mini-CEX 在内科医生培养中的使用

1、mini-CEX在内科医生培养中的使用李剑 高继明* 吕珏 赖雁妮 金波 沈伟 李益明 施海明(复旦大学附属华山医院，上海，200040)（*：通讯作者）摘要 mini-CEX是国外行之有效的临床考核方法，我院结合培养现状，制作了中文的华山版mini-CEX表格，在不同层次的内科医生中使用，考察该表格的适用性，结果显示，使用mini-CEX考核，实习医生的评估时间较短，反馈时间长。在住院医生、临床型硕士和博士评估反馈适当，因此，mini-CEX在住院医生中可适用性良好，可以在住院医生培养中使用。关键词 迷你临床评估；内科The application of Chinese version mi

2、ni-CEX in physician training courseLI Jian, GAO Ji-ming, LV Jue, LAI Yan-ni, JIN Bo, SHEN Wei, LI Yi-ming, SHI Hai-ming (Hua-shan Hospital of Fu-dan University, Shanghai, CHINA, 200040)Abstract: mini-CEX is an effective evaluation method, we use the Chinese version of Huashan mini-CEX forms in physi

3、cian training course. In the interns, the evaluation time was shorter and the feedback was the longest, while less satisfaction. The residency and the clinical master or doctoral clinical capacity, the performance was similar. The Chinese version of mini-CEX can be used in the physician training cou

4、rse, but isnt suitable for the pre-clinical stage (internship). Key words: mini-clinical evaluation; Internal-Medicine作者简介 李剑，男，医学博士，主治医生。主要研究方向：心血管疾病的内科治疗，内科临床教学。致谢 感谢上海市卫生局科学与教育处对本文和相关后继研究的支持。临床教学的考核评估是医学教育的重点和难点。近年来，国内的医学教育陆续引进国外现行且具有成效的评估工具mini-CEX，来评估医学院实习医生、住院医生的学习结果。mini-CEX (mini-clinical Ev

5、aluation Exercise)在国内翻译为迷你临床演练评估，是由临床教师直接观察临床医生的实际临床诊疗行为,随即给予反馈，并依七个项目给予评量的临床考核方法，是一种兼具教学与评量的工具。该方法在国外广泛应用，但是，仍然存在27的医学系毕业生从未在病史采集或体格检查时被主治医师评价过1。在我国，医学教育的飞速发展，使众多临床医生在医患互动过程中,从未被临床教师实际观察的缺陷逐渐显现，推行mini-CEX可以填补目前临床医学教育中的缺陷。认知心理学最有用的成果之一就是发现了有反馈的训练是最好的学习方式，而mini-CEX适时的反馈恰好利用了这一原理，对提高住院医师的自我认知水平、及时检查自己

6、的技能状况、发现自己需要改进的环节具有重要的意义2。从2008年开始，复旦大学附属华山医院就根据mini-CEX表格，制作了华山版的mini-CEX（中文）表，在研究生临床考核中试用，获得了良好的效果。为了进一步推广，现将该表格应用于在医院的实习医生、住院医生、临床型硕士研究生、临床型博士研究生的考核评估，现总结如下：一、 对象和方法（一） 对象2009年9月-2010年4月，进入内科轮转学习的非专科医生。包括实习医生、住院医生、临床型硕士研究生、临床型博士研究生四种类型。（二）方法1、前期准备教师（主治医生）统一在复旦大学附属华山医院教育处进行三次培训、三次模拟考核，以缩小教师间的评价差异，

7、统一评分标准，达到考核标准与临床教师评价的一致性。对英文原版mini-CEX评估表格进行翻译，结合之前的考核情况，做出改进，印制华山版mini-CEX评估表格，为进一步使用，该表格注明版本号为V10.1。2、 考核在病房随机抽取在院病人，首先，由学生填写主治医师和自己的身份、测评的时间及地点、病人的简单情况；填好表格后交给主治医师，然后在主治医师直接观察下，由学生针对病人执行诊疗工作，包括从自我介绍、面谈、体格检查、解释、健教等一系列例行医疗工作；每位学生给予15分钟的考核时间，用010分对每部分进行评分。为了使教师在临床考核中更好的观察，必须弱化教师的存在。在现场中，教师在考生和患者交流的视

8、线外。现场的站位图示见图1。图1 床旁考核站位示意图3、 反馈和评估离开病患后，主治医师立即进行点评，给予学生建设性的反馈意见，对于诊断和治疗中的缺陷及时纠正，并适当拓宽学生思路；最后将结果简要记录于评语栏上(约 510分钟)，并请主治医师和学生分别勾选对本次评估的满意度，并分别签字。在反馈中，教师并非批评者或评判标准，而是平等提供建议的角色，因此教师处于考生的侧线，不是对侧。见图2。 图2反馈评估过程位置示意图4、统计学：收集mini-CEX评估表，将考核的评估时间、反馈时间、满意度、自我评估、满意度、医患交流的评分结果记入Excel文档，用spss17.0进行统计分析。设P 0.05为有统

9、计学意义。二、结果（一）被考核人员情况共有58名医生参加考核，具体情况见表1。表1 迷你临床评估参与情况统计类型参与数（人）占总人数百分比实习医生20 344%住院医生18 310%临床型硕士研究生12 207%临床型博士研究生8 138%（二）评估实习医生的评估时间平均在11.5min左右，反馈时间最长，同时满意度欠佳。住院医生以及临床型硕士、博士的临床能力方面，表现均相仿。在自我评估方面，四种学员的分数组间比较未出现统计学差异。表2 mini-CEX评估总结实习医生住院医生临床型硕士研究生临床型博士研究生p值人数（n）2018128评估时间（min）11.515.316.114.50.00

