顽固性心力衰竭的处理.ppt

1、顽固性心力衰竭的处理,济宁市第二人民医院 谭占山,顽固性心力衰竭的处理,心力衰竭流行病学 顽固性心衰的重新评估 顽固性心衰的处理,顽固性心力衰竭流行病学,面临挑战,心脏检查和治疗技术突 飞猛进发展 心血管疾病一级和二级 预防不断重视 心力衰竭发病率和死亡率 仍居高不下,Age-Adjusted Death Rates and Percent Charge for All Causes and Cardiovascular Diseases,U.S ,1992 and 2002,心力衰竭流行病学,心力衰竭流行病学,顽固性心衰病人的预后 6个月死亡率50% LVEF II 10-15%/年死亡率

2、III 15-25%/年死亡率 IV 30-50%/年死亡率 LVEF85mm 80%/2年死亡率,面临巨大的挑战！,顽固性心力衰竭的处理,心力衰竭流行病学 固性心衰的重新评估 顽固性心衰的治疗,顽固性心衰重新评估,诊断的准确性 识别可逆诱因 药物合理应用 血流动力学评估,顽固性心衰重新评估,诊断的准确性 ？ 心力衰竭 ？ 收缩性、舒张性 ？ 慢性心衰、顽固性心衰,顽固性心力衰竭评估,尽管合理的药物治疗，病人仍在休息或轻微活动中出现症状或症状恶化（心功能III-IV 、LVEF25%)。,顽固性心衰重新评估,识别可逆的诱因 缺血（50-70%） 高动力状态 感染 饮食 心律失常 药物 精神或体

3、力负荷增加 机械性损伤 肺栓塞 未控制的高血压,顽固性心衰重新评估,药物合理应用 剂量和用法 负性肌力药 药物之间相互作用 病人顺从性,顽固性心衰重新评估,快速评估血流动力学异常 充盈压高低与灌注 充盈压识别：呼吸困难、颈静脉压 升高 灌注：血压测量、脉压 脉压心脏指数SBP-DBP/SBP 心排血量心脏指数/体表面积,顽固性心力衰竭的处理,心力衰竭流行病学 顽固性心衰的重新评估 顽固性心衰的治疗,顽固性心衰的治疗,治疗目的： 迅速改善临床症状 延长病程进展 降低死亡率,治疗欲达结果,顽固性心衰的处理,循征医学证实 改善症状 改善预后 ACEI ACEI 利尿剂 受体阻滞剂 地高辛 螺内酯*

4、受体阻滞剂 硝酸酯类药 螺内酯,顽固性心衰的治疗,症状性治疗血流动力学 顽固性水肿 心肾综合征 正性肌力药争论,症状性治疗血流动力学,降低充盈压 改善组织灌注,“临床严重性” 分类法,低 灌 注 有（冷） 、 无（暖）,无（干）、 有（湿）,肺水肿,充血性Wet or Dry (LVEDP升高 ) 端坐呼吸 颈静脉升高 腹水 S3 、响P2、水肿,静息时充血？,Warm and Dry,Cold and Dry,Warm and Wet,Cold and Wet,No,Yes,A,B,L,C,N0,Yes,低灌注 Cold or Warm 小的脉压 前臂和腿发凉 嗜睡、迟顿 ACEI相关的症状

5、性低血压 血钠降低 肾功能恶化,2分钟,2分钟血流动力学评估,症状性治疗血流动力学,B: Wet and Warm 67% C: Wet and Cold 28% L: Dry and Cold 5%,症状性治疗血流动力学,B: Wet and Warm 静脉用袢利尿剂,联合使用. 静脉硝酸甘油可以加速症状改善 人重组脑钠肽能迅速缓解症状 无需用正性肌力药，甚至有害,症状性治疗血流动力学,C: Wet and Cold 低心排和高体循环阻力有关，单用扩血 管药可以改善临床 硝普钠剂量滴定常需有创导管监测 静脉用硝酸甘油剂量较大 口服ACEI或肼苯哒嗪加硝酸酯 BP90/60mmHg停用阻滞剂和

