显增加，可导致母体皮肤温度升高、多汗、畏热、易饥、食欲增加、甲状腺轻度增加、心率频繁增加、体重减轻和性格改变等。这些生理变化类似于甲状腺机能亢进的症状，在临床上很容易与甲状腺机能亢进相混淆。因此，妊娠合并甲状腺功能亢进症的诊断必须谨慎，不仅要依靠临床表现来诊断甲状腺功能亢进症，还要根据临床症状、体征和实验室检查的综合考虑来做出诊断。妊娠期间，总三碘甲腺原氨酸(TT3)和总四碘甲腺原氨酸(TT4)在妊娠早期显著增加，在妊娠第一至第三阶段结束时达到最高峰，然后保持在非妊娠期的约1.5倍。然而，血清FT3和FT4在妊娠早期也略有升高(5% 10%)，这与血清HCG水平高、血清TSH水平低相一致，然后逐渐降低，在妊娠第一至第三阶段比非妊娠降低10% 30%。目前，妊娠期间游离甲状腺素减少的原因尚不清楚，这可能是由于促甲状腺激素、雌激素和TBG的相互作用。对于大多数在怀孕前有甲状腺功能亢进病史的妊娠期甲状腺功能亢进患者来说，妊娠期甲状腺功能亢进的诊断并不困难。然而，甲状腺机能亢进症的临床表现是在怀孕期间首次出现的，不容易与怀孕期间的高代谢综合征区分开来。因此，在诊断中应结合临床症状、体征和实验室检查，特别强调FT3和FT4的测定。当FT3和FT4增加时，促甲状腺激素被抑制或未被检测到(小于0.1毫微克/升)，然后才能诊断为妊娠甲状腺功能亢进。妊娠期甲状腺功能亢进的两个最常见原因是妊娠期的GTH病和格雷夫斯病。因此，临床诊断和治疗妊娠期甲状腺功能亢进症的关键是鉴别妊娠期GTH病和格雷夫斯病。(1)对于妊娠早期血清促甲状腺激素抑制(促甲状腺激素0.1/L)的孕妇，应仔细询问病史并进行体格检查。此外，所有患者必须检测FT4、FT3和促甲状腺素受体抗体(TRAb)水平，这可能有助于甲状腺功能亢进的明确诊断。(2)目前，没有足够的证据支持或反对使用甲状腺超声检查来确定妊娠期间甲状腺功能亢进的原因。(3)孕期不应进行放射性碘扫描或碘吸收试验。美国运输协会指南推荐：3.妊娠期甲亢的诊断。GTH在亚洲国家比在欧洲更常见。指妊娠早期的短暂性甲状腺功能亢进，主要是由于妊娠期间绒毛膜促性腺激素的增加。事件一般来说，GTH是生理性的，通常发生在妊娠早期，并在妊娠中期逐渐恢复正常。在怀孕期间GTH的诊断：ATA指南建议：(1)GTH和妊娠剧吐的治疗包括支持治疗、脱水矫正和病情严重时的住院治疗。(2)GTH不推荐使用抗甲状腺药物。妊娠期甲亢、妊娠期高代谢综合征和生理性甲状腺肿的诊断与格雷夫斯病非常相似，给格雷夫斯病的诊断带来了困难。如果体重不随怀孕月数增加而增加，四肢近端肌肉消瘦，静止时心率超过100次/分钟，则应怀疑甲状腺机能亢进。如果血清促甲状腺素 30% 60%是适度的；增加60%是严重的。4.妊娠期甲亢的治疗。口服抗甲状腺药物和甲状腺手术是妊娠期甲亢的两种主要治疗方法。131甲状腺机能亢进症妇女在怀孕和哺乳期间禁止接受131碘治疗，因为放射性物质可能致畸，可能影响胎儿发育。4.妊娠期甲亢的治疗、药物治疗、抗甲状腺药物的适应症和禁忌症：适应症：1 .原发性轻度疾病。2.轻度至中度甲状腺肿、TRAb阴性或滴度低的患者。3.20岁的人、孕妇、老人和体弱者或患有严重疾病的人不适合手术。4.中度或重度活动性格雷夫斯眼病。5.甲状腺术前准备或术后复发，但不适合放疗。6.131辅助治疗措施。