肺胀诊疗方案

1、肺胀（慢性阻塞性肺疾病）中医诊疗方案（2014） 慢性阻塞性肺疾（COPD）多属中医“肺胀”范畴，长期临床治疗证实中医中药既能缓解COPD的症状，又能增强患者体质，减少发作次数，阻止病情发展和反复加重，改善和提高生活质量，具有重要的临床意义和临床价值。COPD病属本虚标实之证，治疗时宜分清标本虚实，正确处理扶正与祛邪的关系。 一、诊断标准 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准：（1）多种肺系疾病反复发作，迁延不愈。（2）以咳嗽，气喘，咯痰，烦躁，胸满，憋气为主症，甚则以面色晦暗，唇紫甲青，心悸水肿，或神志昏迷，或出血为主。（3）听诊检查 两肺或一侧有呼吸音增粗，或伴干湿性啰音。（4）辅助检查 X线

2、检查、CT检查、心电图、血气分析检查等有助于本病诊断。 2.西医诊断标准：参照慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）（中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组）（1）慢性反复咳嗽、咳痰和(或)呼吸困难为主要症状 （2）具有吸烟史及(或)环境职业污染等危险因素接触史。 （3）体查及影像学提示肺气肿征。 （4）肺功能测定：用支气管舒张剂后FEV1/FVC70。 （二）病期诊断 1.急性加重期：指疾病的过程中，患者短期内咳嗽、咳痰和(或)呼吸困难加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。 2.缓解期：指患者咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状稳定或症状轻微阶段。 二、辨证论治 1

3、急性加重期： （1）寒饮伏肺 主症：咳嗽气急，甚则喘鸣有声，痰多易咯，色白清稀多泡沫，胸膈满闷，形寒背冷，喜热饮，咳多持续，时有轻重。舌淡苔白滑，脉细弦或沉弦。 治法：温肺化痰，涤痰降逆 方药：小青龙汤；麻黄先煎9g、桂枝9g、细辛6g、干姜6g、白芍10g、半夏10g、五味子6g、炙甘草5g。加减：咳甚加紫菀、款冬花化痰止咳；痰鸣气促甚者可加地龙、僵蚕化痰解痉；气逆者，加代赭石降气；便秘者，加全栝蒌通腑涤痰。无表证者可予以苓甘五味姜辛汤。 （2）痰浊阻肺 主症：胸满，咳嗽痰多，咯痰白粘或带泡沫，气喘，劳则加重，怕风易汗脘腹痞胀，便溏，倦怠乏力。舌体淡胖，或紫暗，苔薄腻或浊腻；脉细滑。 治法：

4、化痰降逆平喘 方药：二陈汤合三子养亲汤；半夏15g、陈皮15g、苏子10g、白芥子10g、莱菔子10g、茯苓10g、炙甘草5g。加减：痰浊壅盛，胸满，气喘难平加葶苈子、杏仁；脾胃虚弱加党参、黄芪、茯苓、白术等；痰浊夹瘀：唇甲紫暗，舌苔浊腻者涤痰汤加丹参、地龙、桃、红、赤芍、水蛭 （3）痰热壅肺 主症：但热不寒，气急胀满，咳喘烦躁，痰黄粘稠，不易咯出，面红，口干但饮水不多，舌质红，苔黄腻，脉象浮数。 治法：清热化痰平喘 方药：麻杏石甘汤合加味苇茎汤；麻黄（炙）9g、杏仁9g、石膏18g、甘草6g、苇茎15g、桃仁10g、薏苡仁20g、冬瓜仁20g。加减：内热较重，加黄芩、栀子、芦根；咳嗽重，加前

