心肌梗死讲课课件.ppt

急性心肌梗死Acutemyocardialinfarction,郑大一附院,1,内容,1急性心肌梗死的定义和背景2急性心肌梗死的分类和发病机制3急性心肌梗死的病理和病理生理4临床表现5实验室检查6诊断和鉴别诊断7治疗,郑大一附院,2,心肌梗死危害性,1/3病人没有症状，仅体检时发现1/3病人在院外死亡，没有机会见到医生1/3病人有症状，有机会到达医院血流动力学稳定，有机会接受进一步治疗血流动力学不稳定，死亡率50-80%一年内约80%的有幸存活的病人发生心力衰竭未经良好治疗的心梗患者患者约1/3在一年内死亡,存活病人预后,3,2007年著名相声演员侯耀文死于,2005年著名小品演员高秀敏死于,2006年一代相声宗师马季死于,4,急性心肌梗死的定义,Acutemyocardialinfarction,定义心肌缺血坏死冠脉病变基础冠脉血供急剧减少或中断心肌严重而持久缺血心肌坏死,郑大一附院,5,6,7,心肌梗死的背景,管腔狭窄阻塞,冠状动脉粥样硬化,血管痉挛,心肌缺血缺氧,心肌梗死,郑大一附院,8,心肌梗死属于冠心病的一种,1979年WHO将CHD分为五大类型：,无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死,郑大一附院,9,ST段抬高性心肌梗死,ST-segmentelevationmyocardialinfarctionSTEMI,非ST段抬高性心肌梗死,NoneST-segmentelevationmyocardialinfarctionNSTEMI,心肌梗死分类和发病机制,郑大一附院,10,心肌梗死的分类和发病机制,ST段抬高性心肌梗死,非ST段抬高性心肌梗死,11,心肌梗死的分类和发病机制,FusterVetalNEJM1992;326:310318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II38,II46,脂质池巨噬细胞内部张力外部切变力,裂隙,大裂隙,小裂隙,Mural血栓(不稳定性心绞痛/非ST段抬高性心肌梗死),阻塞性血栓(ST段抬高性心肌梗死),动脉粥样硬化斑块,斑块破裂,血栓,动脉粥样硬化血栓形成的样例,12,郑大一附院,心肌梗死的发病机制,13,急性心肌梗死的病理,冠状动脉病变心肌病变,14,15,16,二、心肌病变：,显微镜下病变出现较早，冠脉闭塞后,2030min：少数心肌开始坏死12h：多数心肌凝固性坏死6h1d：间质充血、炎细胞浸润2d1w：心肌纤维溶解、形成肌溶灶1w2w：坏死组织吸收、纤维化6w8w：癍痕愈合,肉眼所见的心肌坏死至少在612h之后,17,正常心肌纤维,18,2h后，心肌凝固性坏死,19,6h后，间质充血、水肿,20,3d后，肌纤维溶解、炎细胞浸润,21,3w后，肉芽组织增生、纤维化,22,急性心肌梗死的病理生理,AMI引起的心力衰竭称为泵衰竭,心功能按Killip分级,I级：无明显心力衰竭II级：有左心衰竭，肺部啰音0.5mm2、胸前导联T波对称性倒置（2mm）3、ST段暂时一过性抬高。(1mm)4、“正常”心电图胸痛病人的ECG完全正常并不能排除诊断，此类病人中16%有NSTEMI，4%UA。,42,43,44,NSTEMI牛永福,男,57岁2004-2-2411AM,45,牛永福,46,2AMI心肌坏死标记物,目前使用指标：,肌红蛋白肌钙蛋白I或T（cTnI、cTnT）肌酸激酶同工酶CK-MB,以往使用指标：,肌酸激酶CK天冬氨酸氨基转移酶AST乳酸脱氢酶LDH,47,标记物升高时间高峰时间恢复时间,肌红蛋白2h12h2448h,cTnI34h1124h710d,cTnT34h2448h1014d,CK-MB4h1624h34d,CK6h24h34d,AST612h2448h36d,LDH810h23d12w,48,不同指标特点与价值：,肌红蛋白：AMI后出现最早2小时,cTnI、cTnT：特异性最高,CK-MB：,升高程度能较准确判断梗死范围高峰出现时间可判断溶栓治疗是否成功,49,急性心肌梗死的诊断,典型临床表现,特征性心电图改变,心肌坏死标记物,确立CHDAMI诊断,三项中任何两项同时存在，即可建立诊断，并按AMI处理,50,AMI鉴别诊断,心绞痛急性心肌心包炎急性肺动脉栓塞急腹症主动脉夹层,51,AMI并发症,乳头肌功能失调或断裂（发生率最高）心脏破裂（多为左室游离壁、偶为室间隔）栓塞室壁瘤心肌梗死后综合征,52,室壁瘤、附壁血栓,53,54,急性心肌梗死的治疗,STEMI治疗原则：,尽快恢复心肌血液灌注以挽救濒死心肌、防止梗死扩大并缩小心肌缺血范围。及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。