新生儿肺出血61122

.新生儿肺出血新生儿肺出血(NPH )是指肺内的大量出血。 肺泡出血、肺间质出血，或者两者都存在。 本病是新生儿多种疾病的严重并发症。 总是临终前的表现。 早期诊断困难，病死率高。 发病率占分娩婴儿的约(0.1%0.5% )，解剖率(7%9.4% )，男性比女性约1.5 3.61，多见于早产儿和低体重儿。病因和发病机制新生儿期出生2个峰：第1峰：后，第1天约50%，第2峰：出生后，67天约25%，出生后，2周后几乎没有发生。病因(1)缺氧：NPH最常见的病因。 常见于高峰，其原发性疾病以窒息、宫内窘迫、HMD、胎粪吸入性肺炎、肺发育不良和颅内出血等严重缺氧性疾病为主。 早产儿和低体重儿多。(2)感染：是第二高峰的主要病因，原发性疾病主要是败血症、感染性肺炎。 满月多。(3)低体温：硬肿症及各种重症病时的低体温是本病的重要诱因，其末期肺出血多发。(4)严重的先天性心脏病：的大型VSD、大型PDA、大血管偏移等(5)其他因素：新生儿高黏度综合征、凝血机制障碍、Rh溶血症等与本病的发病有关。病理肺外观呈深红色，镜检查可见肺泡和肺间质出血，但肺泡出血多(70% )，或肺泡、间质混合出血(25% )，单纯间质出血少见(5% )。 一半的病例合并其他器官出血，特别是颅内出血多。病理显示血管的变化主要是毛细血管，出血是由出血性肺水肿引起的。 炎症直接损伤肺血管，引起肺出血。症状和生命体征出生时有30%50%窒息史，宫内窘迫史不少。 症状和体征可分为原发性疾病和肺出血症状，两者都是连续的过程。 核电站发病相当严重时可以考虑肺出血的可能性。 根据核电站的发病症状急剧恶化，肺部出现湿罗音的情况下，肺出血的可能性很高。 当呼吸更加困难时，如出现胸部三凹症，呼吸停止，青紫，肺部出现细湿罗音，肺出血已发生。 如果约50%的患者从鼻孔或口腔流出血性或茶色液体，最后能喷出大量血性分泌物，则肺出血是确实的。 但是，有些病例肺部听不到细湿罗音。50%的病没有出血性分泌物。实验室检查血红蛋白、红血球数下降血小板减少x射线表现、分期及诊断价值(1)基本x射线平板表现：1、基于肺部原发的发病，或原发无病变突然出现肺实变阴影。2、初期出现小斑片影，进化期出现大的融合病变和双肺不均匀阴影。3、局限性代偿性肺气肿(62% )有诊断意义。4、肺透光率下降(78% )的推移期和并发HMD时，有这种表现。 肋间隙的扩大在于鉴别诊断意思。5、肺纹理变化：肺纹理增加(38% )在NPH并发肺炎时出现。 肺纹理减少(62% )在NPH的进化期或合并HMD时肺纹理减少。6、在支气管膨胀症(30% )的进化期和HMD合并时出现。7、心脏阴影增大心率0.6对NPH有诊断意义，心阴影进行性增大也是NPH早期的特征之一。8、“白肺”两肺均匀致密，纵隔、膈膜、心影不清是由广泛性肺出血引起的。 总是临终前的表现。(2)NPH合并肺炎时的表现如果早期区别困难，进入进化期后原来的病灶出现病灶片状融合，或伴有局限性肺气肿，临床症状未改善而加重，应考虑NPH的发生。 肺炎早期在35肋间肺胀。 肺炎病灶吸收x射线改善缓慢，但肺出血停止后，x射线的表现很快改善。(3)NPH合并HMD时的表现HMD在治疗中好转或不好转后突然出现NPH，但临床症状突然恶化。 x射线显示光的透射率进一步降低(中度以上)，并且呈“白肺”，或者在原发病灶好转的基础上，肺的实质性歪斜很有可能考虑到NPH的发生。 诊断时要与临床密切结合。(4)单纯性NPH (指肺部没有核电站的人)以肺泡性出血为主，混合性出血，多见于早产儿、低体重儿，突然出现NPH。 肺部出现斑状实变病灶，主要分布于两侧，也可以是单侧或单侧的宽影，进化期呈现宽影和局限性肺气肿，也可见支气管膨胀症，但有限制。 进一步追踪观察中出现晚期白肺的表现。 部分病例集中度变高。(5)伴有先天性心脏病的NPH心影增大伴肺充血，两肺透光度降低，两肺弥漫性斑片影，肺底局限性肺气肿，随访呈进行性恶化。(6) X射线表现分期及其病理基础NPH的发生首先出现在肺间质，然后发展成肺泡，首先肺泡和间质肺泡同时被侵犯。 根据病变程度和x线表现的变化特征，随着临床病情的变化，NPH分为三期：(1)早期(22% )单纯型NPH的早期表现为双肺纹理深模糊或网状(间质出血)和双肺或单侧肺斑状影和/或大额影为主(伴肺泡出血)时，可看到支气管膨胀特征和双肺底局部型肺气肿。