电子病历管理用户手册60版本

1、文档编号：天健OUTP0104USM 天健-医院信息系统电子病历管理 用户手册版本：6.0版本作者： 北京天健源达科技有限公司编号时间修改描述修改者12011-02-17创建王守信手册发布时，删除此表，此表只作公司内部存档。目 录1.系统介绍52.系统组成52.1.病历维护52.2.病历审查与评分52.3.病历模板62.4.数据字典维护62.5.参数配置63.系统安装与运行63.1.系统安装前提64.操作说明64.1.通用使用规则64.2.病历维护74.2.1.病历74.2.2.病历时间及标题的修改74.2.3.病历召回84.2.4.病历借阅审批94.3.病历审查114.3.1.病历浏览与审查

2、114.3.1.1.病历问题审核124.3.1.2.病历查看134.3.1.3.增加质控问题134.3.2.按审查问题评分154.3.3.按审查问题评分汇总164.3.4.按问题评分汇总174.4.模板管理174.4.1.模板制作174.4.2.模板树维护184.4.3.模板清单194.4.4.已经审核模板修改194.4.5.已审核模板一览204.5.数据字典维护224.5.1.审查类型字典224.5.2.病历审查字典224.6.参数配置245.新增功能245.1.病历抽查质控245.1.1.质控员字典255.1.2.分配工作任务255.1.3.质控病人维护265.1.4.病历浏览与审查265

3、.1.5.按审查问题评分汇总275.1.6.审查问题汇总报表275.2.完成病历285.3.病历编辑权限管理285.3.1.病历编辑权限管理285.3.2.病历编辑权限查询285.4.时限监控查询285.5.病历内容检查规则281. 系统介绍电子病历管理系统协助质控医生准确、标准、快捷查看医生书写病历,对医生所写病历进行维护、问题审查和评分。且集成了电子病历模板制作功能。方便病案室医生对电子病历的管理。2. 系统组成2.1. 病历维护实现对病历的浏览查阅，修改、归档病历回退到未归档状态、以及学习病历申请数据的审批功能。2.2. 病历审查与评分实现对在院或出院病人的病历、医嘱、检查记录、处方的查

4、阅、一键打印，以及对发现的病历问题的填写，通过这些填写质控问题进行评分。2.3. 病历模板主要进行电子病历模板的制作，制作完成通过审核后，医生便可以对此模板板进行调用，使用此模板对病人的诊疗过程进行病历填写。电子模板由内可以调用时候，可以插入关键字，宏命令，图像，多选，单选等内容来方便医生进行电子病历的书写与应用。电子病历的制作模板与常用办公软件WORD相似，容易上手和使用。2.4. 数据字典维护审查问题字典、监控字典的数据维护2.5. 参数配置3. 系统安装与运行3.1. 系统安装前提u 硬件设备：486/66以上微机，16兆以上内存，540兆以上硬盘。u 系统软件：中文WINDOWS 98

5、以上，SQL*NET及相关环境。u 应用软件：住院登记系统 护士工作站系统 住院医生工作站系统 4. 操作说明4.1. 通用使用规则对不可用的按纽都采用灰色，不可点。可选项采用下拉菜单或按F9调用的方式。辅助输入窗口退出可以按ESC键4.2. 病历维护4.2.1. 病历可以对在院或已出院病人（医生的管辖科室或全部病人（查看全部病人 z）的病历进行修改，（修改在院的s；修改已出院t）。打开“病历”窗口，选择病人列表，选择某病人的“病程”项目，找到要处理的病历项目，双击，打开病历维护（或浏览）窗口，有修改权限的操作员可以修改病历。4.2.2. 病历时间及标题的修改主菜单修改病程时间，对病程各片段的

6、时间，标题，签名时间进行数据库与文件的同步修改4.2.3. 病历召回已出院病人病历提交后，若发现病历尚未完成，可以通过此功能将病人状态改为为提交状态，再对病历进行完善。输入病人的ID号和住院次数，经治医生信息系统默认取MR_INDEX.REQUEST_DOCTOR_ID字段的值，如值为空则，经治医生工号需要手动指定。点击“病历召回”按钮即可。4.2.4. 病历借阅审批针对EMR3.0程序中电子病历借阅功能的审批功能，由EMR3.0程序进行申请，有MRMANAGER6.0程序审批，再由EMR3.0程序对申请病历的浏览。4.3. 病历审查4.3.1. 病历浏览与审查1、 对在院（或已出院）病人的病

7、程记录、医嘱、检查记录、处方的浏览和审查。（权限2）2、 对发现的病历问题进行填写提醒3、 对审核的问题进行审批（权限3）4、 指定病人病历的一键打印功能4.3.1.1. 病历问题审核对病程、医嘱、检查记录、检验记录、处方，这些内容进行浏览，对审查没有问题的，需要置为“通过审核”状态，通过右键菜单设置。4.3.1.2. 病历查看对病历的查看和定位功能，选中要查看的病历项目，点击右键“查看”在该区域内展示病历内容，右键“返回”将回到项目列表4.3.1.3. 增加质控问题在增加质控问题的时候增加了，质控问题和病历、医嘱、检查、检验、处方的类型和编号的关联，可以直接通过问题定位，关联项目，在增加质控

