第13单元泌尿系统疾病

1、第十三单元 泌尿系统疾病第一节 小儿泌尿系统特点一、生理特点（不作为考试重点）二、小儿排尿及尿液特点新生儿生后不久即排尿（新生儿在生后24小时即排便），最迟可延迟至生后36小时左右。当一昼夜尿量400ml，学龄前儿童300ml，婴幼儿200ml时，即为少尿，一昼夜尿量3050ml时称为无尿。（成人每日尿量少于400ml为少尿，少于100ml或50ml为无尿）正常新生儿尿中含尿酸盐多使尿呈酸性，婴幼儿尿接近中性或弱酸性，pH值为57。正常新生儿尿比重较低，为l0061008（正常为1.015-1.025），尿渗透压平均为240 mmolL，婴幼儿尿渗透压为50600mmolL，儿童尿渗透压通常5

2、00800mmolL，尿比重通常为10101025。正常儿童尿中可排泄微量蛋白，正常排泄量100mgd，超过200mg为异常。正常儿童新鲜尿沉渣镜检，红细胞3个HP，白细胞5个HP，管型不出现。12小时尿Addis计数：红细胞50万，白细胞100万，管型12080mmHg(160107kPa)，学龄儿童13090mmHg(173120kPa)。（血压公式：收缩压=（年龄2）+80 mmHg，此值2/3为舒张压。收缩压高于此标准20 mmHg为高血压。）急性期常有全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐、腹痛及鼻出血等。典型表现： 1水肿 70的病例有水肿，一般仅累及眼

3、睑及颜面部，重者23天遍及全身，呈非凹陷性。 2血尿 5070病人有肉眼血尿，持续1-2周即转镜下血尿。 3蛋白尿 程度不等。有20可达肾病水平。蛋白尿患者病理上常呈严重系膜增生。 4高血压 30一80病例有血压增高。 5尿量减少 肉眼血尿严重者可伴有排尿困难。【执业2002-4-018】7急性肾炎的主要临床表现是(2002)C水肿、血尿、少尿、高血压急性肾小球肾炎的严重病例常发生在起病l2周之内，（考试重点）表现为：严重循环充血常发生在起病一周内，由于水、钠潴留，血浆容量增加而出现循环充血。【执业2002-4-018】 急性肾小球肾炎的严重病例常发生在起病的A12周内 或 起病12周内 B3

4、4周内 C56周内 D78周内 E910周内答案： A 【助理】 有关急性肾小球肾炎的描述以下哪项是正确的（1999）A多见于8岁后的年长儿（正确：510岁儿童）B1/31/2病人有镜下血尿C病人均有不同程度的高血压（正确：高血压常在起病12周内发生）D浮肿多为重度，指凹性明显（正确：非凹陷性水肿）E严重症状常在12周内发生答案： E 严重表现 急性肾炎少数患儿在疾病早期(2周之内)可出现下列严重症状：1严重循环充血 在肾病基础上出现心衰尤其是右心衰的表现时应该警惕。 2高血压脑病 常发生在疾病早期，血压突然上升之后，血压往往在150160100110mmHg以上。年长儿会主诉剧烈头痛、呕吐、

5、复视或一过性失明，严重者突然出现惊厥、昏迷。部分严重病例因血压急剧增高致脑血管痉挛或充血扩张而致脑水肿，发生高血压脑病。主要症状有：剧烈头痛、烦躁不安、恶心呕吐、视物模糊或一过性失明，严重者甚至惊厥、昏迷。3急性肾功能不全 一过性，一般预后良好。 【助理】44岁男孩，10天前受凉感冒服药后好转，3天前眼睑浮肿，伴尿少，今天烦躁不安，抽搐2次，体查体温39，呼吸28/min，脉搏110/min，BP150/110 mmHg，心肺正常，肝未触及，神经系统检查无异常，可能的诊断是急性肾炎合并（2000）A高血压脑病B循环充血C高热惊厥D低钙血症E肾功能衰竭答案： A 【执业2002-4-018】 8

