护理不良事件管理PPT教学课件.ppt

泰来县人民医院刘丽荣、护理不良事件管理、1、患者安全的重要性、安全是患者的基本需要之一，是优质护理服务的基本要求，是护理质量监视和管理的核心目标。 近年来，患者安全问题成为医院质量管理的焦点，患者安全是全世界医院面临的问题，受到各国政府和世界卫生组织的高度关注。 2、国内外现状、文献报道，发达国家住院患者发生医疗事故的比例为2.9%16.6%，其中患者死亡占3%13.6%，2.6%16.6%引起患者永久障碍，这些事故的27%51%是可以预防的。 目前，我国医疗风险、患者不安全的因素越来越多，已经引起社会的关注。 根据调查，在医疗不安问题上，护理不良事件占40%。 护理工作关系到患者的安全。 3、全世界关注患者的安全，根据每天10%刚住院的患者在医院遇到故障的20%的患者住院期间至少遇到过一个故障，每年数千万患者的残疾，甚至死亡的医疗费高达数百亿美元的海外大型流行病学调查， 住院患者发生的医疗不良情况中，3050%可以通过系统的介入来避免，4、什么是护理不良，伤害事件不是由原来的病引起的，由于医疗护理行为导致患者死亡，住院时间变长，出院时有一定程度的功能不全，原来称为护理错误和护理事故包括患者住院期间发生的跌倒、用药错误、迷路、误咽和窒息、烧伤，以及其他与患者相关的异常护理事故，都是护理不良事件。 5、护理不良事件的分类、6、护理不良事件的危害、增加患者的痛苦的患者费用影响医院的效率医院的信用护理不良事件的发生概率对护理者来说可能很小，但对发生的患者来说可能是100%！ 7、全世界人民对患者的安全美国、美国的调查报告显示，医院内所有医疗错误，事故发生率统计：医生占38%，护士占38%，药剂师占11%。 医院其他人员发生错误，事故中与护士有关的占2%。 8、护理不良事件等级，0级：事件在执行前被制止，I级：事件发生后执行，但没有伤害，级：轻微伤害，生命体征没有变化，临床观察和一般处理是必要的，级：中度伤害，部分生命体征变化还需要临床观察和简单处理，9、护理不良事件等级，级：严重伤害，生命体征有明显变化，护理等级和紧急处理需要提高，级：永久性功能丧失，级：死亡。 10、护理不良事件发生的影响、1、11、1、评价不足、2、通信不良、3、疾病因素、4、管理错误、5、违规操作、不良事件的发生主要与以下原因相关：12、6、培训不足和个人能力不足、7、个人自主性差、8、医生指示错误、9、设备设施缺陷、10、其他原因、不良事件的发生主要与以下原因有关、13、引起护理不良事件的因素、主要与护理者自身有关的因素、1、 责任感不强，三检七对制度不可行，三、工作经验不足，五、护理质量评价不严格，奖惩力不足，、2、专业理论和技能水平下降，四、护理安全意识不足，六、护理人才配置不足，工作繁忙，十四、护理不良事件报告制度，一2 .护理不良事件发生后，当事人应当立即向护士长(组长或高年级护理人员)和班主任医生报告，立即采取应急措施，减少或减少过失造成的不良结果。 3 .发生护理过失后，护士长应在24小时内用口头或电话向上司报告，重大过失应立即向科主任、护士长和护士部报告(不得超过6小时)。向上司报告后，必须填写“护理事故报告系统”，立即提交给护理部，隐瞒或按时报告。 如果有隐瞒的话，调查后除了追究领导和当事人的责任外，还会倍增课的质量。 15、护理不良事件报告制度、4、护理不良事件发生的相关记录、引起过失的药品和器械等必须妥善保管，不得擅自修改、废弃，保留患者标本供鉴定。 5、护理不良事件发生后，根据性质、情节、结果轻重，组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，进行质量改善。 6、护理部每季度在质量管理委员会会议上对护理不良事件进行反馈探讨，并提出相应的纠正措施和处理意见。 7 .科鼓励护理人员积极地报告护理安全(不良)事件和危险信息。 积极采取救济措施根除了护理安全(不良)事件，按等级给予了经济方面的奖励。 16、不良事件报告的意义，1 .不良事件报告不代表临床结果，但显示出对安全的重视度。 2、暴露无害或虚伪事件，尽早发现问题，执行预防效果，防止类似事件的复发，其他护士能从我们的经验中吸取教训，防止再犯，有效地提高护理工作质量。 给护士敲了警钟，一次三次都可以在不下雨的情况下，小心驾驶万年船。 3 .护理管理者及时理解和控制不良事件，及时采取干预措施，有助于有效减少恶性事件的发生，尽量避免不良结果。 4 .对根本原因进行分析，发现和识别复杂的系统问题，改进系统，有利于预防事件发生，控制事件发芽状态5 .有利于提供完整的信息。 6 .有利于安全文化的建设。 7 .有利于护理质量和护理安全的持续提高，17 .不良事件报告的意义是，通过在全院积极报告，了解了我们周围发生的所有不良事件，起到了信息共享的作用。 并且，从这个事件中吸取教训，发现潜在的问题和系统中存在不安因素，以免重演。 全院护士共同学习“错误”，提高“错误”“免疫力”和识别能力，有利于共同研究符合目的的可靠有效的整改措施。 18，00000000000航空航空航空2 .对积极报告不良事件的科室和个人，根据给患者的结果，经护理部组织讨论后，减轻或免除处罚。 