禁忌症：应禁止抗甲状腺药物的严重副作用，如粒细胞减少或肝功能损害。4.妊娠期甲亢的治疗、药物治疗、抗甲状腺药物不良反应：一般来说，抗甲状腺药物治疗是安全有效的，但也存在不良反应。常见的轻度不良反应包括皮疹(4% 6%)、关节痛(1% 5%)、胃肠道反应(1% 5%)和味觉或嗅觉障碍(罕见)等皮肤反应。常见的严重不良反应包括多发性关节痛(1% 2%)、粒细胞缺乏症(0.1% 0.5%)、肝炎(0.1% 1%)以及一些罕见的严重不良反应，如脉管炎、低凝血酶原血症、肝内胆汁淤积、低血糖和胰腺炎。4.妊娠期甲状腺功能亢进的治疗、药物治疗和抗甲状腺药物的应用：妊娠期GTH常采用支持疗法，一般不推荐抗甲状腺药物。因此，ATD主要针对妊娠期糖尿病的治疗。目前，常用的抗甲状腺药物是甲巯咪唑(MMI)和丙基硫氧嘧啶(PTU)。4.妊娠期甲亢的治疗及药物治疗。ATA指南建议妊娠前3个月的甲状腺机能亢进症患者服用33，360 PTU。如果采用人机界面，PTU应在3个月前更换MMI与FGR、先天性皮肤发育不良、食管-鼻后孔闭锁、气管-食管瘘和其他先天性发育异常有关。因此，PTU应选择在早孕，MMI不推荐。但是，PTU在治疗过程中可能会引起肝炎或肝脏中毒，造成肝细胞损伤。在严重情况下，可能发生暴发性肝坏死，甚至导致患者死亡，死亡率约为25% 50%。与PTU相比，甲基碘引起的肝毒性是罕见的，主要是轻度胆汁淤积性黄疸。因此，PTU是早孕的首选，应该使用MMI代替。如果在确诊怀孕前服用MMI的患者，应尽快服用PTU。PTU和MMI的相应药物剂量为101-151。例如，100毫克PTU大约等于10毫克人机界面。4、妊娠期甲亢的治疗，药物治疗，妊娠期甲亢的ATD治疗，药物剂量不宜过大。研究表明，大剂量的阿糖胞苷可抑制胎儿甲状腺功能，刺激促甲状腺激素合成，并导致胎儿甲状腺肿大，尤其是在妊娠中晚期。因此，妊娠合并甲状腺功能亢进患者应采用最小有效剂量的全自动甲状腺仪治疗，以维持母体甲状腺激素在正常上限，防止胎儿甲状腺功能减退。正常情况下，PTU的剂量为50 150毫克，每天2 3次；甲氨喋呤的剂量为5 15毫克，每日一次。阿塔指南建议：应在治疗期间每2-6周监测一次FT4和TSH。目前，认为ATD的合适剂量是在非妊娠期间将FT4保持在正常参考值的1/3。妊娠期甲状腺功能亢进症的治疗和药物治疗，应每4周检查肝功能，同时监测血清促甲状腺激素和游离甲状腺素水平，并根据检查结果调整药物剂量。血清FT4的改善一般需要4周，促甲状腺激素的正常化需要6-8周，因此促甲状腺激素在血清FT4正常后的几周内仍可被抑制。因此，血清促甲状腺激素水平不能作为妊娠期药物调整的观察指标，但当促甲状腺激素水平正常时，应减少或停止抗甲状腺激素治疗。此外，血清TRAb水平的测定也可以指导ATD的用药，且TRAb的消失表明ATD治疗可以终止，并且继续使用可能增加胎儿甲状腺功能减退的风险。ATA指南建议：脐带穿刺应仅在某些罕见情况下进行，并应选择适当的时机。如果服用ATD的患者发现胎儿患有甲状腺肿，脐带穿刺可能有助于诊断，以确定胎儿是甲状腺功能亢进还是甲状腺功能减退。4.妊娠期甲亢的治疗及药物治疗。此外，美国儿科学会的指南建议剂量为20 30毫克/天，对哺乳母亲和婴儿是安全的。