【doc】肝性脑病的研究现状

肝性脑病的研究现状虫垡些塞志1990年2月第0卷第1期肝性脑病的研究现状肝性脑病是严重肝病或门一体分流的严重并发症,过去称肝性昏迷由于相当多的肝性脑病患者并无昏迷,故统称肝性昏迷不够确切肝性脑病的发病机理十分复杂,多年来实验与临床研究提出的各种学说,如T毒性物质的积聚氨,硫醇,游离脂肪酸,酚等与代谢紊乱的协同作用I氨基酸失平衡,假性神经递质及氨基丁酸一AMINOBUTYRICACID,GABA系统学说等,都存在肯定的与否定的证据,迄今尚未能阐明其确切的发病机理慢性门一体性肝性脑病的发病机理与暴发性肝功能衰竭所致者不尽相同,以氨基酸代谢为例,芳香族氨基酸在两种情况下均有增高但支链氨基酸仅在慢性门一体性肝性脑病时有下降研究的困难是由于对人神志状态及神经生理的认识仍然不够,没有适当的动物模型肝硬化及大脑各部位的功能的异质性所造成的肝性脑病时血脑屏障受毒性物质的作用,尤其是K十NATP酶受到抑制而遭到破坏,结果在正常情况下血液中不能进入大脑的物质得以进入脑组织而发生毒性作用但血液中某种物质的测定并不能完垒反映脑组织中的水平,这是由于许多物质进入中枢神经系统时受到同时存在于血液中的其它物质的竞争的影响,以色氨酸为倒,进入中枢神经系统的量受到白蛋白,脂肪酸的水平以及其他氨基酸浓度的影噙另外在中枢神经系统不同部位,某一物质的含量也不相同,仍以色氨酿为倒,动物经门腔静脉吻合术后,色氨酸及其代谢产物的升高在大脑皮质,脑干,尾状核,海马回与间脑都不同此外,脑部各种物质受体的密度与亲和力在肝性脯病时也会发生变化,如在急性肝功能衰竭时,谷氨酸受体的密度减少而亲和力不变,GAB受体密度则增多而亲和力不变在高血氨症时,谷氨酸受体密度和亲和力均增加,而GABA受体的密度和亲和力均不变近年来对氨在慢性门一体性肝性脑病中的作用重新得到重视,并发现血浆氨不高的患者,多数有红细胞内氨的增高国内对肝性脑病发病机理的研究也做了不少工作,如血浆神经递质,氢基酸谱,色氨酸及其代谢产物,GABA,中分子物质等的羽L定等,但尚未见有系统深入研究本刊1986年第1期中金振锋已作了介绍,本文不予赘述近年来关于亚临床性肝性脑病SUBCLINIEALHEPATICENCEPHMOPATHY或毖性1ATENT肝性脑病的报道逐渐引起人们重视有人认为肝硬化患者,不论过去有无临床的肝性脑病,6070患者有亚临床性肝性脑病这类患者表面完全正常,一般神经精神检查亦无异常,但进行特殊的智力功能检查及视觉诱发电位VISUALEVOKEDPOENT/AJS,VEPS则可发现异常特殊的智力功能检查方法有数字联接试验DIGITCONNECTIONTEST数字标志试验DIGITSYMBOLTEST,措积木试验BLOCKDESIGNTEST及连续反应时间测定CONTLNUOUSREA出0NTIME七EST与过去认识不同,这类患者脑部GT均显示大脑有萎缩及水肿,其程度与智力功能测定结果相符因此对肝性脑病的分级有修改补充的必要,也就是在过去分缴基础上,加上一级亚临床性肝性脑病认识亚临床性肝性脑病的意义在于及早发现和及时治疗患者,以避免可能发生的各种意外,尤其屉患者仍进行高空,机械与驾驶等工作作为肝性脑病客观检查的脑电图可能逐步被更为敏感且可定量的视觉诱发电位VEPS所取代其它可用的还有听觉脑干诱发电位AUDITOR3“BRAINSTEMEVOKEDPOTONTIA1及躯体感觉诱发电位SOMATOSENSORYEVOKEDPOTENTIALS后两项应用报道不多关于肝性脑病的治疗,并未有新的突破,治疗主要是针对慢性门一体性肝性脑病除了强调一般护理与支持疗法外,有几点值得注意对蛋白质摄入的限翻方面,发