儿科入院记录(表格式模板)

1、.姓名：性别：年龄：民族：籍贯：出 生 地：省市县镇出生日期：年月日户口地址：省市县镇村/街号现 住 址：省市县镇村/街号父亲姓名：联系电话：住址：省市县镇村/街号母亲姓名：联系电话：住址：省市县镇村/街号入院时间：年月日时记录时间：年月日时病历陈述者：与患儿关系：病史可靠程度 ：一、病史1、主诉：2、现病史：3、既往史：（）平素体质：较好 ()一般 ()较差 () 。外伤、手术、输血史：否认 ()有()。食物、药物等过敏史：否认 ()有()。传染病史及其接触史：否认 ()有()。既往其他急慢性病史：否认 ()有()。4、个人史：抱养儿：是 ()否 ()。出生史：（）胎 次：第胎第产孕周。产

2、式：顺产 ()钳产 ()吸引产 () 臀位助产 ( )急产 ()滞产 () 剖宫产 ( )。窒息史：无 ()有(轻度中度重度)； 抢救史：无 ()有()。黄 疸：无 ()有(轻度中度重度)。出生体重克， 出生身长厘米。营养史（ 2 岁内需填写）：婴儿期喂养：纯母乳 (出生至个月 )。人工喂养： 开始月龄月；混合喂养：开始月龄月。添加辅食 (开始月龄）：维生素 a+d 滴剂个月，果汁个月，蛋黄个月，菜泥个月，粥个月，淀粉类食物个月；其他：。现在喂养。神经精神发育史：个月会笑，个月会抬头，个月会坐，个月会站，个月会走，个月出牙，个月认人，个月会说话。其他：。生活环境 ：（）住家中 ()，居住条件

3、(一般良好差)。托幼：是 (日托，全托)：否 ()。当地有何方病：无 ()有()。预防接种史：（注明次数）卡介苗乙肝百白破麻疹脊灰炎流脑乙脑流感其他5、家族史：（）父亲健康情况：良好 ()一般 ()较差 ()；已故 ()。疾病史：。工作性质：。母亲健康情况：良好 ()一般 ()较差 ()；已故 ()。疾病史：。工作性质：。;.父母近亲结婚：是 ()否()。是否单亲家庭：是 ()否 ()。母妊娠史：孕产。同胞年龄及健康情况：。家庭中传染性及遗传性疾病史：。二、体格检查1、生命指征：次 /分，次/分，mmhg，体温：，呼吸：脉搏：血压：体重：千克，身高：厘米，头围：厘米。2、一般情况：（）体格发育

4、：良好 ()一般 ()较差 () 。营养状况：良好 ()一般 ()较差 ()。神志反应：清醒 ()燥动 ()淡漠 ()嗜睡 ()模糊 ()昏迷 () 。精神状态：良好 ()一般 ()疲倦 ()萎靡 ()。面部表情：自如 ()痛苦 ()病容：急性病容 ()慢性病容 ()特殊病容 ()。体位：自主体位 ()被动体位 ()。 体检合作 ()体检不合作 ()。病情：轻度 ()中度 ()严重 ()危殆 ()。3、皮肤黏膜：（）色泽：正常 ()潮红 ()青紫 ()苍白 ()黄染 ()晦暗 ()花斑纹 ()。温度：温暖 ()灼热 ()冰冷 ()湿冷 ()毛细血管再充盈时间：正常 ()延长 (秒 )。弹性：良

5、好 ()中等 ()松驰 ()脱水：无 ()有(轻度中度严重)。水肿：无 ()有(轻度中度严重)性质 (凹陷性非凹陷性)。皮下脂肪厘米消失 ()。皮疹：无 ()有(部位、性质、大小)。湿疹：无 ()有(部位、性质、大小)。皮下出血：无 ()有 (部位、性质、大小)。皮下结节：无 ()有 (部位、性质、大小)。其他：。4、淋巴结：（）未触及 ( )可触及 ( 部位、大小厘米、粘连、压痛、红肿）。5、头颅五官：（）头颅形态：正常 ()方颅 ()其他畸形 ()压痛 ()包块 ()。前囟：闭合 ()未闭合 (厘米 )平坦 ()凹陷 ()。骨缝：闭合 ()未闭合 (厘米 )。颅骨凹陷：无 ()有()。颅骨

6、骨折：无 ()有()。毛发：分布、色泽正常 ()稀疏、干燥 ()。五官畸形：无 ()有()。眼部眼窝：正常 ()凹陷 ()。眼睑：下垂 ()无 ()眼睑水肿：有 ()无()。眼泪：较多 ()少 ()无()。眼球：正常 ()突出 ()眼球运动：正常 ()震颤 ()斜视 ()斗鸡眼 ()。结膜：正常 ()充血 ()苍白 ()滤泡 ( )。巩膜：正常 ()黄染。角膜：正常 ()混浊 ()斑痕 ()溃疡 ()软化 ()穿孔 ()。瞳孔：直径大小：双侧等大等园 (直径mm)不等大 (左mm、右mm)。对光反射：灵敏 () 迟钝 ( )消失 ()。;.耳部：外形正常 ()畸形 ()。外耳道分泌物无 ()有

