完善医疗险制度通知

1、完善医疗险制度通知各县、市、区人民政府，管理区，经济开发区，市政府各部门， 各大中型企、事业单位：为深入推进医药卫生体制改革， 健全多层次医疗保障体系， 提高 医疗保障水平，实现人人享有基本医疗保障的目标，根据国务院关 于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 、省人民政府办公厅转发 省人力资源和社会保障厅关于完善城镇职工基本医疗保险制度指导 意见的通知、省人民政府办公厅转发省人力资源和社会保障厅关于 完善城镇居民基本医疗保险制度指导意见的通知 和中共市委市人 民政府关于印发市深化医药卫生体制改革实施方案的通知 精神，现 就进一步完善我市基本医疗保险制度有关问题通知如下：一、完善参保缴费办法，进一

2、步扩大基本医疗保险覆盖面 市行政区域内，所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参 加基本医疗保险； 城乡居民及其灵活就业人员可按照自愿原则参加所 在地的基本医疗保险。基本医疗保险参保缴费设立 4 个档次： 第一和第二档，以本市上年度城镇居民人均可支配收入为基数， 分别按 1%和 2%的比例缴费。 城乡居民可根据自身经济状况选择第一 或第二档参保缴费。学生、儿童按第一档参保缴费。按第一、二档参 保缴费的，由各级人民政府根据参保人员的类别分别按城镇居民基本 医疗保险补助标准给予补助。第三档，以本市上年度在岗职工平均工资为基数，按 4%的比例 缴费。就业年龄段的城乡居民按第三档参保缴费， 也可自愿

3、选择第一 或第二档参保缴费。第四档，以用人单位上年度职工工资总额为基数， 按 10%的比例 缴费。用人单位及职工统一按第四档参保缴费， 其中用人单位缴 8%， 职工个人缴 2%。长期停产、停业没有缴费能力的困难企业，经确认 后，可按第三档参保缴费。按第三、四档参保缴费的， 达到法定退休年龄且连续缴费年限满 30 年的，不再缴费，终身享受基本医疗保险待遇。建立基本医疗保险制度当年参加基本医疗保险并连续缴费的， 或 建立基本医疗保险制度以后参加基本医疗保险并且从建立基本医疗 保险制度当年开始补缴且连续缴费的， 建立基本医疗保险制度以前的 连续工龄，可视同连续缴费年限。参保人员中断缴费停保的， 续保

4、时应按续保当年缴费标准补齐中 断期间的基本医疗保险费。 未补缴的， 其中断前的缴费年限不计算为 连续缴费年限。参保人员因就业地变动， 基本医疗保险关系可随之转移， 符合规 定的参保年限连续计算。二、完善待遇支付办法，进一步提高基本医疗保险待遇 首次参加基本医疗保险的， 从缴费的次月起满 6 个月后享受基本 医疗保险住院医疗待遇。用人单位及参保人员未按规定及时足额缴纳基本医疗保险费的，从未缴费的次月起视为停保， 停保期间不享受基本医疗保险待遇。 停 保超过 6 个月的，从补缴的次月起 6 个月后享受基本医疗保险住院医 疗待遇。参保人员发生的医疗费用， 按照基本医疗保险药品目录、 诊疗服 务项目和

5、医疗服务设施及支付标准的规定， 由基本医疗保险基金按以 下标准支付：1、门诊医疗待遇。第四档参保缴费的人员，按其用人单位和个 人缴纳基本医疗保险费总额的 40%配置门诊个人账户； 符合不再缴费， 终身享受医疗保险待遇的人员，按本人养老金的 4%配置门诊个人账 户。人力资源和社会保障部门要积极探索取消门诊个人账户， 实行门 诊统筹的办法。2、住院医疗待遇。参保人员在定点医疗机构发生符合规定的住 院医疗费用 （含紧急抢救 ），超过起付标准以上的，由统筹基金按比例 支付。住院起付标准原则上控制在本市上年度在岗职工年平均工资的 10%左右。人力资源和社会保障部门根据定点医疗机构等级不同，确 定不同的起

6、付标准，合理引导参保人员到基层医疗机构就医。按第一档参保缴费的，由统筹基金按下列比例支付： 甲类药品、普通诊疗项目和基本医疗服务设施等医疗费用支付 60%；乙类药品、特殊检查和特殊治疗等医疗费用支付 50%；特殊医用材料和人工器官统一以终端单价为标准， 1 万元以内的 支付 50%，1 万元以上的支付 40%； 统筹基金年度内累计最高支付限额为 5 万元，连续缴费 2年以上 的为 10 万元。按第二档参保缴费的，由统筹基金按下列比例支付： 甲类药品、普通诊疗项目和基本医疗服务设施等医疗费用支付 70%；乙类药品、特殊检查和特殊治疗等医疗费用支付 60%； 特殊医用材料和人工器官统一以终端单价为

7、标准， 1 万元以内的 支付 60%，1 万元以上的支付 50%；统筹基金年度内累计最高支付限额为 5 万元，连续缴费 2年以上 的为 15 万元。学生儿童的相关待遇，按照第二档参保缴费的规定执行。 按第三、四档参保缴费的，由统筹基金按下列比例支付： 甲类药品、普通诊疗项目和基本医疗服务设施等医疗费用支付90%； 乙类药品、特殊检查和特殊治疗等医疗费用支付 80%； 特殊医用材料和人工器官统一以终端单价为标准， 1 万元以内的支付 80%，1万元以上的支付 70%，3 万元以上的支付 60%。 按第一、二、三、四档参保缴费的，在乡镇卫生院、一级医疗机 构及社区卫生服务机构发生符合规定的医疗费用

8、， 统筹基金支付比例 分别提高 5%。因本地医疗机构技术和设备的原因， 不能确诊和诊治的疾病， 而 上级医疗机构有此技术和设备的，可由定点医疗机构提出转诊意见， 医疗保险经办机构办理相关手续后， 转上级医疗机构诊治。 转上级医 疗机构和市外医疗机构的住院医疗费用， 先由个人自付 10%，再由统 筹基金按相应规定支付。转下级医疗机构、 异地居住的住院医疗费用， 参照本市相应规定 支付。按第三、四档参保缴费的， 按市城镇职工基本医疗保险制度和医 药卫生体制改革工作领导小组 关于调整 市城镇职工大额医疗费用 补助办法的通知规定，同步参加大额医疗费用补助，足额缴纳大 额医疗补助费。大额医疗费用补助资金与基本医疗保险统筹基金合并 运行，参保人员住院医疗费用报销不设封顶线， 设立个人负担封顶线。 参保人员个人负担封顶办法由人力资源和社会保障行政部门提出意 见，报市人民政府批准后施行。三、用人单位未按规定参加基本医疗保险， 或未及时足额缴纳基 本医疗保险费的