临床医学论文-骨关节功能康复的现状与展望

临床医学论文骨关节功能康复的现状与展望作者刘克敏，唐涛，王安庆，崔寿昌【摘要】骨科康复的主要目的是恢复和重建由慢性神经、肌肉、骨骼系统疾病和损伤造成的运动功能障碍，其组织方式应该是骨外科医生主导的多学科合作团队，治疗方法主要包括功能训练、假肢矫形器辅助具和手术3方面。本文旨在论述四肢骨关节功能康复的现状，并进行展望。【关键词】骨关节功能康复现状展望ABSTRACTORTHOPAEDICREHABILITATIONMAINLYFOCUSESONTHEIMPROVEMENTANDRECONSTRUCTIONOFTHEMUSCULOSKELETALDYSFUNCTIONSOFPATIENTSWITHCHRONICDIESAESANDTRAUMAOFBONES,JOINTS,MUSCLESANDNERVOUSSYSTEMITINVOLVESAMULTIDISCIPLINARYTEAMAPPROACHINWHICHTHEORTHOPAEDICSURGEONISCONSIDEREDASAMAINPARTTHETHERAPEUTICSTRATEGIESOFORTHOPAEDICREHABILITATIONCOMPRISESTHREESUBSPECIALTIES,INCLUDINGKINESIOTHERAPY,PROTHETICANDORTHOTICMANAGEMENT,ANDOPERATIVEMETHODSTHEPRINCIPALAIMOFTHISREPORTISTOPRESENTTHECURRENTSTATUSANDTRENDSINBONEANDJOINTREHABILITATIONOFLIMBS骨科康复的主要目的是恢复和重建由慢性神经、肌肉、骨骼系统疾病和损伤造成的运动功能障碍；当然，骨科手术治疗后的骨关节功能康复也是骨科康复的重要内容。骨科康复的组织方式应该是骨外科医生主导的多学科合作团队，其主要手段包括功能训练、假肢矫形器辅助具和手术3方面，其中与功能重建相关的手术治疗非常重要，不容忽视。1创伤后关节功能障碍尽管AO、ILIZROVA和关节镜技术的出现和完善，使骨科医生追求关节创伤的解剖复位和微创治疗成为可能，但关节及其周围的骨与软组织损伤造成的创伤后关节功能障碍仍然是困扰骨科医生的问题。11创伤后膝关节功能障碍（POSTTRAUMATICKNEEDYSFUNCTION,PTKD）PTKD在临床上常见，按粘连部位可分成关节内和关节外型，按活动受限的方式可分为屈曲受限和伸直受限型。但笔者等的临床研究发现1，由于高暴力损伤以及初期手术治疗或康复不当、感染等原因，PTKD往往呈混合型，即同时存在关节内外粘连和屈伸活动受限。传统的伸膝装置粘连松解术治疗PTKD，因创伤大，出现膝关节伸直迟滞和不稳的比率高，已较少采用。关节镜下膝关节内松解清理结合改良的伸膝装置松解是目前治疗的主流4，手术时不完全切断伸膝装置，为术后早期功能康复训练提供了解剖学支持。正规系统的功能康复、适时适当的手术介入、术后24H内开始关节功能训练的骨关节功能康复模式，疗效良好13。辅以电刺激定位股神经鞘持续置管神经干阻滞麻醉，能显著缓解术后功能康复时的膝关节疼痛，真正实现PTKD术后早期康复。12肘关节创伤后功能障碍（POSTTRAUMATICELBOWSTIFFNESS,PTES）肘关节对创伤极为敏感，有时轻微的损伤即可引起严重的肘关节僵直；肘关节容易出现创伤后异位骨化，可能与个人体质有关。同样的创伤和治疗，有的患者出现肘关节僵直，有的则不会，存在个体差异。需要强调的是，肘关节创伤后，采用被动的暴力方式进行训练，也是造成PTES不可忽视的原因。PTES手术治疗效果差，似乎是大家公认的事实。尽管肘关节易发生创伤后僵直和异位骨化的原因尚不十分清楚，但进入21世纪以来，PTES的临床治疗取得了不容置疑的成绩58。主要采用了以下治疗策略内外侧深切口松解和彻底切除前后关节囊及瘢痕化组织，仅保留内外侧副韧带9；关节镜下切除前后关节囊和骨赘，结合可牵伸式外固定架10；彻底切除异位骨化；功能训练时，避免暴力性被动活动，鼓励患者主动伸屈或轻微外力辅助下主动伸屈肘关节；辅助使用可牵伸式支具（STATICPROGRESSIVESPLINT）11。