生严重肝性脑病时应严格限制,但随着脑病的改善应尽早逐步增加并恢复到4000克/日,以供肝脏悯来修复及身体需要,因顾虑肝性脑病的发生而过长限制蛋白质摄入,结果反而对全身状态产生不利影响植物蛋白的作用主要是在肠道截留细菌,增加大便量而增加细菌的排除氨基酸的治疗作用,国外多中心研究结果仍然不一致,大部分报道认为可提供能量,改善营养及促进蛋白质合成关于支链氨基酸的应用,研究表明如用100的浓度则反而会增加体内蛋白质的消耗,故主张以支链氨基酸为主的氨基酸混台液为好,用支链酮酸治疗尚在研究中乳果糖ICTUIOSE的治疗作用较为肯定,其作用除酸化肠道与有轻泻作用外,晚近发现其为提供细菌利用氨的基质但此药为糖浆剂,不易保存,且昧太甜,患者不易耐受近年来报道IETITOL一半乳糖一山梨醇苷治疗肝性脑病效果为LAETULOSE相仿,且治疗效应出现比LACTULOSO早由于LAOTITOL为粉剂,不太甜,周此易于保存,并易为患者所接受乳果糖与新霉素同时应用则由于产氨少的细菌受到抗菌素的抑翻而减少对乳果糖的分解代谢,减少了乳果糖的酸化作用,故不主张联合应用有报道稽酸锌200NG每133次,共服7天及苯甲酸与苯乙酸每1310克,分3次服,用于治疗都获得一定疗效,但仅见于个别报道R0151788FLUMAZENIL为一安定类拮抗剂已知GABA受体上有安定与巴比妥的接合点,有报道用051ONG,静脉注射1分钟或口服25RIG每日2次可起清醒作用此药尚未普遍应用,其效应究竟如何尚未定各种药物的治疗效果报逋不一原因之一是由于治疗对象及对照的选择,病因,病情程度不同所造成,因此有人应用门一体性肝性脑病指数PORTALSYSTOMIOENOEPHALOPTHYINDEX,PSENDEX作为观察疗效的指标,所谓P8EINDEX是采用智力功能状态,扑翼样震颧,数字联接试验,脑电图,血氨水平等,根据临床重要性而定出各项指标的级别分,再根据每项指标临床表现的程度在级分下又分别给予分数级别与分数的乘积为总分,根据每个患者的上述临床与实验室表现所打的级别分数与总分的比即为P8E指数尽管系人为定的,但作为前后对照比较,有一定的实用意义我国各种肝病,尤其是肝炎与肝硬化的患病率均不低,临床上见到的肝性脑病患者不少,对于肝性脑病的发病机理,临床观察,尤其是亚临床性肝性脑病的重现尚不够,治疗方面的一些药物尚未能广泛供应过去报道应用中药制剂如醒脑静安宫牛黄制剂取得一定效果,但缺乏科学对照分析的报道,今后应用中药进行治疗值得进一步深入研究有报道用胎肝悬液治疗急,慢性肝功能衰竭,可改善肝性脑病其疗效有待更多的临床资料予以证实参考文献1CORMHOETA】COMPARON0IL枷UFSEANDNEORNYCJNINTHETREATMENTOFCHRONICPORTALSYSTEMLCCNCEPHALOPATHYADOUBLCBIMTCONTLO1EDMAIGAMEMEMOGY1977725732GIITINNSUBCLINICAPOTTALSYSTEMICCNCC曲ATOLMTHYAMJG口【OL19888383HEXEDIAA1LACDMLVSLACTULOINTHETREATMENTOFCHRONICRLLLRENLPORTASYSTEMICENCEPI1OPATHYJHEPATOI198B71064TEREMCIP吐AISUCCESSFULLONGTERMTREATMENTOTPORTALSYSTCMLCCNCEPHALOPATHYBVTHEHENZODIAZEPINEANTAGONISTFLUMAZENF1GASTCROENTEROOGY1989962405JONESEA,ECA1THEYAMIN