出血性疾病的诊断与治疗教案

东方医院临床教学课程教案第3次课教学方式学时专业临床2015年8月11日题目出血性疾病诊断与治疗本课目的要求掌握正常的止血,凝血机理和抗凝系统熟悉本病的分类熟悉实验室检查熟悉诊断步骤了解本病的治疗原则。本点课、的难重点常止血的主要机制血管机制、血小板机制、凝血机制凝血过程中的三个阶段纤溶过程机制和意义出血性疾病分类，临床诊断步骤。本材课及使参用考教书内科学第6版人民卫生出版社邓家栋血液病学本具次及课电应化用器教材多媒体投影仪教学程序、时间分配及主要内容备注概念出血性疾病止血过程有多种机制参与,并包含一系列复杂的生理,生化反应因止血机制异常而引起,以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病基因突变/获得性因素引起凝血因子/血小板质或量异常遗传性出血性疾病特点与危害性终身性、致残性、遗传性WORLDHEMOPHILIADAY2010,APRIL17THEMANYFACESOFBLEEDINGDISORDERSUNITEDTOACHIEVETREATMENTFORALL”非血液科出血性疾病骨科血友病骨关节病变，最易误诊普外科血友病，血管性血友病，FXIII缺乏伤口不愈合,VK因子缺乏肝胆疾病。口腔科血友病，FI缺乏，FV因子缺乏泌尿外科血友病，FI缺乏,FVII缺乏。妇产科VWD，血小板无力症正常止血机制一血管因素二血小板因素三凝血因素出血性疾病的分类血管壁功能异常遗传性（毛细血管扩张症、家族、单纯性）获得性（过敏性紫癜、血管炎、免疫性）数量遗传性、获得性AA、巨核、免疫性、ITP、DIC血小板异常数量（ET，CML）功能异常（GT、BS、颗粒性）凝血功能障碍遗传性（血友病、VWD、其他凝血因子缺乏）获得性（VK缺乏，肝脏病，DIC、药物）病理性抗凝物质凝血因子抑制物肝素样抗凝物质；狼疮样抗凝物纤溶亢进遗传性TPA/UPA抗纤溶酶获得（DIC，血栓症）（1）血管壁异常1、先天性或遗传性遗传性毛细血管扩张症；家族性单纯性紫癜；先天性结缔组织病2、获得性感染如败血症；过敏如过敏性紫癜；化学物质及药物如药物性紫癜；（二）血小板数量异常1、血小板数量异常（1）血小板减少生成减少如再生障碍性贫血、白血病、放化疗后骨髓抑制；破坏过多多与免疫有关，如原发性血小板减少性紫癜ITP；消耗过度如弥散性血管内凝血DIC；分布异常如脾功能亢进等（2）血小板增多原发性原发性出血性血小板增多症继发性如切脾后等血小板结构与功能血小板功能缺陷黏附异常巨大血小板综合征GP1BFX血管性血友病（VWD）VWF量、质异常血小板型VWDGPIIBFIX自发结合VWF聚集异常血小板无力症GPIIBIIIA缺乏释放异常（颗粒异常）灰色血小板综合症粒储存异常或成分缺乏储存池病、致密体颗粒缺乏受体与信号传递异常环氧化酶缺乏症环氧化酶缺乏合成酶缺乏症合成酶缺乏信号传导缺陷症花生四烯酸不能动员（3）凝血异常1、先天性或遗传性（1）血友病A、B及遗传性F缺乏症（2）遗传性凝血酶原、F、缺乏症，遗传性纤维蛋白原缺乏及减少症，遗传性FIII缺乏及减少症2、获得性（1）肝病性凝血障碍（2）VITK缺乏症（3）尿毒症性凝血障碍等（四）抗凝及纤维蛋白溶解异常主要为获得性疾病肝素使用过量香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒抗因子、抗体形成蛇咬伤、水蛭咬伤溶栓药物过量遗传性TPA/UPA抗纤溶酶（5）复合性止血机制异常先天性或遗传性血管性血友病VWD获得性弥散性血管内凝血DIC主要为获得性疾病先天性或遗传性血管性血友病VWD获得性弥散性血管内凝血DIC肝素使用过量香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒抗因子、抗体形成蛇咬伤、水蛭咬伤溶栓药物过量遗传性TPA/UPA抗纤溶酶2出血性疾病的诊断与分析病史体征实验室检测（1）病史出血史（出血年龄、部位）诱因（自发、创伤、手术）手术史（出血、伤口愈合）流产史（习惯性流产、死胎）药物史（阿司匹林、肝素、华发林、鼠药）家族史（出血史、近亲结婚）相关病史（肝、肾脏病）（2）临床表现出血部位皮肤、黏膜、肌肉、关节、内脏特点出血点、紫斑、血肿相关并发症