6、岁患儿，浮肿、少尿4天，近l天来诉头痛、头昏、呕吐并抽搐1次，查体，体温373，血压170120 mmHg，血BUN 78 mmolL。尿常规示，蛋白+，红细胞：100个HP，白细胞30个HP。该患儿准确的诊断为（2003）A急进性肾炎B慢性肾炎急性发作C肾炎性肾病，高血压脑病D急性肾炎，高血压脑病E急性肾炎，颅内出血答案：D（2003）题干解析：根据少尿、血尿（尿红细胞：100个HP）、高血压考虑为急性肾炎；血压明显升高（170120 mmHg）伴头痛、头昏、呕吐、抽搐，为高血压脑病表现。(1920题共用题干) （2005）女孩，8岁，浮肿，尿少3天入院，神清，眼睑浮肿明显，双下肢非凹陷性水

7、肿，血压14090 mmHg，心肺无异常。19该患儿最可能的诊断是A急性泌尿系感染B急性肾小球肾炎（患儿浮肿，尿少,血压增高, 支持急性肾小球肾炎诊断）C急进性肾炎D肾炎性肾病E单纯性肾病答案：B（2005）20假若该患儿出现剧烈头痛、呕吐、抽搐，首先应考虑出现A中毒性脑病B颅内出血C化脓性脑膜炎D低钠性脑水肿E高血压脑病三、诊断与鉴别诊断 急性肾小球肾炎诊断主要依据：前驱感染史：一般起病前有皮肤或呼吸道感染，也可能有其他部位感染；表现为血尿、水肿、少尿、高血压，尿常规血尿伴蛋白尿，可见颗粒或透明管型；血清补体下降（尤其是C3，对肾科的病具有特异性）、血沉增快，伴或不伴AS0升高。 四、治疗

8、本病为自限性疾病，目前尚无特异性的治疗。治疗原则为：清除残留感染，减少抗原抗体反应，支持对症治疗，防止并发症的产生。(一)休息 急性期需卧床休息l2周，至肉眼血尿消失，水肿减轻，血压正常方可下床轻微活动，血沉正常方可上学。3个月内应避免重体力劳动，尿沉渣细胞Addis计数正常方可恢复体育活动（考试重点）【助理】急性肾炎病儿参加体育锻炼的标准或急性肾炎患儿恢复参加体育锻炼的指征是A尿常规正常B血沉正常C血压正常D尿阿迪氏计数正常E抗“O”滴定度正常答案： D （2000）(二)饮食 对水肿高血压者应限盐及水，食盐12gd。伴氮质血症者应限制蛋白供给，优质蛋白05g(kgd)。【助理2006-2-

9、070】 急性肾小球肾炎患儿正确的饮食措施是 （2006）A限制糖摄入B多食植物油C多饮含钾的饮料D少盐E多饮矿泉水答案： D (三)抗感染 有感染灶时可选用青霉素710天，以彻底清除残留细菌，减少抗原释放。 (四)对症治疗急性肾小球肾炎合并症的治疗是考试重点(五)严重循环充血速尿注射(1)矫正水钠潴留，恢复正常血容量，可使用呋塞米(速尿)注射，以减少容量负荷，(2)表现为肺水肿者可适当加用硝普钠5lOmg加入l0葡萄糖lOOml中，以1ug(kgmin)速度静滴，用药时严密监测血压，随时调节药液滴速，每分钟不宜超过8gkg，以防发生低血压。滴注时针筒、输液管等须用黑纸覆盖，以免药物遇光分解。

10、(3)对难治病例可采用腹膜透析或血液透析治疗。(六)高血压脑病的治疗硝普钠静滴 选用强有力的降压药物迅速控制高血压。可选用硝普钠静滴，剂量同上，严密监测血压，随时调节滴速，速度不宜超过8ugmin。伴惊厥者及时止痉，给予安定、苯巴比妥等。(七)急性肾功能不全的治疗 急性肾炎大多为一过性肾功能不全，急性少尿期只需适当限制水钠摄入，利尿，保持水电解质平衡。如氮质血症、电解质紊乱及酸中毒严重，可考虑尽早进行透析治疗。(1517题共用题干)8岁男孩，浮肿，尿色红2天入院，查体：颜面眼睑浮肿，心肺听诊无异常，尿常规有红细胞(+)，蛋白(+)，患儿半月前患过扁桃体炎。15为明确诊断，最有意义的检查是AAS