6、ACEI 静脉非洋地黄正性肌力药应用有争议,症状性治疗血流动力学,L: Cold and Dry 临床常常稳定 症状加重，口服用药无效 对非洋地黄类正性肌力药产 生依赖或快速耐药 左室辅助泵,症状性治疗血流动力学,顽固性心衰ACEI应用 能耐受最好用药，小剂量ACEI开始 10-30%不能耐受ACEI：低血压、肾功 能不全 Cr 3.0mg/dl时禁用，Cr2.0mg/dl 时减量 和速尿合用注意监测肾功能 建议肼苯哒嗪硝酸酯类,顽固性心衰的治疗,症状性治疗血流动力学 顽固性水肿 心肾综合征 正性肌力药争论,顽固性水肿,低灌注 长期利尿剂应用 低血压,利尿效果差,水钠潴留,识别和控制液体潴留成

7、功关键!,顽固性水肿,大剂量利尿剂，限盐，没有限水，大量 饮水，水潴留 稀释性低钠血症 渗透性利尿甘露醇提高血浆渗透压 100-250ml 西地兰0.2mg速尿40-200mg 100-250ml 多巴胺2-3 g/kg/min 速尿40-200mg,血清钠水平低伴有恶心和嗜睡， 渗透性利尿后，尿量增加，血钠 不恢复。 补充高渗盐水 （1.4%-4.6%)。 血清钠125mEq/L: 盐水浓度4.6% 血清钠126-135mEq/L: 盐水浓度3.5%,顽固性水肿,顽固性心衰的治疗,症状性治疗血流动力学 顽固性水肿 心肾综合征 正性肌力药争论,心肾综合征,顽固性心衰不能缓解最常见原因 基础肾脏

8、病和/或长期容量负荷过重或 低心排导致肾功能减退 心衰症状缓解，肾功能仍继续恶化 造成大剂量利尿剂使用 肺压力变化触发扩血管和缩血管激素 之间平衡失调,Cr和BUN越高，充血可能性越大，再住 院和死亡率越高 降低容量负荷肾功能可以改善 小剂量ACEI治疗病人可获益 Cr3mg/dl和/或BUN80-100mg/dl 停用ACEI，用肼苯哒嗪硝酸酯替代 心肾综合征的解决要等待对机制很好 的理解,心肾综合征,肾前性肾功能不全,大剂量利尿剂致充盈压过低和/或低心排肾 灌注压降低。 临床特征为低血压和尿少 利尿剂和扩血管药效果差 增加心脏排出量，改善肾灌注，提高对利尿 剂的敏感性 静脉洋地黄制剂或/和

9、多巴胺（2-3g/kg/min） 利尿剂,顽固性心衰的治疗,症状性治疗血流动力学 顽固性水肿 心肾综合征 正性肌力药争论,正性肌力药的应用,洋地黄类地高辛,西地兰，毒K 非洋地黄类 肾上腺素能受体兴奋剂多巴胺 和多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂氨力农、米 力农,洋地黄类药的应用,DIG试验：死亡为终点 地高辛明显改善症状，减少住院率，增加心排出量，提高运动耐量，对生存率两组无差别。,洋地黄类药的应用,洋地黄独特特点直接兴奋迷走神经系统，小剂量可对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响。 建议重度心衰使用 尤其伴房颤！,洋地黄类药的应用,顽固性心衰： 静脉用快速制剂 西地兰或毒K（注意心律失常） 避免和氨茶

10、碱或速尿混合使用,非洋地黄类正性肌力药物-利,间断静脉用正性肌力药可以缓解临床症状，改善血流动力学异常提高心功能，降低再住院率。,非洋地黄类正性肌力药物-弊,心肌耗氧量增加加重心 肌缺血 恶性心律失常 对正性肌力药的依赖,非洋地黄类药物应用争论,长期应用获益很小，增加死亡率。 口服制剂均增加死亡率。 短期静脉应用结论不一，有待大 规模临床试验证实。,顽固性心衰治疗目的？,近期 - 缓解症状、提高生活质 量减少再住院率？ 远期 - 降低死亡率？,米力农-阻滞剂改善结果,65人心功能IV级，静脉小剂量米力农 0.375-0.45 g/kg/min。 肺动脉导管监测血流动力学参数。 51/65同时用阻滞剂并逐渐增加剂量, 14人不能耐受最小剂量阻滞剂。 治疗和平均随访269天（14-1026天）。 所有病人CO增加,肺毛压下降至少20%,心功能改善,住 院 时 间,QTc影响,生存率影响,结 论,米力农加阻滞剂治疗心衰有协 同作用 不能耐受阻滞剂者提示预后差 阻滞剂可以预防米力农引起QT 间期延长，降低死亡率,静脉应用非洋地黄类正性肌力药指征,顽固性心衰标准治疗仍有严重症状： 作为明确治疗（