关节畸形、肌肉萎缩常见出血性疾病的临床鉴别血管性血小板凝血障碍性别女性多见女性多见多为男性家族史较少见罕见多见紫癜常见多见罕见大片瘀斑罕见多见可见血肿罕见可见常见关节罕见多见多见内脏偶见常见常见眼底罕见常见少见月经少见多见少见手术外伤少见可见多见（3）实验室检查1表型诊断（筛选、定性、定量）2分型（HA/HB）3严重程度（轻、中、重）4家系分析（检出携带者；高危胎儿产前诊断）5基因诊断直接、间接）建立完善的检测体系（1）F内含子1及22倒位技术比较（二）迅速、准确、实用、覆盖大部分出血原因1、筛选试验（1）血小板计数（2）出血时间（BT）（3）凝血酶原时间（PT）组织因子途径（4）激活的部分凝血活酶时间（APTT）内源凝血途径（5）凝血酶时间（TT）（6）纤维蛋白原（FG）2出血时间（BT）指刺破皮肤自然出血到自然止血的时间。反映血管壁，BPC功能。传统BT已不能满足临床需要DUCK法缺乏准确性，应淘汰。IVY法敏感但难以标准化出血时间测定器法1969较敏感和准确第7届全国血栓与止血会议关于出血时间和凝血时间的建议BT不能废除，对评价血管及BPC功能有一定价值，对于预测手术过程出血并无帮助，建议不再作为术前常规，对如下疾病有诊断价值VWD血小板功能异常低无FI血症遗传性毛细血管扩张症抗血小板药物等。3凝血时间CT离体血液与异物表面接触，到血液自然凝固所需的时间，反映内源凝血系统整个凝血过程。玻片法粗糙，敏感性差,仅测出FVIII20”，APTT447，PT117，TT152ADP（2UM534,532,598RISTO1,25127,101,153；25483516539VWFAG217,血浆中存在各种分子量的多聚物。试剂标准化及质控WHO和ICSH的血栓与止血委员会制定标准和提供试剂以达到全国、全球标准化，保证结果准确。采血双注射器，针头21G15，20G15，清洁塑料试管或硅管。分离与储存血浆温度与时间影响凝血因子活性，55,25时抗凝剂用量000185X全血量MLX1HCT诱导剂的选择凝血活酶ISI值越接近1，其敏感性越高病例9、抗凝剂比例引起的凝血异常患者，女，风心病拟行换瓣手术前凝血检查异常请血液科会诊既往无出血史，家族史阴性查体风心病面容，口唇紫绀，无贫血，无出血，二尖瓣听诊区可闻DM/III实验室检查血小板、PT、TT、FG均正常，APTT120”FVIII/FIX均正常RBCHG20G/L,血细胞比容HCT纠正试验11121314枸橼酸钠抗凝APTT120”；，“诊断抗凝剂比例不符引起的“凝血异常”处理无特殊，手术顺利无出血出血性疾病的治疗有出血性疾病的患者禁止使用影响止血与凝血的药物，如阿司匹林一类的解热止痛剂、潘生丁、前列腺素E1、低分子右旋糖酐等。支持治疗新鲜冷冻血浆。血浆冷沉淀物主要用于血管性血友病、因子缺乏、以及纤维蛋白原缺乏或异常纤维蛋白原血症。凝血酶原酶复合物富含维生素K依赖性凝血因子，包括凝血酶原、因子、。因子浓缩剂主要用于有出血的血友病A患者。因子浓缩剂主要用于有出血的血友病B患者。纤维蛋白原浓缩剂。血小板浓缩液主要用于因血小板减少症或血小板病引起的明显出血，特别是在患者有颅内出血或接受手术时应输注血小板浓缩液。因子与重组的因子A已成功地用于以下的出血性疾病先天性因子缺乏；有抑制物的血友病A与血友病B；严重的血小板病出血，包括巨大血小板综合征、血小板无力症与尿毒症；严重肝脏疾病与维生素K拮抗剂过量导致的出血。1去氨基8D精氨酸加压素（DDAVP，DESMOPRESSIN，弥凝）。该药促进内皮细胞释放VWF，同时通过间接机理促进因子释放或因VWF增加而使血浆因子水平增高，同时出血时间缩短。弥凝对型VWD有良好的治疗效果，对2A与2N型可使血浆因子水平暂时增高。弥凝亦可做为轻、中症血友病的首选药物。血小板生成素（THROMBOPOIETIN，TPO）对血小板生成有特异的剌激作用，能促进巨核细胞生长、发育与成熟，以及促进血小板的生成与释放。血小板生成素可用于肿瘤与白血病患者因放疗与化疗引起的重度血小板减少并有严重出血倾向。1的人在反复注射血小板生成素后可产生抗体，导致严重的血小板减少。因此本药尚不能做为常规治疗。做单次肌注或静脉滴注是安全有效的，不会产生抗血小板生成素自身抗体。基因治疗是遗传性疾病的一个根治方法。血友病的基因