7、 (性)。乳突压痛无 () 有( )。鼻部： 外形正常 ()畸形 ()。鼻翼正常 ()扇动 ( )。分泌物：无 ()粘性 ()血性 ( )脓性 ()副鼻窦压痛 :无()有(左右)。口腔：气味：正常 ()异常 ()张口呼吸：有 ()无 ( )口唇发绀：有 ()无()粘膜：正常 ()异常 (充血疱疹溃疡鹅口疮)囊肿：有 ()无 ()腮腺管开口：正常 ()红肿 ()脓性分泌物 ()上腭：正常 ( )腭裂 ()。舌苔：正常 ()异常 (），伸舌：居中 ()偏向（左侧右侧）。牙龈：正常 ()异常 (充血肿胀化脓)。牙齿：正常 ( )共只龋齿：无 ()龋齿：其他：（）。咽部：粘 膜：正常 ()异常 (充血

8、疱疹）。扁桃体：无肿大 ()，肿大 (左侧 : ；右侧 : ），脓点 ()、膜 ()。吞咽情况：正常 ()困难 ()。发音：正常 ()异常 (嘶哑微弱失声喉喘鸣)。6、颈部：（）外形：对称 ()斜颈 ( )。抵抗：无 ()有()强直 ()软弱无力 ()。颈动脉搏动 :正常 ()增强 ()；颈静脉 :正常 ()充盈 ( )；肝颈回流征：阴性 ()阳性 ()。甲状腺：正常 ()；异常：增大 ()、压痛 ()、震颤 ()、血管杂音 ( )气管：居中 ()偏斜 (左侧右侧 )凹陷 ()软化 ( )。7、胸部：（）胸廓：正常 ()异常（鸡胸漏斗胸肋骨串珠赫氏沟肋缘外翻）。肋间隙：正常 ()增宽 ()。胸

9、骨叩痛：有 ( )、无 ( )。乳房：正常 ()异常 ()。三凹征：有 ()无()。肺部：视诊：呼吸运动： (平稳，对称，规整表浅急促困难点头呼吸）。触诊：触觉语颤：对称 ()、增强 (左右)、减弱 (左右 )；皮下捻发感：有 ( )无()。叩诊：清音 ()过清音 ()浊音 ()实音 ()鼓音 ()。听诊：呼吸音：正常 ()、增强 (左右)、减弱 (左右)、稍增粗 ()、粗糙 ()；啰音：无()、有()；胸膜摩擦音：无 ()、有 ()。心脏：视诊：心前区隆起：无 ()、有 ( )。心尖搏动：位置，范围厘米。触诊：心尖搏动抬举感：无 ()、有 ()震颤：无 ()、有 ()。叩诊：心浊音界：胸骨左

10、缘第肋间。听诊：心率次/分，节律 (整齐，不齐奔马律），心音 (正常增强亢进低钝遥远微弱分裂)，杂音：未闻及 ()；可闻及 (位置：胸骨左缘第肋间、收缩舒张期，分级 :级，杂音性质，传导)。心包摩擦音 :无()、有 ()。8、腹部：（）视诊：平坦 ()、膨隆 ()、凹陷 ()，腹壁静脉 (正常显露怒张）。触诊：腹壁（柔软紧张，板状腹）。包块： (无）、有(位置、大小、质地)；压痛（有无）、反跳痛（有无）。双输尿管行程压痛 (无有）。肝脏：（肋下未触及、肋下可触及约厘米）、质地。脾脏：（肋下未触及、肋下可触及约厘米）、质地。murphy 氏征：阴性（）、阳性（）。叩诊：正常（）、鼓音（）、移动性

11、浊音 (阴性、阳性 ），振水音 (阴性、阳性）。听诊：肠鸣音正常，次/分。膀胱：（未触及可触及）。肾区叩击痛：无（）、有（左、右）。腹股沟疝：无（）有（左、右） 直疝（）、斜疝（）。;.9、肛门外生殖器：（）肛门：正常（）、闭锁（）、肛周红肿（）、肛裂（）、痔疮（）、息肉（）、脱肛（）。外生殖器：正常（）、畸形（）；睾丸：左，右。阴囊，外阴部：红肿（无有）、分泌物（无有）、畸形（无有）。会阴部湿疹：无（）、有（）。10、脊柱、四肢：（）脊柱：正常（）。畸形：侧弯（左右）、前凸（）、后凸（）；第（颈、胸、腰、骶）椎棘突压痛 (有、无）。生理弯曲（存在消失）。四肢： 正常（）。畸形（）。四肢关节活动（自如、受限、强直）。肌肉萎缩 (有、无）。肢端发绀 (有、无）。四肢浮肿 (有、无）。肌力：级。肌张力：正常（）、减弱（）。11、神经系统：（）腹壁反射：正常(左右）、异常 (左右）。提睾