11、O与ESRBASO与血浆蛋白电泳CESR与补体C3DESR与血BUNE血BUN7与Cr答案：C16若患儿在病程中出现呼吸增快，心率增快，奔马律，双肺布满中、小水泡音，肝大，BP 12080 mmHg，应首先考虑发生A急性肺炎 B严重循环充血 C急性肾功能不全D高血压脑病 E低钠血症答案：B17发生上述情况，首先应采取的措施是A使用降压药物 B加强抗生素的运用 C使用呋塞米(速尿)D补充氯化钠 E血液透析答案：C(141143题共用题干)男，6岁。浮肿、尿色红2天入院，查体：颜面及眼睑浮肿，心肺听诊无异常，尿常规有红细胞(+)，蛋白(+)，半月前患过扁桃体炎。141首先考虑的诊断是 EA急性泌尿

12、系统感染B急进性肾炎C单纯性肾病D肾炎性肾病E急性肾小球肾炎答案：C142若患儿在病程中出现精神萎靡，水肿加重，尿量减少，氮质血症，血钾增高和代谢性酸中毒，BPl2080mmHg，应首先考虑发生 CA急性肺炎B严重循环充血C急性肾功能不全D高血压脑病E急性肝功能不全答案：B143发生上述情况，首先应采取的措施是 A使用降压药物B加强抗生秦的应用C使用强心剂D补充电解质E血液透析答案：C【助理】(911共用题干)（2004）6岁男孩，尿少，水肿2天，血压130/90 mmHg，尿常规：蛋白（），红细胞25个/HP，白细胞15个/HP。9该患儿首先考虑的诊断是A急性尿路感染B急进性肾炎C单纯性肾病

13、D急性肾小球肾炎E肾炎性肾病10患儿在入院第2天突然出现头痛、恶心、呕吐、视物模糊，并抽搐一次，此时应考虑出现A急性肾功能衰竭B严重电解质紊乱C严重循环充血D急性代谢性酸中毒E高血压脑病11应采取的紧急措施是A给予强心剂B给予降血压剂C补钾、补钙D血液透析E给予碱性液体第三节 肾病综合征（考试重点）四大特点（三高一低）大量蛋白尿：尿蛋白排泄50mg(kgd)；低蛋白血症：血浆白蛋白50mg(kgd)；低蛋白血症：血浆白蛋白30gL；高脂血症；明显水肿。以大量蛋白尿及低蛋白血症为诊断的必备条件。单纯性和肾炎性肾病，临床上根据血尿、高血压、氮质血症、低补体血症来鉴别：凡肾病综合征表现并具有以上四项

14、之一项或多项者诊断为肾炎性肾病，不具备以上条件者为单纯性肾病。【执业2000-4-129】 男，10岁。反复浮肿半年。尿常规：蛋白+，红细胞818 HP，血尿素氮10.8 mmolL(30 mg/dl)，血清总蛋白40 g/L(4 gdl)，白蛋白15 g/L(1.5 gdl)，BP 150100 mmHg,诊断考虑为A急性链球菌感染后肾炎B单纯性肾病C病毒性肾炎D急进性肾炎E肾炎性肾病（大量蛋白尿（尿常规：蛋白+）、低蛋白血症（白蛋白小于30 g/L）、水肿，考虑为肾病；同时有尿红细胞 大于10 HP，血尿素氮大于10.7 mmolL，故诊断为肾炎性肾病。）答案：E2006-4-101男，5