复合型NPH原发病的x射线表现掩盖了NPH的x射线表现，所以应早期以原发病的x射线表现为主，根据原发病突然出现斑片影，进行性增加，结合临床症状的变化和表现提示NPH的发生。(2)进化期(52% )两肺透光率随出血肺泡数的增加而下降是突发性的，广泛且均匀的无结构进行性下降是肺出血发展过程中极其重要的x线表现，其病理基础主要与出血肺泡数有关，同时伴有原发性病变与肺间质血管的广泛性充血、淤血有关。 肺炎伴有肺气肿时，这种变化很轻。 肺内斑片的影子分布在弥漫性或融合病变的病理上与肺内出血的范围有关。本来的局限性肺气肿的范围，在进化期的一部分病例的心影中，轻度增大(27.5% )。(3)末期(26% )患儿一般情况极差，口鼻溢出大量血性液体，x线表现也进一步恶化，直到两肺均匀致密为止，纵隔、横隔、心影不清楚，即“白肺”的表现是由广泛的肺出血引起的。 (17.5% )(7)X射线检查的价值。由于NPH各阶段不一致且进展迅速，数小时内发生完全不同的x线表现也是肺出血x线表现的重要特征，因此采用床边摄影，用动态x线观察数小时的严重病例是诊断NPH的最有效、可靠的方法，也是临床早期诊断的早期治疗鉴别诊断(1)新生儿肺炎肺炎突出的征候，阻塞性肺气肿程度比NPH代偿性肺气肿明显，范围宽，肺炎病灶分布总是以小叶为单位，NPH分布弥漫，密度均匀，变化快。 两肺光透射率的突发广泛性均匀性无结构进行性降低是NPH进化过程中的重要表现。 NPH的部分病例心影增大，短期动态观察有助于两者的鉴别。(2) PSHMD可以和NPH混淆。 以下几点有助于(1)鉴别发病时间HMD出生后12小时内发病，但NPH不稳定。 (2)肺渗透率降低，HMD基于网粒状结构降低，病理基础为广泛性肺泡萎缩，NPH为无结构性进行性降低，病理基础为肺泡和间质出血。 (3)支气管膨胀症，HMD广泛，NPH无限制。(3)心源性肺水肿肺水肿也波及到肺间质和肺泡，间质性肺水肿比肺泡性肺水肿先，但是两者总是共存。间质性肺水肿肺门结构不清楚，肺血管纹理模糊，小叶间隔增厚，右侧明显，可少量胸腔积液肺泡性肺水肿出现均匀致密的影，也可见支气管膨胀。 心脏阴影轻度或中度增大。治疗1 .核电站的治疗。2 .一般治疗：要注意保温，确保呼吸道畅通，输血氧气，纠正酸中毒，输液量限制在80ml/(kgd )，滴速限制在34ml/(kgh )。3 .补充血液容量：后，因肺出血贫血的患儿可输血新血，每次10ml/kg，维持血红蛋白细胞压力在0.45以上。4 .正常心功能：在多巴胺5 10ug/(kgmin )下能维持收缩压力50mmHg(1mmHg=0.133 kPa )以上。 发生心功能不全时，可以用快速的洋地黄类药物控制心功能不全。5 .机械通风：能够进行间歇正压通风(IPPV)/呼气终端正压(PEEP )。 对于肺出血高危儿，为了能在肺出血前使用机械通气，请参考评分标准(表1 )，分数2分者能观察到的35分的人必须使用机械通气6分的人，尽管使用效果不理想。 呼吸系统参数为：吸入氧浓度(FiO2)0.60.8、PEEP 68cmH20(1cmH2O=0.098kPa )、呼吸次数(RR)3545次/min、最大吸气峰值压力(PIP)25 30cmH20、呼吸比(1/e 早期每隔30min到60min测定一次血液气体，作为调整呼吸器参数的依据。 在肺出血发生前，如果发现肺顺应性差，平均气道压(MAP )可达15cmH20，应注意肺出血的可能性。 在肺出血治疗期间，如果PIP20cmH20、MAP7cmH20保持正常血气，肺适应性正常，肺出血几乎停止。 PIP40cmH20时发生紫绀时，肺出血严重，患儿多死亡。 呼吸器的撤除时间必须综合考虑肺出血情况和原发病对呼吸的影响。6 .止血药用：吸入气道分泌物后，停人，在0.2U加入1ml注射用水，注入后，用复苏囊加压氧气供给30s，使药物分散在肺泡内，促进出血部位的血小板聚集。 同时用立止血0.5U注射水2ml静脉注射，给药后10min气管内血性液体有所减少，20min后以相同方法和剂量再注射，给药23次。 或者滴入1:10000肾上腺素0.10.3ml/kg气管内，可重复2 3次监测心率。7 .纠正凝血机制障碍：的凝血机制检查结果显示，血小板少于80x109/L时，为了预防弥漫性血管内