二、奖励：1.对不良事件最初提出合理意见和建议的课或个人给予奖励。 2 .奖励积极报告不良事件的非负责人。 三、严惩：隐瞒报告、延期报告、责任意识差，导致工作延误、患者严重后果的人，被发现后要认真处理。 19，二级综合医院评审细则第三章患者安全，20，不良事件的主要原因是，1.查对制度2 .低年级护士专业知识不足3 .对患者的评价不足和沟通不良3 .环境因素：4.管理不足：21，不良事件的主要原因分析，1，检查制度的执行不足：真具体表现为药物检查不严格，治疗时不严格“三检八对”，不检查有效期，患者方式不正确，导致药物错误和标本采集错误。 安全用药要求，正确患者正确药物正确用药途径正确时间的正确记录，22，不良事件的主要原因分析，2，由于年龄低的护士很多，工作经验不足，专业知识，基本常识，操作规程的掌握不充分，不习惯工作流程，对制度的实行不知道某些药物在不同途径上的治疗目的和效果，无法及时判断发生的病情变化，导致护理不良事件的发生。3，护理分级制度 交接班制度 健康教育制度 查对制度等核心制度不严格执行：按照分级护理制度观察患者，不巡回，不认真执行患者轮换制度，健康教育不清楚，未预见可能发生的不良结果。 23、不良事件的主要原因分析，4、安全意识的缺乏：没有传教士或防盗意识不强、没有防盗措施等原因导致患者跌倒、跌落事件占最高比例。 大部分事件是在夜间患者睡觉或起床进厕所时发生的。 夜间患者的护理减少，护士未能发现安全危险性、房间和厕所地板湿润等原因。 5、护士长在现场的监督力低。 例如，高危患者是否采取了有效的预防措施，住院评估是否正确，病情变化时是否及时评估，护士在执行医生指示、治疗时是否对等，护士长要仔细注意并敲响警钟。 24、预防护理不良的措施，1、严格执行护理核心制度、岗位职责：制定完善的护理规章制度、岗位职责，有培训、检查计划，按计划进行检查和检查，经常检查护士的核心制度的掌握和执行情况。 重点增加制度执行情况的检查频率，增强护士意识给药制度、患者身份识别制度、手术安全核查制度、0103010 0103010等14项护理核心制度为零：不要做重要的事，25、预防护理不良事件的措施，2、护理部和科加强新上司的培训， 课加强对本科疾病的常规训练，制定专科疾病护理规则，定期组织训练学习，不定期检查护士知识的掌握。 组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程，使护士切实树立患者第一、安全第一的意识，培养良好的独立精神。 自觉职场责任，护理人员不能无视工作繁忙所需的检查。 3 .强化责任意识，履行职业责任。 严格执行分级护理制度，仔细观察患者病情变化，根据需要给老人幼儿昏迷患者安上防护栏，在躁动患者科适当应用安全束缚带和床等级防止跌落，挂安全警告卡，防止护理人员疏忽造成事故。 26、预防护理不良的措施，4、对患者进行住院评价，患者病情变化时由护士立即评价，采取有效的护理措施，对高危患者进行质量跟踪检查。 5、严格执行护理不良事件自主报告制度：积极报告诊疗不良事件，鼓励不采取惩罚性措施，用各种方式报告，如文字报告、电话报告、邮箱报告。 护理部定期召开护理不良事件分析会，全体人员共享阶段性发生的不良事件，达到安全警报作用。 6、提高护士的综合素质：包括医德、专业、技术、心理及身体各方面的素质，要做好护理工作的保障，慎重自善精神尤为重要。 27、积极学习别人的经验，别人流血，善于自己吸取教训，这是代价最少的教训。 自己流血，自己得到了教训，是代价最大的教训。 自己流血，别人得到教训，自己还没有得到教训，这是最悲伤的教训。 医疗系统内没有坏人。 工作流程不好，只有坏的工作习惯。 使每个医务人员更难犯错误，是我们努力的方向！ 28、护理安全管理、护理安全警报提示及时化：随时分析护理不良事件正常化：每季度全医院医疗护理安全大会：每年院外重点案例通报和分析：不定期例行护理不良事件的编辑：警钟长鸣！ 29、护理不良事件管理，谁不愿意故意犯错？ 过去能改善，能改善，不重视一切琐事，通过琐事预防大问题，30，护理不良事件报告系统护理不良事件的管理流程护理不良事件防止措施，31，“对患者的安全，医疗错误的报告非常重要，通过报告各医疗机JCI高级顾问侯森博士，32，建立不良事件报告系统，1 .建立有效、顺利、无障碍的护理不良事件报告系统。 2 .建立非惩罚性护理不良事件报告制度，提高报告率。 这有助于护理管理者马上理解和控制不良事件。 此外，有时采取干预措施，有助于有效减少恶性事件的发生，尽量避免不良结果。 33、不良事件防止措施、1 .以预防为主，健全规章制度2 .开发人才资源，完善质量体系3 .完善沟通机制，正确执行医嘱4 .提高风险意识，加强细节、环节管理5 .确立法律意识， 加强法制观念6 .提供规范护理文件的有用信息7 .加强新技术、创技术准入管理8 .应用分析软件实施不良事件科学管理9 .建立经验共享日，从经验教训中学习，34 .加强细节管理保证护理安全细节体现质量， 细节决定成败加强对护理安全流程的控制控制错误的征兆处于萌芽状态， 35、加强流程管理加强安全流程实施常规工作流程制定突发公共事件应急流程实