八月教学查房-脑出血

1、神经外科教学查房,脑出血,查房目的,1.了解责任护士对患者护理措施落实情况 2.了解脑出血患者的良肢摆放及功能锻炼,患者基本病史,患者：倪宝根，男，71岁，“突发右侧肢体无力伴口齿不清一小时”于2013-08-21以左侧丘脑出血破入脑收住ICU 现病史：患者一小时前无明显诱因下突发右侧肢体无力，随即倒地，右耳有撞伤，少量出血，伴口齿不清，感恶心、未呕吐，无肢体抽搐，有尿失禁，家人随即送来我院就诊，头颅CT示:“左侧丘脑可见团块状高密度影 既往史：既往有“糖尿病”病史一年。有血压偏高史,20年前有“慢性支气管炎”史,入院查体： T 36.4，P 76次/分 ， R 18次/分，BP 195/95

2、mmHg,专科检查： 神志模糊，GCS 12-13分，自主体位，查体合作欠佳。言语不利，双侧瞳孔等大等圆，右侧瞳孔直径2.0mm，左侧瞳孔直径2.0mm，对光反射消失。右耳廓肿胀，青紫，伴少量出血，右上肢肌力I级，右下肢体肌力I级，左侧肢体肌力正常，四肢肌张力可。右侧巴彬斯基征阳性，左侧病理反射未引出。 头颅CT示： 左侧丘脑可见团块状高密度影， 初步诊断：左侧丘脑出血破入脑,患者2013-08-24转入我科查体: T 37.0，P 90次/分 ， R 20次/分，BP 155/89mmHg 患者体温正常，偶有咳嗽，无咳痰，无恶心呕吐，糖尿病半流质饮食，尿管在位；嗜睡，GCS 14分，双侧瞳孔

3、等大等圆，右侧瞳孔直径2.0mm，左侧瞳孔直径2.0mm，对光反射迟钝。右上肢肌力I级，右下肢体肌力I级，左侧肢体肌力正常，四肢肌张力可。右侧巴彬斯基征阳性.复查CT提示左侧丘脑出血破入脑室，出血量较前无变化，脑水肿明显,阳性体征,心电图:房性早博伴心室内差异传导 全胸片；双肺纹理增粗 头颅CT示：左侧丘脑可见团块状高密度影 空腹血糖；5.4mmol/l 血钾:3.19mmol/l,护理诊断,头痛 1意识障碍：与脑出血脑水肿有关 2清理呼吸道无效:与意识障碍不能自主咳痰有关 3发热：与肺部感染有关 4营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢有关 焦虑 知识缺乏,护理诊断,5便秘： 与体液丢失

4、、液体摄入不足、食物摄入减少、活动减少或肠蠕动缓慢有关 6血糖不稳定:与血糖代谢异常有关 7潜在并发症： 脑疝，下肢深静脉血栓,褥疮.废用综合征,护理措施,绝对卧床休息2-3周，床头抬高15-30度。保持肢体功能位，定时翻身拍背，按摩肢体受压部位，防止压疮形成。保持环境安静，避免各种刺激。 给予心电监护，严密监测生命体征、神志、瞳孔的变化，观察尿量和水电解质变化并做好详细记录警惕脑疝的发生 向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重要性，以及合理的饮食，达到给予病人合理的营养；正确进行鼻饲流质饮食定期评估患者的营养状况，并随时对鼻饲饮食作出 调整，必要时给予能全力等全营养素，或肠外营养；监测

5、体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值,护理措施,保持呼吸道通畅 ,加强雾化，翻身叩背,除脱水剂其余静脉补液要慢,以防颅内压增高 给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、低胆固醇流质饮食，控制总热量，限糖限盐 加强患者肢体的被动与主动运动，每两小时给予翻身一次。 给予腹部自右下至上向左做环行按摩，以促进肠蠕动。 帮助患者建立良好的排便习惯，指导患者定时排便，并进行床上排便训练。 提供患者良好的排便环境，保护患者隐私以及给予充足的时间。 遵医嘱使用通便剂开塞露灌肠。 定时监测血糖，并根据血糖水平随时调整药物 稳定病人的情绪，避免一切忧愁、悲伤、烦恼等不良刺激 ，使病人心情舒畅，树立继续生活的勇气,

6、给病人讲解脑出血的有关知识,并发症 的预防和护理,压疮:保持皮肤清洁干燥，定时翻身，注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突处。消瘦及高热者需每小时翻身； 废用综合征:意识不清或肢体功能障碍引起关节挛缩、肌萎缩。保持肢体功能位，防止足下垂。每日2-3次被动活动四肢关节及肌肉按摩。 深静脉血栓: 注意患者肢体情况，如出现不明原因的肿胀疼痛，应 引起重视，并及时告知医生进行处理；协助患者家属积极肢体功能锻炼，每天按摩肢体，促进血运并抬高下肢10-15度定期观察患者肢体皮肤颜色温度，弹性等情况，以及末梢血运情况，并及时作出相应的处理,目前存在问题,脑组织灌注异常 头痛 意识障碍 功能锻炼,效果评价,3827：