以上方法的综合应用，结合早期正规康复，提高了PTES的疗效，相当比例的患者获得100的肘关节ROM，可满足日常生活和工作90以上的功能需求。13创伤后踝部功能障碍（POSTTRAUMATICANKLEDYSFUNCTION,PTAD）创伤后踝部功能障碍指踝部骨折或软组织扭伤引起的慢性疼痛和ROM受限。所谓踝部包括下胫腓联合、腓距关节、胫距关节、距下关节、跗骨窦、距舟关节及其周围的肌腱和韧带结构，严格的踝关节扭伤指腓距前韧带和腓跟韧带损伤。近年来，对PTAD病理生理机制的研究取得了进展。根据解剖部位，造成踝部慢性疼痛和活动受限的主要原因有12、13后内侧胫后肌腱、屈母长肌腱病变，踝管综合征，跟腱炎，三角骨综合征；前外侧踝关节扭伤，距下关节扭伤和不稳，跗骨窦综合征，前方或前外侧撞击症，神经损伤，腓肌腱病变；下胫腓联合损伤不稳；距骨骨软骨损伤。一直以来，PTAD康复治疗主要是中医洗泡、按摩和物理因子疗法等。但近来，关节镜手术治疗PTAD获良好效果1417；韧带重建治疗踝部慢性不稳，外固定架撑开关节间隙治疗踝关节创伤性关节炎也获可喜疗效。最新的研究表明18、19，单腿平衡站立试验可预测踝关节扭伤倾向，平衡训练则有预防踝扭伤效果。这些研究为通过运动疗法强化踝关节的平衡功能进而预防或治疗慢性踝关节不稳和疼痛提供了一定的理论支持。尽管创伤后关节功能障碍的治疗取得了一定成绩，但仍面临许多问题（1）对于创伤后功能障碍的关节，关节滑动机制的重建是一个长期的过程，需长期康复，在这一过程中关节通过不断的“磨造、塑形”，晨僵等才会逐渐减轻，最终获得一个比较灵活的关节。据笔者等的临床观察，积极的康复指导至少应该持续到15年以上。（2）与创伤后关节功能障碍相关的基础研究薄弱。（3）在我国大部分医疗机构，康复理念仍很薄弱，科室和设施不完善，更勿论正规系统的康复治疗。（4）术后早期功能康复治疗时，疼痛是妨碍充分彻底执行康复方案的重要因素，采用综合手段控制疼痛的策略是发展方向。（5）关节周围异位骨化（HO），尤其是肘和髋关节周围的HO是影响创伤后关节功能障碍康复的重要因素，发生机制仍然不明，目前还缺乏预测和防止HO形成的有效手段，完整切除仍是最有效治疗2022。（6）畸形、不稳，尤其是关节软骨损伤导致的创伤性骨关节炎等引起的关节疼痛，仍然是棘手的问题。（7）如何在功能训练、辅助具和手术三大骨科康复治疗中遵循微创原则是值得研究的课题。2骨关节炎（OSTEOARTHRITIS,OA）骨关节炎是以关节软骨进行性破坏为特征的慢性关节紊乱症候群，晚期人工关节置换术在我国受到重视，却忽视了OA的预防和康复治疗。21膝关节骨关节炎（KNEEOSTEOARTHRITIS,KOA）肌力强化和肌肉拉伸对KOA有治疗作用，但机制仍不清楚。研究中，人们尤其想知道的是膝关节的神经肌肉控制和本体感觉23。针对此，国外近年进行了卓有成效的研究2428，初步提出了膝关节周围神经肌肉活动的协调性与原发性KOA发生发展的关系问题。同时，髌股关节对合关系及运动协调性与髌股关节骨关节炎发生发展之间的关系也受到重视29。在这些理论的指导下，结合膝关节辅助具的使用、对患者进行教育、并通过运动疗法强化关节周围的软组织力量和本体感觉、提高患者的有氧运动能力等“KNEESCHOOL”形式的早期康复治疗对策取得了良好效果。不可否认的是如何早期诊断KOA，即早期确认神经肌肉控制和髌股关节运动协调性异常与KOA之间的关系，特别是找出其量化指标，仍有待大量的基础与临床研究。22肘、髋、踝关节骨关节炎肘、髋、踝关节的原发性OA远低于膝关节，多为继发的创伤性关节炎。近年来，关节镜微创技术治疗上述3个关节的骨关节炎取得了良好疗效3032，但如何与功能训练、辅助具应用结合起来，制定出个体化的骨科康复治疗方案，尚有待更深入的研究。有临床研究显示采用ILIZAROV技术牵伸踝关节，减少胫距关节压力，OA关节软骨可获得修复，值得关注。3下肢畸形小儿麻痹造成的下肢畸形逐年减少，取而代之的是先天性马蹄内翻足、脊柱裂、多发关节挛缩等先天疾病引起的下肢畸形，以及脑瘫、脑损伤、类风湿等后天原因导致的下肢畸形。