10、1反馈时间（min）7.03.84.23.0 0.001满意度（10分）6.29.59.3 9.50.001自我评估（10分） 8.08.28.58.20.13诊断思路（10分）6.58.28.98.70.01医患交流（10分）6.89.49.27.80.001p值为组间比较；三、讨论mini-CEX是1995年美国内科医学会（American Board of Internal Medicine, ABIM）Norcini 等人3将其修订后所发展出新的评量方法。该项评估方法是由传统的临床演练评量（Clinical Evaluation Exercise）演变而来，早期用于美国内科专科考试用来

11、评估住院医师的测试，后因实用性高，自1998年起，mini-CEX陆续经美国21所医院进行应用和研究后，获得好评，逐渐成为ABIM评估住院医师临床技能的标准测评工具之一4。 mini-CEX主要评测以下7项核心能力：(1)医疗面谈技能，(2)体格检查技能，(3)专业态度，(4)临床判断，(5)沟通技巧，(6)组织效能，(7)整体临床能力。强调的是重点式的评量，可由一位临床指导老师、一位医生及一位共同照顾的病人，选择其适当的时间、地点，在15-20分钟内进行重点式的诊疗行为，临床老师于直接观察学员的与病人的互动后，给予5-10分钟的回馈。在本研究中，在评估时间和满意度方面，实习医生的结果欠佳，可

12、能与临床知识掌握不足以和经验缺乏有关。在病史采集以及体格检查中遗漏项目，无法建立良好、有效的沟通，有的只能草草结束，造成实习医生考核时间短，反馈时间长，评估满意度低。有待于进一步针对知识点的掌握方面调整考核表。相比之下，临床型博士表现较好，教师满意度高，反馈的时间也短。在医患交流的表现中，临床型博士得分却低于住院医生以及临床硕士，提示临床医生在临床诊疗能力提高的同时，服务与沟通上不够重视。良好的医患沟通能力有助于提高医疗服务质量 ,减少医疗纠纷的发生5，所以针对以上问题，在对医生反馈的过程中当面指出，让学生了解到目前自身存在的不足，在今后的工作和学习过程中及时纠正，提高自我认知水平和临床医疗水

13、平，减少医患纠纷的发生。可行性是mini-CEX最大的优点。在任何时间、任何地点皆可实施，不需要其它设备，对忙碌的临床教师较不易造成额外的负担。因此，本版mini-CEX是一个方便、有弹性且花费少又兼有信度、效度的测评工具，在住院医师的培养过程中，对提高住院医师的自我认知水平，及时检查自己的技能状况，发现自己需要改进的环节具有重要意义。在使用中我们发现，影响mini-CEX有效性的一个重要因素是临床教师评价的一致性和准确性。关于临床教师之间评价的差异性，Yale大学的HolMboe6和台湾辅仁大学医学院的叶建宏7等人分别进行了2项研究，并得出了相同的结论。所以我院在实际运用中特别注意到这点，并

14、在正式考评前进行临床教师培训和模拟考核，统一评分标准，以便将教师间的差异缩小。在mini-CEX考核中，关键是时间的控制，并在轮转学习过程中进行，每年数次，可以使医生能体会mini-CEX教学反馈，改进学习成效。mini-CEX的执行次数，可以方便的转化为临床教师的教学工作量，对教师的考量也有一定的优势。教师在考核中的站位在mini-CEX的实施中也至关重要。如果教师在考生和患者视线中，如站在考生后面或者患者头侧，可能明显影响医患交流。因此，弱化教师的存在，是保证考核良好进行的保证。在反馈阶段，教师与考生坐在同侧，与考生平等，不再扮演“标准答案”和批评者的角色，有利于考生自由思考，教师反馈的建

15、设性建议也更容易为考生接受，提高mini-CEX的考试效果。上海市正在进行住院医生规范化培养的改革试点。本研究肯定了mini-CEX在住院医生考核中的应用，也是一个很好的临床技能培训方法。住院医师临床技能的提高是医院医疗安全、可持续发展的重要保证8，该方法有利于内科住院医生的规范化培养，提高不同教育背景下的住院医生的诊疗水平，最终达到提升医疗质量的目的。因此，可以在住院医生的考核中，使用本版mini-CEX，但是，该考核如何在临床前阶段（实习医生）中使用，还需要进一步探索。参考文献1 Association of American Medical Colleges.The role of fa

16、culty observation in assessing students clinical skills JConteMpIssues Med Educ,1997,1:12.2HolMboe ES,Yepes M,WilliaMs F,eta1.Feed back and the Miniclinical evauation exerciseJGen Intern Med,2004(19):558561.3 Norcini JJ,Blank LL,Arnold GK,eta1.The MiniCEX (Clinical Evaluation Exercise):A PreliMinary Investigation J.Ann InternMed,1995,123:795799.4 Norcini JJ,Blank LL,Duffy FD,etal.The MiniCEX:a Method for assessing clinical skillsJ.Ann Intern Med,2003,138:476481. 5郑楷炼,乔帆,王志农.使用临床情景模拟培养住院医生的医患沟通