D二聚体 检测临床意义

1,D-二聚体检测及其临床应用,2,2020/6/15,内容提要,3,D-二聚体（D-Dimer）概念,D-二聚体（D-Dimer）是交联纤维蛋白（Fb）在纤溶酶的作用下水解产生的特异性降解产物，其水平的升高反映高凝状态和继发纤溶亢进，D-二聚体可以作为体内高凝状态和纤溶亢进的标志性物质。,4,4,凝血系统,组织因子途径,其他途径？,凝血酶原,凝血酶,FXIII,FXIIIa,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白单体,纤维蛋白原,交联纤维蛋白,FDPX,Y,D,E等碎片X,等碎片DD,DXD,DD/E,YXD等复合物,一、D-二聚体的产生,纤溶系统,纤溶,凝固,5,5,D-二聚体的产生条件,病理因素导致凝血系统活化血栓凝块形成：经交联后的纤维蛋白凝块形成继发纤溶亢进：溶解血栓凝块，产生D-二聚体,6,交联纤维蛋白降解过程,可产生含有D-二聚体结构的分子量大小不等的片段,7,D-Dimer检测原理,D-Dimer试剂,SUPPLEMENT,用于封闭非特异性抗体,检测,8,8,二、D-Dimer检测技术和应用的发展,Gaffney首先提出D-Dimer检测，可作为监测凝血性疾病的“有用的工具”,Rylatt等首先报道了用单克隆抗体DD-3B6/22）检测D-Dimer（乳胶凝集法），进入临床应用,ELISA分析法、乳胶增强型免疫分析法等,免疫比浊法在凝血仪上实现了自动化检测,9,D-Dimer检测技术的发展,目前有超过30种检测方法在使用,10,10,检测方法学比较,11,D-二聚体检验方法的演变,低敏方法导致许多病理状态无法及时反映。,2007年美国医师学会（ACP）和美国家庭医师学会（AAFP）发布了静脉血栓栓塞症的诊断、治疗和预防的临床实践指南。nnInternMed.2007,5:57-62.AnnInternMed.2007,146:204-210,2008年欧洲心脏病学会（ESC）急性肺栓塞诊疗指南。EurHeartJ,2008;29(18):2276-2315.,推荐高敏感度的方法,国际上目前已普遍采用高敏方法,12,D-二聚体临床应用进展,高阴性预示能力和高灵敏度，用于VTE排除、早期DIC的诊断和溶栓治疗监测,VTE复发的监测，抗凝药物停药的风险评估,内、外、妇、儿多种疾病血栓风险评估、病程动态监测及预后评估,恶性肿瘤的预警信号.,随着技术的进步，临床应用也在不断深入,早期替代FDP和3P实验用于DIC的诊断和监测,13,2020/6/15,三、D-二聚体检测存在的问题,1.方法学之间的可比性,2.不同的结果表达方式,4.试剂检测灵敏度要求,3.参考区间与cutoff值,5.标准化问题,14,14,D-二聚体片段的异源性,针对不同片段制备的单克隆抗体对同一份血浆中不同片段的结合能力不同目前有20多种单抗被使用。,15,15,所检测的D-二聚体片段,16,16,DDU与FEU,知识链接：关于DDU与FEU,反映的是小分子片段(195KDa)D-二聚体的量，其校准物是纯化的D-二聚体,反映的是大分子片段(340KDa)D-二聚体的量，其校准物是标化的纤维蛋白原水解生成的交联纤维蛋白降解产物，故用降解前纤维蛋白原分子的量来表达,DDU,FEU,注意：用FEU表达的D-二聚体的量相当于用DDU表达的1.7倍，但不建议进行形式和量纲的转换大分子片段D-二聚体检测可能能更灵敏的反映交联纤维蛋白早期水解情况,17,17,参考区间与cutoff值,参考区间：反映的是当地健康人群D-二聚体的水平,cutoff值：只是用来排除DVT和PE，而不是用于区别健康人群与非健康人群，cutoff值是采集疑似病人的样本建立的,温馨小提示：妊娠女性、65岁以上的老年人应重新建立参考区间和cutoff值,18,无统一的国际标准；目前有超过30种检测方法和20多种单抗被使用；各厂家的校准物不同，包括纤维蛋白凝块被消化处理后的血浆，部分纯化的D-二聚体制品及高分子量纤维蛋白寡聚体制品等；存在两种报告单位：D-dimer（DDU）和纤维蛋白原当量(FEU)；抗体对D二聚体不同片段有不同的亲和力；不同的试剂有不同的干扰情况。,18,四、D-二聚体检测标准化,19,CLSI排除静脉栓塞的试剂要求,CLSI59-A（2010）推荐的预测值特征：,A.建立排除诊断的阈值（cutoff值）,B.必须有高的阴性预示值、灵敏度,C.必须在阈值浓度水平有较好的重现性,D.厂家应提供主要特征评估的数据来源,20,20,20,D二聚体试剂标准中国国家标准（讨论稿）,.,我国正在制定有关D-二聚体检测的质量管理规范,21,21,介入科,血管外科,呼吸科,ICU,普通外科,老年科,肿瘤科,骨科,内分泌,神经科,肾病科,儿科,妇产科,血栓动脉及静脉外科和内科,心脏科,神经外科,血液科,泌尿外科,创伤外科,心胸外科,为什么要检测D-二聚体？