由于可能存在严重的肝毒性，通常选择PTU300mg/d作为二线药物，并且应在哺乳后立即分批服用ATD。然而，接受ATD治疗的患者可以检测到母乳中低浓度的甲基碘或PTU。然而，根据目前的研究，哺乳期应用ATD对后代的智力发育影响很小，基本上是安全的。然而，PTU可能对母亲和婴儿造成严重的肝毒性，所以母乳喂养是母乳喂养患者的首选。4.妊娠期甲亢的治疗及药物治疗。ATA指南建议：不要将ATD与甲状腺激素(LT4)合并使用，除非胎儿出现甲状腺功能亢进。在妊娠期应用全自动甲状腺仪治疗甲状腺功能亢进症时，是否应添加甲状腺激素存在争议。过去，人们主张在妊娠晚期添加甲状腺素制剂，以防止患者因抗甲状腺药物治疗引起的甲状腺功能减退和胎儿因抗甲状腺药物治疗引起的甲状腺功能减退或甲状腺肿。然而，事实上甲状腺激素基本上不通过胎盘。如果联合使用，会增加ATD的剂量，这对胎儿是不利的。因此，除非妊娠期间甲状腺功能亢进的治疗中出现胎儿甲状腺功能亢进，否则不建议联合使用LT4。即使在怀孕前使用联合治疗方案，也应在怀孕后停用LT4，并单独使用ATD。4.妊娠期甲状腺功能亢进症的治疗，手术治疗，妊娠是甲状腺切除术的相对禁忌症，例患者对ATD过敏，不能耐受或坚持服药。博士然而，尽管妊娠中期是相对安全的手术期，但这并不是说没有危险。一些研究表明，妊娠中期手术仍有4.5% 5.5%的早产风险。4.妊娠期间甲状腺功能亢进的治疗，妊娠期间甲状腺功能亢进的产科治疗，孕前：美国甲状腺协会指南推荐33，360名甲状腺功能亢进妇女在妊娠前恢复正常甲状腺功能。甲状腺机能亢进的妇女能否怀孕主要取决于她的病情严重程度。轻度甲状腺功能亢进对妊娠无明显影响，而中度或重度甲状腺功能亢进或症状不受控制的患者可能影响妊娠结局。因此，建议甲亢妇女在怀孕前积极治疗。在甲亢患者怀孕前的治疗期间，可以根据疾病的需要选择药物、手术或放射性碘治疗，因为不需要考虑对胎儿的影响。甲状腺功能亢进症患者的妊娠时机：(1)对于妊娠前接受ATD治疗且实验室检查甲状腺功能正常的甲状腺功能亢进症患者，ATD的最小有效剂量可用于维持血清FT4达到正常参考值的上限。(2)131碘治疗6个月以上，孕前3个月甲状腺功能正常。4.妊娠甲状腺功能亢进症的治疗、妊娠甲状腺功能亢进症的产科治疗、妊娠：由于高代谢，妊娠甲状腺功能亢进症患者不能为胎儿提供足够的营养，并容易出现妊娠并发症，如FGR和新生儿出生体重低。因此，除了及时补充营养和对症治疗外，我们还应增加产前检查的次数，密切关注母亲的血压、体重、子宫高度和腹围的变化。此外，应每月进行一次子宫超声检查，并在妊娠晚期每周监测胎儿心脏，以便及时发现问题并进行处理。妊娠期甲状腺功能亢进可能会因感染、精神刺激和情绪波动而导致甲状腺功能亢进危象。虽然甲亢危象很少见，但死亡率极高，从10%到20%不等。如果救援不及时，死亡率会上升到75%。因此，一旦甲亢危象发生，应立即抢救，待病情稳定后2 4小时终止妊娠，并适当行剖宫产术。4.妊娠期甲状腺功能亢进症的治疗、妊娠期甲状腺功能亢进症的产科治疗以及分娩期：对于那些甲状腺功能亢进症得到良好控制的患者，分娩期的风险一般不大。在分娩过程中，应给予患者精神安慰，鼓励其休息和进食，并密切观察分娩过程的进展。第二产程应尽可能缩短，以免加重心脏负担。如有必要，可以进行外科助产。如果产妇心脏功能不全或有其他产科因素，可以放宽剖宫产指征。