使患者不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。,55,AMI治疗,一、监护和一般治疗（收住CCU）,休息吸氧监测护理阿司匹林,波利维：,即刻嚼服300mg,300mg/d3d,75100mg/d长期,56,AMI治疗,二、解除疼痛,度冷丁或吗啡可待因或罌粟碱硝酸甘油,心肌再灌注,最根本、最有效解除疼痛的方法：,57,AMI治疗,三、再灌注心肌,溶栓疗法介入疗法（PCI）紧急外科手术（CABG）,三种再灌注疗法均应在发病12小时内进行，最佳时机为发病6小时内目前观点发病3小时以内，溶栓与介入相当，3小时到12小时，首选介入。,58,AMI治疗,如何尽快恢复心肌血液灌注？方式？时间？,溶栓：入院后30min内开始介入：入院后90min内开通CABG:,59,1AMI溶栓疗法,目前国内常用三种溶栓药：,尿激酶UK链激酶SK重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂rt-PA,60,适应证,1)发病时间12h，如仍有胸痛并ST段抬高，还应考虑,1AMI溶栓疗法,61,禁忌证,既往任何时候脑卒中史颅内肿瘤4周内活动性内脏出血可疑主动脉夹层严重且未控制的高血压180/110mmHg正在使用抗凝药或有出血倾向4周内创伤史3周内外科大手术史2周内曾行血管穿刺术,1AMI溶栓疗法,62,AMI溶栓再通指标,直接指标：,间接指标：,抬高的ST段于2h内回降50%胸痛于2h内基本消失2h内出现再灌注性心律失常CK-MB峰值提前（14h以内）,冠状动脉造影达TIMI血流IIIII级,63,选择安全高效溶栓剂尽早溶栓治疗,64,2AMI介入疗法,直接PCI(直接PTCA+支架植入):,不经过药物溶栓，入院后直接进行PCI,补救性PCI：,药物溶栓未成功，立即实施PCI,择期PCI：,药物溶栓成功，或错过急诊PCI时期，710d后进行PCI,65,冠状动脉造影（CAG）,郑大一附院,66,经皮冠状动脉成形术（PTCA）,郑大一附院,67,冠状动脉内支架植入术（STENTING）,郑大一附院,68,冠状动脉搭桥,桥血管,CABG,3冠状动脉搭桥术（CABG）,郑大一附院,69,AMI治疗,四、消除心律失常,室早或室速：胺碘酮室颤、多形性室速或药物不能控制的室速：电复律缓慢心律失常：阿托品II度以上AVB：临时人工心脏起搏室上性快速心律失常依次选用：维拉帕米/地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄、胺碘酮，药物无效电复律,快慢,70,电复律,临时起搏,71,72,73,74,AMI治疗,五、控制休克,补充血容量：根据血动学参数调整应用升压药：多巴胺或多巴酚丁胺应用血管扩张药：硝普钠或硝酸甘油主动脉内气囊反搏并直接PCI,75,AMI治疗,六、治疗心力衰竭,吗啡/度冷丁+利尿剂（主要）硝酸甘油发病24h内禁用洋地黄,76,AMI治疗,七、其他治疗,无禁忌症尽早使用受体阻滞剂早期应用ACEI/ARB极化液疗法溶栓或PCI后低分子肝素抗凝,77,右室AMI处理,右心衰竭+低血压：补充血容量应用正性肌力药：多巴酚丁胺禁用利尿剂,78,心肌梗死缓解期治疗,1.抗心肌缺血治疗2.抗栓治疗3.稳定斑块治疗4.有合并症时使用ACEI类药物5.内科保守无效,考虑介入或手术治疗,郑大一附院,79,UA治疗,抗血小板：阿司匹林抗凝血酶：肝素（低分子肝素）,心肌梗死治疗-抗栓,郑大一附院,80,UA治疗,他汀类及早应用调脂药,心肌梗死治疗稳定斑块,立普妥舒降之可定阿乐,郑大一附院,81,心肌梗死缓解期治疗,1.抗心肌缺血治疗受体阻滞剂2.抗栓治疗阿司匹林3.稳定斑块治疗他汀类药物4.合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血压及心肌梗死后左室功能不全ACEI类药物5.内科保守无效介入或手术治疗,郑大一附院,82,ABCDE用药方案,美国CAD治疗指南：A.aspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）anti-anginals抗心绞痛，硝酸类制剂B.beta-blocker预防心律失常，减轻心脏负荷bloodpressurecontrol控制好血压C.cholesterollowing控制好血脂cigarettesquiting戒烟D.dietcontrol控制饮食diabetestreatment治疗糖尿病E.education普及有关冠心病的教育exercise鼓励有计划的，适当的运动锻炼,83,0,5,10,15,20,25,30,%,死亡率,CCU前,CCU,溶