5、胡、桑白皮。大便秘结加大黄、芒硝。 中成药：鲜竹沥口服液 10ml/次，口服，每日3次。（4）阳虚水泛 主症：面浮足肿，腹满尿少，心悸喘咳不得卧，咳清稀痰，形寒怕冷，气短动则甚，面唇青紫，舌胖质暗，苔白滑，脉沉细数或结代。 治法：益气温阳，健脾利水 方药：真武汤合五苓散；茯苓10g、芍药10g、白术10g、生姜8g、附子（炮去皮）8g、猪苓10g、茯苓10g、泽泻10g、白术10g、桂枝8g。加减：若水寒射肺而咳者，加干姜、细辛温肺化饮，五味子敛肺止咳；阴盛阳衰而下利甚者，去白芍药之阴柔，加干姜以助温里散寒；水寒犯胃而呕者，加重生姜用量以和胃降逆，可更加吴茱萸、半夏以助温胃止呕。 中成药：桂附

6、地黄丸 8丸/次，口服，每日3次。（5）痰蒙神窍 主症：咳逆喘满不得卧,痰鸣声响;意识朦胧,表情淡漠,或谵妄,烦躁不安, 撮空理线，严重者昏迷;或肢体震颤,抽搐。舌质暗红或紫绛，苔白腻或黄腻；脉细滑数。 治法：涤痰，开窍，熄风 方药：涤痰汤；半夏12g、陈皮8g、茯苓10g、甘草5g、枳实10g、竹茹10g、人参5g、菖蒲5g、胆南星12g。加减：痰热内盛者,加黄芩、桑白皮、葶苈子、竺黄、竹沥；热结大肠者,用凉膈散或增液承气汤；肝风内动,加钩藤、全蝎、羚羊角粉；热伤血络,加水牛角、生地、丹皮、紫珠草、生大黄等。 中成药：5%GS 250ml+醒脑静针20ml ivgtt qd。2稳定期： （1

7、）肺脾气虚 主症：咳嗽，气喘，面白少华，少气懒言，乏力纳差，易于感冒，舌淡胖，苔薄白或白腻，脉细弱或沉细。治法：健脾益肺，培土生金 方药：玉屏风散合六君子汤；黄芪10g、白术15g、防风10g、人参5g、茯苓10g、甘草5g、陈皮8g、半夏10g。加减：怕冷畏风明显,合桂枝汤以调和营卫；若形寒肢冷，脉沉细迟，为阳虚甚者,加附子助黄芪以温阳益气；若见痰多色白，脘闷纳呆，加橘红、砂仁、焦三仙以理气消食化痰。 中成药：5%GS 250ml+黄芪注射液 20ml ivgtt qd。 （2）气阴两虚 主症：咳喘时作，干咳声低，气短难续，无痰或少痰、痰夹血丝，口咽干燥，大便干结，舌红少苔，脉细数。 治法：

8、益气养阴 方药：生脉散、百合固金汤；人参10g、麦门冬15g、五味子6g、百合12g、熟地9g、生地9g、当归9g、白芍10g、甘草5g、桔梗6g、玄参6g、贝母6g、麦冬9g。加减：痰粘难咯，加瓜蒌、杏仁、梨皮等润肺化痰；咳血者，加丹皮、赤芍、白及、藕节、仙鹤草等凉血止血；若气短明显，呼吸浅促，不足以息，加沉香、紫石英、灵磁石、胡桃肉等补肾纳气。中成药：5%GS 250ml+生脉注射液 20ml ivgtt qd。（3）肺肾气虚 主症：胸满气短，语声低怯，动则气喘，或见面色晦暗，或见面目浮肿，舌淡苔白，脉沉细。 治法：补肺益肾，止咳平喘 方药：平喘固本汤；党参15g、五味子8g、冬虫夏草6g