8、问题时保存相应值。查看质控问题处理情况：质控问题填入后，会相应的在EMR程序中提示给经治医生，要求经治医生处理，电子病历管理程序以颜色和文字显示当前问题的处理情况。4.3.2. 按审查问题评分对已经出院的病人，按照质控员填写的病历问题进行评分。选中要评分的病人，点击“评分”按钮计算分数即可。4.3.3. 按审查问题评分汇总4.3.4. 按问题评分汇总4.4. 模板管理4.4.1. 模板制作本功能为医生进行电子病历的模板使用，点击模板制作后，进入电子模板制作界面，如4-10 图：4-104.4.2. 模板树维护 点击门诊树维护按钮，如图4-11 图4-11如图，可以进行各个审核好的模板进行修改和

9、维护。可以修改模板的科室名称，项目大类，项目代码等选项。4.4.3. 模板清单 点击模板清单，可以将所有审核和未审核的模板调出来，如图4-12 图 4-12此功能界面，可以对本人，本科室，已经全院的模板都可以进行调用查看。点击查看模板内容，则能够将模板调出来进行查看：如图4-13 图4-134.4.4. 已经审核模板修改 此功能用来对已经通过审核的模板进行修改，点击已审核模板修改按钮将会出现病历模板界面，此界面左边为树状图，用来查找已经审核的病历模板，双击一个模板，右侧界面将显示待修改模板，如图4-14。 图4-14 然后可以通过模板工具界面和工具栏，对已经审核的模板进行再编辑，编辑完成后点击

10、保存按钮，就可修改完成。4.4.5. 已审核模板一览 此功能主要方便医生观看已经审核的模板的各个属性，如项目名称，科室代码等等。点击已经审核模板一览按钮，则弹出一览界面，左边为所有模板树状图，右边为所选中科室的属性表，如图4-15。注意的是这里是无法修改内部属性的。4.5. 数据字典维护4.5.1. 审查类型字典4.5.2. 病历审查字典对各类型的审查问题细项目，进行维护，填写病程的“反馈信息”、“单项分类”、“扣分”，为质控员填写病历问题基础提供项目。4.6. 参数配置参数说明：MR_MRMANAGER_CASE_TYPE：电子病历管理程序病历过滤方式，0、原来无授权管理，1、增加授权管理（

11、只能查看三天内授权的病历）MR_MRMANAGER_MRCLSFY_INTERFACE：电子病历调用病案首页的参数配置，调用的病案首页接口程序相对路径及执行文件名，如果没有可以为空MR_CATEGORY_DOCTOR_VIEW：首页、医嘱、电子病历的全部打印功能，由于首页 各事业部 都有客户化，所以 最好不在此 使用打印功能。参数配置 设置打印窗口是否显示首页。0不显示，1显示5. 新增功能5.1. 病历抽查质控由质控组长抽几份病历为质控员分配工作任务；质控员收到分配的质控问题，可以对此这些病人进行病历质控，查看病人病历、医嘱、检查记录、检验记录、处方，对发现的问题进行填写，反馈给医生；质控提

12、交评分，病历评分质控组长对质控填写的问题进行审核或质控员自己直接审核，审核通过的才能算入计分中；病历评分；评分后相关报表；其他：质控员字典和质控病人维护。5.1.1. 质控员字典该窗口用于质控员维护。选择右方科室人员到左方已选成员中作为质控员5.1.2. 分配工作任务该窗口用于将病人分配给质控员。先在右下方添加质控员，在左侧窗口勾选人员（可以多选），点击按钮将病人添加为到该质控人员质控， 为删除按钮，添加核实无误后保存。批次为每次打开该窗口自动生成，为通过分配批次查询病人提供方便。5.1.3. 质控病人维护该窗口用于将分配给某质控员得病人移出他的管理范围，或将他的病人更改到其他质控人员进行管理

13、。在左方选择某质控员，右方会列出他管理的病人列表，选择病人（可以多选），点击删除再保存，则移除完毕；或者选择后点击，弹出窗口，选择其他质控员，将病人授权给其他人员管理。 5.1.4. 病历浏览与审查该窗口用于质控员（仅分配给自己的病人可见）对病人病历的审查和问题填写，评分，提交。检查记录中可以查看图像（接口参数需要在EXAM_CLASS_DICT维护）5.1.5. 按审查问题评分汇总 按科室、医生、病历等级分类查询5.1.6. 审查问题汇总报表 对已提交的病历查看5.2. 完成病历结束完诊疗的病人的病历所有填写完成以后，需要对电子病历进行完成操作。注意的是：完成病历后，医生是无法进行再添加，再

14、修改等内容的：选中病历彻底完成的病人，鼠标右键弹出菜单，点击完成病历，如图5.2-1：图：5.2-1弹出提交病历检查提示窗口，如图5.2-2：图：5.2-2点击继续提交按钮，弹出校验用户窗口，输入本医生的用户名和口令，如图5.2-3： 图：5.2-3点击确定以后，将弹出提示框：XXX病人的病历提交后，就不能再进行修改，如图5.2-4： 图: 5.2-4点击确认后，将此病人病历进行提交完成。提交完成后病历的病人从列表中消失。以后如果查看此病人病历，只能在病案子系统里再进行查看。5.3. 病历编辑权限管理对超出医生修改时间范围的病历，需要补记和修改，质控医生可以授权经治医生在多长时间内再次进行修改5.3.1. 病历编辑权限管理选择待授权记录为蓝色，点击按钮，输入授权计划截止时间，并保存，完成授权。如图5.3-1：图: 5.3-1选择已授权记录为蓝色，点击按钮，并保存，完成授权信息删除。如图5.3-2：图: 5.3-2选择已授权记录为蓝色，点击按钮，并保存，完成授权停