这些畸形的治疗，需要熟练掌握儿麻的传统矫形手术、ILIZAROV技术、辅助具和功能康复训练等治疗方法。脑血管病、脑外伤、类风湿性关节炎后遗症期会留有不同程度的下肢畸形和功能障碍，主要表现为关节屈曲挛缩如马蹄足、屈髋屈膝畸形等，严重影响患者的功能康复，适时适当的手术介入，有益于患者肢体功能重建，有时甚至起到决定性的作用33。需要强调的是下肢畸形的骨科康复治疗是一项复杂的系统工程，需要由骨科医生主导的跨学科跨专业人员共同组成的TEAM协同工作，才能取得良好疗效。中国康复研究中心北京博爱医院骨科在这方面积累了值得称道的经验。4创伤性截肢当今骨科实践中最重要的观念转变是关注功能结果而非治疗效果，截肢手术也是如此。它是功能重建的开始，要求在着手处置时就能够对最终结局做出合理的评估。保活一只不能负重行走的足无论从功能、医疗费用还是患者所承受的痛苦等方面权衡，都不比进行小腿截肢效果更好。截肢的宗旨是重建功能，为了评估创伤及其恢复程度，功能性独立评分标准（FIM）被认可，是治疗和康复领域的“行业标准”。截肢术后与功能康复密切相关的处理有二方面镇痛和早期功能康复。预防性镇痛对于创伤病人很重要，最有效的方法是硬膜外持续麻醉或持续局部麻醉。尽管该方法能够成功地治疗术后早期疼痛，但预防性镇痛是否能降低晚期疼痛的发生仍存争议34。早期功能康复包括残肢硬绷带或弹力绷带加压包扎，以预防和减轻肿胀；残肢摆放在良肢位，防止关节挛缩；残肢的肌力和ROM强化训练。无论从全身还是局部，生理还是心理来看，截肢患者早期站立行走都很有价值。但术后即刻临时假肢（IPOP）并未被普遍接受，因为创口并发症的发生率太高。究其原因，与用石膏制作的IPOP有关。术后早期残端肿胀或萎缩，会使石膏接收腔与残端不再匹配，形成活塞样活动，影响伤口愈合；而不断地更换IPOP接收腔耗时费力。因此负重通常被推迟到伤口愈合更可靠且残肢粗细更稳定后。新技术，如容积可调式接收腔，也许可以使IPOP更容易推广。现代截肢概念的形成提高了截肢治疗及康复的水平，但仍有很多问题。比如使用假肢的能耗与代谢率的关系；负荷传递及负重的问题；从循证医学和社会学的角度研究现代截肢观念的问题等。以下是近年国外学者针对现代截肢观念的一些大样本研究。41截肢水平在研究截肢水平与残肢功能的关系时，传统的方法是测量患者的行走速度与距离，而国外最近的研究还包括“肢体舒适程度”、“患者自我功能评价”、和其它社会因素。MACKENZIE35对161例创伤性下肢截肢患者进行前瞻性研究发现，虽然膝下截肢较膝关节水平截肢行走速度快，但随访2年后的自我功能评价结果却相同。42康复治疗运动疗法技术对于截肢患者功能康复极为重要。ESQUENAZI的研究显示36，判断一套协助截肢患者重返社会和工作的运动疗法方案是否优秀，主要依据其是否改善了以下4个方面灵活性、肌肉力量、心肺功能、平衡能力和步态。43骨桥技术很多专业书籍都指出小腿截肢时使用骨膜搭桥技术让胫腓骨远端获得骨性融合可改善残端负重，减少残端的不适感。但PINZUN37进行的临床对照研究发现并非完全如此。44全面接触负重与髌腱负重SELLS38从功能和价格角度对小腿截肢者全面接触负重接收腔和传统的髌骨接受负重接收腔进行了临床随机对照研究，发现2组患者的功能结果并无统计学差异，但前者价格贵。总之，在现代截肢观念的指导下，我国的创伤性截肢治疗和康复水平显著提高，但相关的基础与临床研究还远不够深入，更缺乏在循证医学指导下的多中心合作大样本临床研究和从社会学角度的研究。5老年骨折及其康复随着社会老龄化的发展，与骨科康复密切相关的二类老年疾患引起重视。一是骨关节炎，二是骨质疏松和跌倒引起的桡骨远端、髋部以及肱骨近端的骨折。髋部骨折，包括股骨颈和股骨粗隆间骨折，治疗不当，长期卧床会诱发或加重老年内科疾病、精神障碍、老年痴呆和骨质疏松等症，这种状况被统称为“老年骨折病”，是导致髋部骨折老年患者残疾和死亡的重要原因。由于骨折内固定和外固定技术的发展，使积极有效地手术治疗老年髋部骨折成为可能。比如，即使高龄患者一般状况差，也可在局麻下通过外固定技术快速对髋部骨折进行复位固定，术后早期活动，有效防止“骨折病”的发生。