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文档简介

医院人血白蛋白临床使用申请单申请科室： 申请时间： 患者姓名：性别：年龄：住院号：临床诊断：申请理由： 患者因 出现 ，符合人血白蛋白临床使用指征，特此申请人血白蛋白进行治疗。 申请人： 科主任：申请药品规格申请数量用法用量药剂科审核意见：审核人： 日期： 人血白蛋白适应症：1.失血创伤、烧伤引起的休克。2.脑水肿及损伤引起的颅压升高。3.肝硬化及肾病引起的水肿和腹水。4.低蛋白血症的防治。5.新生儿高胆红素血症。6.用于心肺分流术、烧伤的辅助治疗、血液透析的辅助治疗和成人呼吸窘迫综合征。 温馨提示：人血白蛋白价格高，医保报销比例少，请临床医师严格掌握人血白蛋白适应症，结合药品费用控制合理使用。

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