NEC(新生儿坏死性小肠结肠炎)ppt课件

1、坏死性小肠结肠炎NecrotizingEnterocolitis，NEC，浙江大学医学部附属儿童医院NICU，2，内容，定义/发病特征危险因子/发病机制病理特征/临床表现预防/治疗预后，3，定义，nec (necrotizingenteroco 的一种获得性新生儿肠功能障碍，是发育不全的肠壁受到血管、粘膜、代谢及其他未知因素合作的刺激，引起严重的肠损伤的终末期表现。4、发病率、发病率为0.72.222222222222222226重症NEC、极低出生体重儿(VLBWI )及需要手术治疗的NEC患者病死率更高。 PaediatrPerinatEpidemiol，2006，20 (6):498-506.5，6，7， 8、发病特征为，季节、地区、黑、白、男、女没有差异，体重低，发病率高，死亡率高的月子和早产儿的临床表现不同，胎龄低发病率高，发病时间越晚，发病特征越能发散，但NICU有流行性倾向，9、有危险因素的遗传敏感性早产/低出生体重肠道菌群失衡感染肠内饲养方式药物围产期窒息、缺氧及其他交换输血IUGRPDA脐插管术，中华儿科杂志，2013，51 (5):340-344，10，发病机制，保护机制谷氨酰胺/精氨酸肠道微生物，损伤机制早产和不合适炎症性介质缺氧，11， 发病机制感染：菌群失调、缺血缺氧性损伤、肠功能异常：早产儿、12、饲养，很多患者NEC已经开始进行肠道饲养，在饲养量逐渐增加时，早产儿饲养延迟没有保护作用的饲养量增加速度与NEC的发生没有明显关系，人工饲养的发病率比母乳饲养的发病率高6倍，部分人工母乳捐赠乳和母乳与母乳喂养不同，有保护作用： SIgA、溶菌酶、巨噬细胞、低聚糖、PAF水解酶，13、感染正常菌群受损、病原菌直接感染/固定的芽孢杆菌： c型产气-耐热大肠菌、克雷伯菌， 绿脓菌NICU的VLBW菌群失调和异常固定原因的广域抗生素和延迟肠道饲养NEC患儿的血液培养阳性胎龄越小于1/3，固定菌的耐药性率越高，耐药性谱越广有流行性，但病原至今尚不明确，14， 肠功能异常-早产儿未成熟的肠道粘膜细胞缺乏抗氧化机制会降低分泌胃液和胰液的能力，细菌繁殖杯状细胞分泌黏液的能力不足，肠上皮间的连接松弛，容易发生细菌的肠蠕动，在胃肠内增殖炎症因子刺激下容易发生炎症反应的先天性发育异常，15、肠壁损伤， 缺血缺氧性损伤子宫内胎盘血流减少，出生后缺血缺氧等情况引起血液再分布，肠道血液供给减少，可达到正常情况下的35%50%。 使肠壁肌缺血痉挛、缺血性损伤加重。 肠道粘液分泌减少，屏障作用减弱，损伤加重。 实验研究表明，单纯缺氧与PS无关。 16、NEC相关细胞因子17、病理特征：弥漫型、斑点性肠壁坏死、肠壁内积气、病变范围不同。 最容易受害的部位：回肠末端和结肠。 镜下：凝固性坏死，粘膜下层弥漫性出血坏死，肌肉层断裂或坏死，严重者出现坏死性穿孔，临床DIC见肠壁血管内有微小血栓。18、19，临床表现，全身表现胃肠表现辅助检查实验室检查的临床分期，20，临床表现-全身，呼吸暂停和呼吸困难少，少动，昏睡体温不稳定的“不气力”酸中毒(代谢性和呼吸性)血糖不稳定灌注不足和休克充盈的血管内凝固(DIC )，非特异性，21，肠梗阻表现：腹呕吐最早的腹胀70%的病例中最常见的早期症状胃排出延迟、胃内容物积存、营养不耐胃液和胆汁引流量的增加、腹部痛、腹围增加、肠型、肠鸣音消失潜血便和肉眼可见便血便的性状变化和腹泻腹部块、腹壁红斑、临床表现-胃肠、22、23、LAB检查血液血液培养血小板、CRP水平反映进展情况监测细胞因子水平： NEC重症度早期诊断困难肠道脂肪酸结合蛋白(I-FABP )肝脂肪酸结合蛋白(L-FABP)B-葡萄糖苷酶(CBG ) .24， 特殊检查X-ray胃肠动力性肠梗阻：早期表现胃肠壁积气：特征性表现腹：肠穿孔MRI超声波，25，临床分期，Bell临床分期：期/6期. WalshMC.PadiatrClinNorthAm，1986，3333650179-201，26，I 胃肠：胃潴留，粪PS ()。 x射线检查：正常或非特异性。 肠道膨胀分布不均匀的部分肠道呈管状扩张部分细痉挛，肠壁增厚的I期b :临床NEC，同上，鲜血便，临床分期-I期，27、OOH、28，轻度NEC全身症状与一期胃肠相似：腹部膨胀明显，不伴有触痛，肠鸣音消失x线检查：肠梗阻，伴局灶性肠壁沉积。 立位或水平侧卧肠腔内，有液气平面的特征性表现：囊样积气泡状透亮影，双条征，细筋状，或环状透亮影在胃壁和结肠壁也可见积气，临床分期期a，29，1喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀喀的653胃肠：腹壁水肿、触痛、肿瘤x线检查：广泛性腹膜炎、早期腹水、肝内门静脉积气。 门静脉积气：枝状的充气影，从肝门向周围延伸。 