从这一角度分析，老年髋部骨折积极主动的手术治疗是“救命手术”。老年髋部骨折患者往往同时存在一种以上的内科疾病，需要普通内科、神经内科、心理康复科医师和患者家属共同介入，并与手术、术后康复和患者回归生活的指导结合成一体。因此，最近有学者提出了“骨折单元”的概念，值得关注。在康复医学领域，与老年骨折密切相关的骨质疏松、跌倒及二者之间关系的研究在国外成为热点39。比如，对跌倒的原因及危险因素的研究；康复医师指导下太极拳及其他适合老年人有氧运动的疗法对骨质疏松和跌倒的预防作用的研究；跌倒及骨质疏松的临床治疗对策；针对骨质疏松和骨强度下降的药物治疗在防止老年骨折方面的效果等。国外的研究显示，骨质疏松导致骨强度低下与老年人跌倒频率升高二因素相互作用是老年四肢骨折的主要原因。运动疗法可使跌倒频率降低20，太极拳则可降低40，而通过药物治疗改善老年骨强度可使骨折的危险性下降50。在国内，这一领域的研究还非常薄弱。6骨关节功能康复中的疼痛问题由于疼痛直接影响术后骨关节功能早期康复，促使骨外科医生和麻醉科医生共同研究安全有效的术后止痛控制方法，并有多方面的进展和报道4042。其中，外周神经置管技术，特别是电刺激定位外周神经持续置管技术，由于其良好的术后止痛效果，越来越受到重视。包括腋路、肌间沟、腰丛、股神经、坐骨神经、腘窝神经导管的应用，基本上能够安全有效地控制四肢骨关节手术后的疼痛，其中以股神经导管具有最好的技术成功率和临床效果，已经成为治疗创伤后膝关节功能障碍术后疼痛控制的主要方法，常规留置57D。周围神经置管术的禁忌证主要是凝血功能障碍或正在服用抗凝剂的病人。最近的研究显示运动也是缓解疼痛的有效方法42。有规律的长期运动可以预防慢性疼痛的发生，该研究结果为运动疗法治疗骨关节炎提供了又一理论支持。但OA患者的运动应该在运动疗法师的指导下，将方案个体化，这样才能在受益的同时避免不当运动可能造成的损伤。骨关节功能康复中的疼痛控制是一个复杂的问题，最新的临床研究表明多学科、多种药物联合43，结合生物心理治疗模式44，是骨科疼痛控制的发展方向，值得重视和研究。7骨关节功能康复中的微创问题提及微创，人们自然想到手术微创，其实微创也应该是康复治疗的发展方向，值得研究。71支具（ORTHOSIS）使用中的微创问题应用慢性牵伸式支具（STATICPROGRESSIVESPLINT）治疗肘、膝关节僵直，可以将ROM功能训练中关节周围软组织的牵拉性损伤降低到最小程度。尤其是对于肘关节，暴力训练会带来严重的后果，慢性牵伸式支具易于患者自己掌握，而且由于是靠螺纹杆缓慢牵伸，患者本人操作时，肌肉完全放松，几乎无痛，对关节周围软组织损伤小。72运动疗法中的微创问题日本学者丹羽滋郎提出了“MEDICALSTRETCHING”的概念45，主要是针对2或3关节肌肉，在关节ROM功能训练时，如何以最符合生物力学和解剖特点的姿势和手法，降低肌肉的拮抗、减少疼痛，从而减少PT治疗中的软组织损伤。73物理因子疗法（包括冷疗）有消炎、消肿、缓解疼痛、软化瘢痕的作用，术后或ROM功能训练时合理使用可起到保护软组织的作用。74疼痛控制良好的疼痛控制对于减少功能训练中患者的抵抗，进而减少软组织损伤极为重要。75精神层面的微创骨关节功能康复治疗往往历时长、痛苦大，除了组织微创外，还应该强调精神层面的微创。医护人员的耐心和呵护、心理康复医师的介入、病房的环境、疼痛的控制，都可以减少疾病治疗过程中患者精神层面的刺激，目前尚非常缺乏这一领域的相关研究。