,流行病学调查及国内外大量临床研究显示，临床大多数学科的疾病都有可能引发血栓性疾病,22,22,22,五、D-二聚体检测的临床应用,深静脉血栓、肺栓塞（早期排除诊断）DIC的早期诊断和动态监测外科手术后的血栓监测妊高症、先兆子痫的监测恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓监测肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后）溶栓治疗评估及血栓复发的监测心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）脑梗死鉴别和治疗监测严重感染,23,23,5.1.DVT和PE的排除,D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT和PE。循证医学证实其VTE和PE的排除性诊断价值。临床结合验前概率（pretestprobability,PTP）同时使用高灵敏度方法检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（0.5mg/LFEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。,24,24,DVT的临床评估（验前概率）,DVT不太可能：1；DVT可能：2,25,DVT排除诊断流程图,25,26,26,PE的临床评估,低风险：6分,27,27,5.2.弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断,作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。D-二聚体与FDP同时测定，可大大提高其诊断效率。,28,DIC实验室指标的选择和应用,同时有三项以上异常：血小板计数：4.0g/L,或进行性下降D-二聚体、FDP：进行性增高凝血酶原时间（PT）：缩短或较正常对照延长3sec以上，肝病超过5sec纤溶酶原（PLG）：含量、活性降低F活性：50%（肝病必备）,29,29,诊断DIC中应用,鉴别原发性纤溶和继发性纤溶（DIC）：前者FDPs，D-D/N；后者FDPs和D-D都。,30,DIC诊断新视点,对DIC诊断的重点已从明显的或典型的DIC转向不明显的或前期DIC（non-overtDIC）。在前期DIC，多数常规的实验室诊断指标（APTT、PT、TT、纤维蛋白原与血小板计数）无明显改变，但D二聚体、凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）与纤溶酶抗纤溶酶复合物（PAP）已显著升高，因此非显性DIC或前期DIC的诊断主要依靠这些敏感的实验室指标。,31,是否会见效指标：2PI30（正常值：80-120%,低于60%开始起效）血栓是否溶解指标：D-dimer,FDP明显增高出血监测指标：Fbg（1.2-1.5g/l)、TT（大于正常对照的1.5-2.5倍）停药指标：TAT(凝血酶-抗凝血酶复合物)或F1+2正常；（停抗凝药）D-dimer恢复正常（停抗溶栓药）,5.3.溶栓治疗的监测,32,明显升高（与治疗前比较有数倍变化）出现山峰状改变说明溶栓药物达到疗效从峰值下降后可以逐渐停药升高后维持一个平台期，则提示用药不足,用药起效,用药不足,*对D-dimer检测的要求：快速、定量、宽范围,D-dimer检测用于溶栓疗效监测,33,5.4.D-Dimer监测减少血栓复发的风险,一名46岁的近端深静脉血栓病人，第一次发生深静脉血栓，经过6个月抗凝治疗，D二聚体水平降低至正常（0.5mg/LFEU），第9个月D二聚体水平再次升高，至第20个月发生第二次深静脉血栓，经过6个月抗凝治疗，D二聚体水平下降至正常，第28个月，D二聚体水平升高，第32个月发生第3次深静脉血栓，之后一直保持抗凝治疗，D二聚体控制在正常水平，PT-INR控制在2-3.,34,5.5.孕妇的D二聚体水平,孕妇处于高凝状态，常规的DVT/PE排除的cutoff值并不适用于孕妇，如图显示：正常孕妇随着孕期的增长，D二聚体水平逐渐升高，直至产后D二聚体才开始下降。该文章建议：应建立适合孕妇的DVT/PE的排除诊断的cutoff值。,Thediagnosticmanagementofacutevenousthromboembolismduringpregnancy:recentadvancementsandunresolvedissues.M.Tan*,M.V.Huisman文中建议INNOVANCED-Dimer对于孕妇的排除诊断DVT的cutoff值为1.5mg/LFEU。,35,5.6.儿科疾病D-二聚体检测的阳性率,36,36,5.7.