临床分期-期b，31，22222喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓喀嚓6胃肠：广泛性腹壁浮肿、红斑、硬结。 x线检查：腹水明显，肠前缀持续固定，有可能不伴肠穿孔。 肠坏死、穿孔前兆：肠管膨胀、固定、肠壁和门静脉气体积累、肠腔内外液水平倾向等。 临床分期-期a，33，22222222222222222222222222胃肠显示腹壁紧张、变色、腹水。 x线检查：肠气消失，肠穿孔。 腹壁下小点状透光影和倒三角形透光影腹部水平侧位片有助于穿孔的诊断。 临床分期-期b，35，222222222222222222222222222222222222222 2寻找遗传敏感性目标预防早产，纠正肠道菌群失衡，积极预防感染避免正确的肠内饲养，或正确使用NEC药物，预防围生期窒息39、预防性益生素，CochraneDatabaseSystRev2014，40，母乳喂养和配方乳，CochraneDatabaseSystRev2007，41，母乳喂养和配方乳，JPediatr2013； 163:1592-5 .42，肠内饲养积极预防感染，早期败血症与NEC有关(P=0.004 )，败血症休克患儿的50%发生NEC。 jornaloftperinatology (2007 ) 27，437-443晚期败血症是NEC发生的危险因素(or=5. 38，95 % ci2. 8610.14，P=0.000 )。对JPediatrGastroenternlNutr，2008，473360206-210.14病例进行对照研究的元分析(624例)也显示败血症与NEC的发生有关(or=4.94，95 % ci中华临床医生杂志：电子版，ci . 44、易发生NEC药物的丙泊酚胡萝卜消炎痛，45、严格掌握早产儿输血指标，晚期NEC (出生4周后发生)比早期NEC与输血史的关系更密切(or=6.7，95 % ci 1.531.2，P=0.02 。 JPediatr2010 157:972-8回顾性矩阵研究(2311例)显示，输血浓缩红血球会增加极低出生体重儿NEC的发生风险(or=2.3，95 % ci 1.24.2 )。 Pediatrics2011； 127； 6351:2对病例对照研究(111例)也显示，早产儿输血后48h内NEC风险增加(or=5.55，95 % ci 1.9815.59，P=0.001 )。 JPerinatol.2011March； 根据31(3):176-182.Meta分析，输血后48h以内是NEC的危险因素，与输血相关的NEC的病死率更高。 Pediatrics2012； 129； 529、46、治疗、基本处理分期手术方法、47、基本原则、密切监护：生命体征和腹部状况观察、血液检查、生化、血气分析、CRP等动态随访腹部x线平片，血小板下降和CRP上升是病情恶化的主要指标。 循环情况的改善：血压、四肢循环、尿量增强、抗感染治疗断食时间：怀疑NEC，立即停止肠内饲养，断食时间一般为1周左右，但要根据情况决定。 外科手术治疗，48，治疗-期，遵循上述基本处理方法。 培养阴性，新生儿临床表现改善，3天后停止抗生素，开始饲养。49、治疗-期，一般处理：抗生素使用10天。 断食两周，经x射线检查确认肠壁气体消失后，必须在710天后进行口服饲养。 全静脉营养：热卡达到90110cal/kg/d，用于肠道饲养。 给氧：动脉血气或SpO2提示应该给低氧血症给氧的情况。 重症血小板减少，可以补充血小板。 酸中毒：如果持续进展的话，NaHCO3，机械通风。 低剂量多巴胺(24ug/kg/min )改善肠壁血流量。 需要外科会诊。50、治疗-期，一般处理：与基本处理方法相同。 同期的处理方法。 呼吸支援：根据血气分析和临床情况。 血压支持：补充异常损失液量、胶质体液、阳性肌力收缩药、多巴胺等。 保证平均血压在正常范围和尿量在13ml/kg/hr。51，治疗-手术，手术特征：肠穿孔，静脉气体及腹腔穿刺阳性手术方式：无统一标准剖腹探查，肠造静脉，I期吻合VLBW合并穿孔，手术承受不了：腹膜引流，生存率82%重症并发症-短肠综合征腹膜引流，52，x射线对NEC重症度的预测，ajr 193:1408-1413，53，评分越高病情越严重，评分17分，提示发生肠坏死，需要手术治疗。 根据腹部x射线评价尺度，将腹部x射线表现更细致地量化，有助于判断NEC的重症度。AJR2009； 193:1408-1413，54，严重性评价对NEC的事先判定，SNAP-II和SNAPPE-II的评价手术的工作特征曲线(ROC )和曲线下面积(AUC )分别为0.745和0.714.SNAP-II和SNAPPE-II SNAP-II和SNAPPE-II得分分别预测手术的最佳值为22和28，预测死亡风险的最佳值分别为