9、、胡桃肉12g、沉香15g、灵磁石15g、坎脐15g、苏子15g、款冬花12g、法半夏12g、橘红8g。加减：肾阳虚者可加附子、鹿角片、补骨脂、钟乳石。 中成药：金水宝 3粒 一日3次。 三、中医特色疗法 1.穴位敷贴用法：将药饼分别贴在所定穴位,医用胶布固定,每次敷贴34 h,每周2次。 、穴位敷贴1号方：（药物组成：白芥子、细辛、甘遂、延胡索、黄芩等）主治：肺胀属痰热证、实证。选穴：定喘、尺泽、肺腧、丰隆。、穴位敷贴2号方：（药物组成：白芥子、细辛、甘遂、延胡索等）主治：肺胀属寒证、虚证。选穴：肺腧、肾腧、天突、膏盲。2.耳穴压豆 14天为1疗程，一般2疗程，每次取单侧耳穴：神门、心、肝、

10、垂前、睡眠深沉穴。单侧用75%酒精消毒后。用王不留行籽贴附于小方块胶布中央，然后贴附于所选耳穴上，用手指用力按压耳穴，强度以患者最大忍耐度为佳，刺激每个穴位2分钟，3次/天，睡前长时间按压1次，保留三天后取下，换另一侧耳穴贴压。主治：可疏肝理气、安神促睡眠，显著改善慢阻肺患者失眠症状。3.康复治疗 呼吸肌锻炼（缩唇呼吸、腹式呼吸）、呼吸体操、太极拳、饮食疗法、心理健康指导等。 4.通腑灌肠 COPD急性发作期还可予以中药灌肠治疗，肺与大肠相表里，腑气不通则肺气不降，腑气通有利于急性发作期病情缓解，对神志不清者有促醒作用。四、辨证调护 （1）情志调护：保持心情舒畅，避免情绪激动。（2）休息、起居

11、：适当卧床休息，避免劳累，以减轻心脏负担。可在床边扶行活动。有气促、心悸应绝对卧床休息，半坐卧位。有浮肿时抬高患肢。（3）饮食调护 一般饮食：高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。宜少量，多餐，多吃高纤维食物，禁吃产气性食物，如豆子、土豆、耦等；禁止抽烟和饮烈性酒。（4）特别指导 预防呼吸道感染：清除口腔病灶，尽量少到人多的公共场所。 大便通畅。戒吸烟，避免接触刺激性气体和过敏源。 经常进行呼吸运动锻炼。 需要时，按护士指导的方法进行吸氧及雾化吸入。尽量多摄入营养，增加体重。 五、疗效评价（一）评价标准： 临床症状和呼吸困难为评价指标，在治疗期间每月对临床症状和呼吸困难进行观察，治疗结束后进行

12、评价。表1 临床症状评分表症状得分评分标准0123咳嗽无仅早晨咳嗽全天时有咳嗽加上早晨咳嗽咳嗽频繁加上早晨咳嗽咳痰无昼夜咳痰1020ml昼夜咳痰2030ml昼夜咳痰30ml以上喘息无较重活动偶发，不影响正常活动多数日常活动发生但休息时不发生休息时亦发生胸闷无偶有胸闷，尚能耐受胸闷时作，活动加重胸闷较甚，休息时亦发生气短无较重活动时即感气短稍事活动时即感气短休息时即感气短乏力无精神稍疲乏精神疲乏精神极度疲乏紫绀无口唇轻度紫绀口唇指甲中度青紫口唇指甲严重紫绀表2 呼吸困难评分标准级别程度说明0无除过度活动劳力外，无气短的呼吸问题1轻度平地行走或上略斜坡时有气短问题2中度因气短较同龄人平地行走得慢或以自己的步伐行走于平地时不得不停下呼吸3重度平地行走100 米或行走几分钟后需停下呼吸4极重因气短不能离开家或穿衣、脱衣时气短（二）评价方法采用尼莫地平法进行评价：（治疗前治疗后） 治疗前100%。临床控制：急性加重次数减少、临床症状积分改善70。 显效：急性加重次数减少、临床症状积分改善50X70。有效：急性加重次数减少、临床症状积分改善30X50。无效：急性加重次数减少、临床症状积分改善30。六、难点分析1、在慢性阻塞性肺病急性期，常伴有肺部感染单用中药难以控制病情。2、临床重点病重的诊疗与已制定的诊疗方