7、 患者呈嗜睡状态，肌力，肌张力同前,GCS 14分双侧瞳孔等大等圆，右侧瞳孔直径2.0mm，左侧瞳孔直径2.0mm，对光反射灵敏 查体：8 次分次分 给与鼻饲能全力维持营养需要 血糖稳定,大便已解,仍咳痰无力,有肺部感染,无其他并发症,肠内营养病人护理措施,1.保证营养液及输注用具清洁无菌 营养液要在无菌环境下配制，放置于4度以下的冰箱内暂时存，并于24小时内用完。 2.保护黏膜、皮肤 长期留置鼻胃管的病人，要每日涂拭油膏，保持鼻腔润滑，对造瘘口周围皮肤保持清洁、干燥。 3.预防误吸 (1)保持胃管位置：对胃排空迟缓、由鼻胃管输注营养液的病人取半卧位，防止反流而误吸。 (2)测量胃内残余液量：

8、在输注营养液过程中，每4小时抽吸1次胃内残余量，如大于100ml应暂停输注。 (3)观察及处理：一旦出现呛咳、咳出营养液样物，发憋或呼吸急促，即可确定为误吸，鼓励病人咳嗽，吸出，必要时经气管镜清除吸人物。 4.防止胃肠内营养并发症 (1)置管并发症：鼻咽及食管黏膜损伤;管道堵塞等。 (2)胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等,1)置管并发症：鼻咽食管损伤是长期经鼻咽食管进行肠内营养的并发症。 加强监护，熟练掌握操作技术，选择直径细，质地软的喂养管。 胃肠道并发症：如恶心、呕吐、腹泻、便秘等。 鼻饲前翻身、拍背、吸痰、清理呼吸道，以减少喂养过程中因呼吸问题引起的恶心、呕吐。在喂养管

9、末端夹加温器，有助于病人对肠内营养的耐受 腹泻时应记录大便性质、排便次数和量，注意肛周皮肤的清洁。输注营养液时注意输注速度，肠内营养液新鲜配制和低温保存，一旦腹泻应降低营养液浓度，减慢输注速度，在饮食中加入抗痉挛或收敛药物以控制腹泻。 出现便秘时要记录24小时水的出入量，适当补充温开水和粗纤维食物,肠内营养病人并发症的预防护理,良肢位的摆放,平卧位,健侧位,患侧位,良肢位,头枕于枕头上，躯干正面与床面保持直角。患侧上肢用枕头垫起，肩关节曲约100，上肢尽可能伸直，手指伸展开。患侧下肢用枕头垫起，保持屈髋、屈膝位，足部垫于枕头上,头部枕于枕头上，躯干平展，在患侧臀部至大腿下外侧垫放一个长枕，患侧

10、肩胛下方放一枕头，髋关节背伸，手指伸开。患侧下肢伸展，膝下放一枕头,患侧肢体处于下方，患侧头稍前屈，躯干后倾，用枕头稳固支撑后背，患侧肩前伸，肘伸直，前臂旋后，手腕背伸，手心向上。患侧下肢髋关节伸展、微屈膝。 注意：一定要保持患侧肩处于前伸位,良肢位的摆放,患 侧 位,患侧肢体处于下方，患侧头稍前屈，躯干后倾，用枕头稳固支撑后背，患侧肩前伸，肘伸直，前臂旋后，手腕背伸，手心向上。患侧下肢髋关节伸展、微屈膝。 注意：一定要保持患侧肩处于前伸位,良肢位的摆放,平 侧 位,头部枕于枕头上，躯干平展，在患侧臀部至大腿下外侧垫放一个长枕，患侧肩胛下方放一枕头，髋关节背伸，手指伸开。患侧下肢伸展，膝下放一

11、枕头,良肢位的摆放,健 侧 位,头枕于枕头上，躯干正面与床面保持直角。患侧上肢用枕头垫起，肩关节曲约100，上肢尽可能伸直，手指伸展开。患侧下肢用枕头垫起，保持屈髋、屈膝位，足部垫于枕头上,功能锻炼方法,患肢功能康复护理,1.改善肌力的训练 在肌力训练中可着重进行健侧肢体的肌力练习,通过健侧抗阻力促发引起的联合发射诱发患侧无力肌群的收缩,应有针对性的进行上下肢的肌力练习,并以多轴位,多关节,多组肌群参与综合肌力练习,取代单轴位. 单关节, 单组肌群参与的肌力练习,也可做坐站练习,上下楼练习等,肌力训练时间不宜过长,一旦出现肌肉痉挛立即停止训练,2.改善关节活动的训练 对全瘫的病人应帮做被动训练 轻瘫的鼓励病人做主动训练 被动训练的顺序: 上肢手-手腕-肘-肩关节 下肢-足趾-踝-膝-髋 被动训练的注意事项: 注意活动力度起初不宜过大，时间不宜过长，须逐渐增加活动力度及延长活动时注意保持各关节功能位，预防关节畸形,按摩应以轻柔，缓慢的手法进行。瘫痪肌给予按摩，揉捏。对抗肌给予安抚性按摩使其放松。锻炼时应先健侧后患侧。并由大关节开始逐渐过渡到小关节。对肘，指，踝关节要特别注意活动。