老年人D二聚体水平,随着年龄的升高，D二聚体作为DVT排除的cutoff值需要逐渐提高,来源：PotentialofanageadjustedD-dimercut-offvaluetoimprovetheexclusionofpulmonaryembolisminolderpatients:aretrospectiveanalysisofthreelargecohorts.ReneeADouma,physician,1GregoireleGal,physician,2MaaikeSohne,physician,1MarcRighini,physician,3PieterWKamphuisen,physician,1ArnaudPerrier,professor,4MariekeJHAKruip,physician,5HenriBounameaux,professor,3HarryRBuller,professor,1Pierre-MarieRoy,professor6,37,老年人D二聚体水平,大于60岁的年龄组，排除DVT的D二聚体的CUTOFF值为1000ug/LFEU（1.0mg/LFEU）时，灵敏度和阴性预示值均为100%，因此，对于大于60岁的病人，DVT排除的D二聚体cutoff值可以设定在1.0mg/LFEU,来源：Anage-adaptedapproachfortheuseofD-dimersintheexclusionofdeepvenousthrombosis.FredJ.L.M.Haas,1*RogerE.G.Schutgens,2andDouweH.Biesma2,3,38,38,5.8.外科术后静脉血栓的监测,术后DVT发生率与年龄、手术类型、创面、手术持续时间相关。DVT可在术后3d2w内发生，需连续监测。手术损伤造成的D-二聚体增高会掩盖患者自身病理性增高。,39,SHIOTAN,etal.JOrthopSci,2002,7(4);444-450WangL,etal.ThrombRes,2010,125(5):e206-e209,术后静脉血栓的预测DD阳性预示值临床应用,一,二,三,四,术后7天行D二聚体检测敏感性和特异性最高,全髋关节置换术的敏感性95.5%，特异性96.9%,全膝关节置换术的敏感性94.4%，特异性90.0%,D二聚体500ng/ml对脾切除术后脾或门静脉血栓形成的预测敏感性是88.9%，特异性78.2%。,40,5.9.D-二聚体与心脑血管疾病,40,静脉血栓：排除诊断,动脉血栓：鉴别诊断和病情监测,D-二聚体对于心血管疾病的价值正在被重新认识,冠脉综合征、冠脉再灌注损伤、慢性心衰、主动脉夹层房颤等均可引起D-二聚体不同程度升高，需动态监测,目前普遍认为心血管疾病患者D-二聚体水平增高提示患者病情严重,41,急性心梗,D二聚体阳性时，比值比95%的区间不包含1，因此D二聚体是局部缺血性胸痛病人急性心梗发作或死亡的独立风险因子。,42,急性心梗,作为局部缺血性胸痛病人的急性心梗发作或死亡的风险因子，其CUTOFF值为0.58mg/LFEU时。D二聚体阴性和阳性组的死亡率/心梗发生率有显著的差异,来源：PredictionofRecurrentEventsbyD-DimerandInflammatoryMarkersinPatientswithNormalCardiacTroponinI(PREDICT)study。IanB.A.Menown,MD,ThomasP.Mathew,MD,HelenM.Gracey,SRN,G.SelbyNesbitt,BSc,PamelaMurray,BSc,IanS.Young,MD,andA.A.JenniferAdgey,MDBelfast,NorthernIreland。,43,5.10.恶性肿瘤与止凝血障碍,1865年，ArmandTrousseau报道，胃癌患者有自发凝血倾向，易形成静脉血栓。后被大量临床研究所证实，称为“Trousseau”综合征。近年来，随着癌症患者存活时间的延长，患者血栓栓塞发病率却较前明显增高。据统计，约90%的恶性肿瘤患者存在血栓形成倾向。临床表现（1）无症状的高凝状态/血栓栓塞（2）DVT、致死性PE和DIC,44,恶性肿瘤的血栓发生率,肿瘤导致有明显临床意义的血栓形成主要发生在肿瘤的化疗和外科手术环节上。,45,45,恶性肿瘤导致血栓形成的机制,FII、FVII、FVIII、FIX、FX、FXIIIa,通过应激反应，使机体产生过多的FVIII、Fg等急性反应相蛋白和vWF、Fn等多功能蛋白,改变体内的纤溶活性物质和纤溶抑制物的平衡，调低血液凝固调节系统的活性,治疗过程中药物等因素导致的止血血栓机能改变,血流变学异常和微循环障碍,M1,M2,M4,M3,血栓,肿瘤细胞,TF或CP,FX,FII、FVII、FVIII、FIX、FX、FXIIIa,血栓,46,46,肿瘤血栓疾病的不同表现,血栓形成虽以静脉栓塞为代表，但与非肿瘤原因的静脉栓塞在临床上和发病机制上都有很大不同。临床上恶性肿瘤引发的静脉栓塞，也以深静脉血栓为主，但不是孤立的，往往呈游走性、多发性，也累及浅静脉。如，在下肢深静脉血栓、肺栓塞基础上，还有胸部静脉和上臂静脉的栓塞。甚至有的患者是在静脉血栓发生后数月至数年才诊断出恶性肿瘤。,47,恶性肿瘤与血栓的相互影响,恶性肿瘤的代谢产物或其对组织、血管的损伤激活凝血和血小板系统。血栓形成会保护肿瘤细胞不被破坏，并利于其转移。,48,5.11.病房病人的D二聚体水平,对于病房病人，18-44岁年龄组的病人，血栓与非血栓病人的D二聚体有显著性差异。45岁以上的病人，血栓与非血栓