【参考文献】1刘克敏，唐涛，王安庆，等创伤后膝关节功能障碍治疗的初期临床研究J中国矫形外科杂志，2007，294972RODRIGUEZBLANCOCE,LEONHO,GUTHRIETBENDOSCOPICQUADRICEPSPLASTYANEWSURGICALTECHNIQUEJARTHROSCOPY,2001，175045093王建华,赵金忠,何耀华,等严重膝关节伸直挛缩的微创治疗J中华骨科杂志,2006，263003044KIMPD,GRAFEMW,ROSENWASSERAMELBOWSTIFFNESSETIOLOGY,TREATMENT,ANDRESULTSJJOFTHEAMERICANSOCIETYFORSURGERYOFTHEHAND，2005，42092165RINGD,ADEYL,ZURAKOWSKID,ETALELBOWCAPSULECTOMYFORPOSTTRAIMATINELBOWSTIFFNESSJHANDSUG，2006，31126412716RINGD,JUPITERJBOPERATIVERELEASEOFCOMPLETEANKYLOSISOFTHEELBOWDUETOHETEROTOPICBONEINPATIENTSWITHOUTSEVEREINJURYOFTHECENTRALNERVOUSSYSTEMJJBONEJOINTSURGAM，2003，858498577BRUNORJ,LEEML,STRAUCHRJ,ETALPOSTTRAUMATINELBOWSTIFFNESSEVALUATIONANDMANAGEMENTJJAMORTHOPSURG，2002，21061168FOETHMANCL,JUPITERJBSURGERYAPPROACHTOTHEPOSTTRAUMATICSTIFFELBOWJTECHNIQUESINSHOULDERANDELBOWSUERGERY，2004，42192309ODRISCOLLSWCLINICALASSESSMENTANDOPENANDARTHROSCOPICSURGICALTREATMENTOFTHESTIFFELBOWINTHESTIFFELBOWMEDITEDBYJUPITERJB,AAOS,2005,91910GAUSEPOHIT,MADERK,PENNIGDMECHANICALDISTRACTIONFORTHETREATMENTOFPOSTTRAIMATICSTIFFNESSOFTHEELBOWINCHILDRENANDADOLESCENTSJJBONEJOINTSURGAM，2006，881011102111DOORNGERGNJ,RINGD,JUPITERJBSTATICPROGRESSSPLINTINGFORPOSTTRAUMATICELBOWSTIFFNESSJJORTHOPTRAUMA，2006，640040412MIZELMS,HECHTPJ,MARYMONTJV,ETALEVALUATIONANDTREATMENTOFCHRONICANKLEPAINJJBONEJOINTSURGAM，2006，8662263213LAMPTHEANKLESPRAINTHATDOESNOTGETBETTERNMEDICINETODAY，2002，3162714MARXRC,MIZELMSWHATSNEWINFOOTANDANKLESURGERYJJBONEJOINTSURGAM，2008，9092894215SEEBERPW,STASCHIAKVJDIAGNOSISANDTREATMENTOFANKLEPAINWITHTHEUSEOFARTHROSCOPYJCLINPODIATRMEDSURG，2002，1950951716CHRISTAKOUA,ZERVASYTHEEFFECTIVENESSOFIMAGERYONPAIN,EDEMA,ANDRANGEOFMOTIONINATHLETESWITHAGRADEANKLESPRAINJPHYSICALTHERAPYINSPORT，2007，813014017李众利，刘玉杰，王志刚，等关节镜治疗创伤后踝关节炎J中华创伤杂志，2008，316616818TROJIANTH,MCKEAGDBSINGLELEGBALANCETESTTOIDENTIFYRISKOFANKLESPRAINJBRJSPORTMED，2006，4061061319MCHUGHMANKLESCANBESTRENGTHENEDTORESISTSPRAINNMEDICALNEWSTODAY，2006，11720RINGD,JUPITERJBEXCISIONOFHETEROTOPICBONEAROUNDTHEELBOWJTECHNIQUESINSHOULDERANDELBOWSUERGERY，2004，1253321MORITOMOH,TADAK,YOSHIDAT,ETALEARLY,WIDEEXCISIONOFHETEROTOPICOSSIFICATIONINTHEMEDIALELBOWJJSHOULDERELBOWSURG，2001，216416822COHENMSHETEROTOPICOSSIFICATIONOFTHEELBOW，INTHESTIFFELBOWMEDITEDBYJUPITERJB,AAOS,2005,314023PANTHAKALAMS,PALBKEYDEVELOPMENTSINRHEUMATOLOGYJMEDICALPROGRESSSEA,2001，65824LINGSM,CONWITRA,TALBOTL,ETALELECTROMYOGRAPHICPATTERNSSUGGESTCHANGESINMOTORUNITPHYSIOLOGYASSOCIATEDWITHEARLYOSTEOARTHRITISOFTHEKNEEJOSTEOARTHRITISANDCARTILAGE，2007，151134114025BECKERR,BERTHA,NEHRINGM,ETALNEUROMUSCULARQUADRICEPSDYSFUNCTIONPRIORTOOSTEOARTHRITISOFTHEKNEEJJORTHOPRES，2004，2276877326HUBLEYKOZEYC,DELUZIOK,DUNBARMMUSCLECOACTIVATIONPATTERNSDURINGWALKINGINTHOSEWITHSEVEREKNEEOSTEOARTRITISJCLINICALBIOMECHANICS，2008，23718027RUDOLPHKS,SCHMITTL,LEWEKMDAGERELATEDCHANGESINSTRENGTH,JOINTLAXITY,ANDWALKINGPATTERNSARETHEYRELATEDTOKNEEOSTEOARTHRITISJPHYSTHER，2007，111422143228PETTERSONSC,BARRANCEP,BUCHANANT,ETALMECHANISMUNDERLYINGQUADRICEPSWEAKNESSINKNEEOSTEOARTHRITISJMEDSCISPORTSEXERC，2008，342242729GRELSAMERPR,STEINDACURRENTCONCEPTSREVIEWPATELLOFEMORALARTHRITISJJBONEJOINTSURGAM，2006，881849186030ROSENBERGBM,LOEBENBERGMIELBOWARTHROSCOPYJBULLNYUHOSPJTDIS,2007,1435031KATZJN,GOMOLLAHADVANCESINARTHROSCOPICSURGERYINDICATIONSANDOUTCOMESJCURROPINRHEUMATOL,2007,210611032HASSOUNAH,KUMARS,BENDALLSARTHROSCOPICANKLEDEBRIDEMENT5YEARSURVIVALANALYSISJACTAORTHOPBELG,2007,673774033刘克敏脑血管病功能障碍的外科治疗张通，主编脑卒中的功能障碍与康复M北京科学技术文献出版社，2006，56057334PINZURMS,GARLAPG,PLUTHT,ETALCONTINUOUSPOSTOPERATIVEINFUSIONOFAREGIONALANESTHETICAFTERANAMPUTATIONOFTHELOWEREXTREMITYJJBONEJOINTSURGAM，1996，781501150535MACKENZIEEJ,BOSSEMJ,CASTILLORC,ETALFUNCTIONALOUTCOMESFOLLOWINGTRAUMARELATEDLOWEREXTREMITYAMPUTATIONJJBONEJOINTSURGAM，2004，861636164536ES