15、岁。尿少2天，晨起眼睑水肿，下肢凹陷性浮肿，查尿蛋白(+)，红细胞03个Hp，BPl0070mmHg，首先考虑的诊断是 BA肾炎性肾病B单纯性肾病（红细胞03个Hp，BPl0070mmHg，依据排除法，该患儿首先考虑的诊断是单纯性肾病。）C急进怪肾炎D急性肾炎E慢性肾炎答案：B二、临床表现 （考试重点）单纯性肾病的临床表现：多发生于27岁，具备大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症、水肿四大特点，以大量蛋白尿和低白蛋白血症为必要条件。单纯性肾病一般无明显血尿和高血压。肾炎性肾病多发生于7岁以上。起病多见于感染后诱发，水肿是小儿肾病综合征最早出现，最突出的症状。水肿轻重不一，多从眼睑水肿开始，呈下行

16、性，蔓延至双下肢，呈凹陷性水肿，可伴腹水及胸水，严重水肿患儿于大腿和上臂内侧及腹壁皮肤可见皮肤白纹或紫纹。病初患儿一般情况尚好，随着病程的延长可出现面色苍白、精神萎靡、食欲减退，常有腹痛、腹部不适、腹泻等。肾炎性肾病可出现肉眼血尿和不同程度高血压，病程多迁延反复。 【助理2005-2-067】小儿肾病综合征最早出现的表现常为（2005）A肉眼血尿B水肿C少尿D面色苍白E精神萎靡答案：B【执业2002-4-031】不符合单纯性肾病的临床表现是(2002)A全身浮肿B大量蛋白尿C低白蛋白血症D肉眼血尿E高胆固醇血症答案：D(2002)三、并发症 （考试重点）肾病综合征最常见的并发症是感染、电解质紊

17、乱和低血容量、血栓形成、急性肾衰竭、肾小管功能障碍。其中以患各种感染为主。常见为呼吸道、皮肤、泌尿道感染和原发性腹膜炎等，又尤以上呼吸道感染最多见，占50以上。呼吸道感染中病毒感染常见。细菌感染中以肺炎链球菌为主。【执业1999-4-053】 肾病综合征最常见的并发症为 A低钠、低钾、低钙血症 B呼吸道感染 C高凝状态及血栓形成 D低血容量性休克 E急性肾功能不全答案：B(二)电解质紊乱最常见为低钾、低钠及低钙血症。长期禁盐、纳差，有时腹泻、呕吐及过多应用利尿剂，是低钾、低钠的常见原因，患儿出现厌食、乏力、精神萎靡，甚至血压下降、休克、惊厥。由于维生素D结合蛋白从尿中丢失及激素应用，故影响肠钙

18、的吸收，伴甲状旁腺功能亢进，临床出现低钙、骨质疏松等表现。【助理2002-2-125】男，5岁，患肾病综合征，长期忌盐，5天来低热，咳嗽，颜面四肢浮肿，曾用呋噻米（速尿）4支，体检：精神萎靡，嗜睡，手足冷，血压74/40 mmHg，最可能的诊断是（2002）A低钠血症B低钙血症C代谢性酸中毒D代谢性碱中毒E低钾血症答案：A(三)血管栓塞 肾病综合征高凝状态致血栓形成发生率较高，常见肾静脉血栓形成发生率为18，常见临床表现主要有腰痛、肾区叩击痛、肉眼血尿。 (四)低血容量休克 (五)急性肾功能损伤 四、诊断 凡具备“三高一低”四大特征，排除乙肝病毒相关肾炎、紫癜、狼疮性肾炎、药物中毒等引起的继发性肾病综合征，即可诊断为原发性肾病综合征，对于激素治疗不敏感者或反复复发者应争取肾活检以明确病理类型，指导诊断及治疗。 五、治疗 (一)一般治疗 1休息 2饮食 低盐(12g/d)饮食，优质蛋白饮食，蛋白摄人2g(kgd)左右。3利尿剂应用 注意：肾病应用利尿剂治疗过程中，可能出现低钾血症，应及时补钾（见尿补钾）。【执业2004-4-103】6岁女孩，诊断为“肾病综合征”，因水肿、尿少，给予利尿消肿治疗，患儿发生腹胀，乏力，膝反射减弱，心音低钝，心电图出现U波，治疗中需及时补充（2004）A钠盐 B钾盐 C钙剂D镁剂