《执医考试外科要点》PPT课件.ppt

1、外科考点分析,总论 第一单元 复 苏心肺脑复苏法1心肺初期复苏（1）气道通畅是现场急救的先决条件？心跳呼吸骤停病人现场急救的先决条件是（2）口对口人工呼吸，每分钟约12次，吹气时见胸廓上升为有效（3）胸外心按压部位在胸骨下半部，频率每分钟约80次？术中判断心跳停止最可能的依据（大动脉搏动消失 ）,第二单元 围手术期处理 第一节 手术前准备 1一般准备 （1）改善病人全身状况，纠正水、电解质、酸碱平衡失调、贫血等。 （2）适应性训练，预防术后并发症，如戒烟、床上排便训练。 （3）胃肠准备：全麻或硬膜外麻醉患者，术前12小时开始禁食，术前4小时禁饮，防止麻醉时呕吐和手术后腹胀；胃肠道手术者，术前1

2、日宜改食全流，术前插胃管。 ？非胃肠道手术（如乳癌根治术），术前禁食时间是 （12小时 ） （4）备皮、备血、皮试、安眠剂。,第二节 手术后处理 1、术后不适及处理 拆线和愈合： 拆线时间：头面部46天，下腹、会阴67天，胸、背、臀79天，四肢1012天，减张线14天。 切口等级：I级指清洁伤口；II级指可能污染伤口；III级指污染伤口。 愈合：甲级指愈合优良；乙级指有炎症反应；丙级指切口化脓。 ？胃切除后切口血肿，记为“II/乙” 2并发症防治 （1）发热（2）出血（3）切口感染和裂开（4）肺部感染 注意：术后尿潴留原因及处理方法,第三单元 体液平衡与补液 第一节 体液失衡 1脱水 高渗性脱

3、水 失水失钠，血钠145mmolL， 因水摄入不足或水分排出过多，细胞内液脱水重。出现口渴、尿少、尿比重高、皮肤粘膜改变以及中枢神经系统症状；治疗以5%葡萄糖为主 低渗性脱水 失水失钠，因慢性失液，只补水，未补钠细胞外液脱水重，病人可出现血容量不足表现，甚至休克、昏迷，尿量正常、稍多或减少，但尿比重始终低； 治疗一般补给等渗盐水和葡萄糖溶液各半量即可 等渗性脱水 失水失钠，因急性体液丢失，主要丢失细胞外液，后期可演变为高渗性脱水或低渗性脱水，病人表现有两者的特征。治疗以平衡盐液为主。,等渗（急性）外科最常见 低渗（慢性） 高渗（原发性） 病因 急性1消化液丢失： 慢性体液丢失 进水不足 2体液

4、丢失： 病生 水丢失钠丢失 水丢失钠丢失， 水丢失钠丢失， 轻度 失水24%、 疲乏、头晕、面色苍白、尿少 头晕、手足麻木 乏力 轻度低钠：乏力、头晕手足麻木 一般口不渴 口渴不明显 口渴明显 中度 失水46% 脱水征：皮肤弹性差眼窝凹陷；萎靡不振、反应迟钝、昏迷； 恶心呕吐；脉细，血压低，尿少，肢端发凉 尿比重近正常 尿比重低 尿比重高 中度低钠：视力模糊，站立晕倒 重度 失水6% 常伴代谢性酸中毒， 腱反射减弱脑功能障碍 高热、昏迷、谵妄、狂躁。 呕吐胃液丢失也可 （脑细胞水肿） （脑细胞缺水） 出现代谢性硷中毒 重度低钠：肌肉痉挛性抽痛、神志模糊 血钠 正常范围波动 低于正常（135mm

5、ol/L） 高于150mmol/L 130 150mmol/L 轻130 中121129 重120 治疗 补盐水和葡萄糖各半：先盐后糖 严重者补高渗盐水（35%） 饮水补5%葡萄糖水 补平衡盐溶液， 补钠 补水,2低钾血症 低钾表现 （1）中枢及周围神经兴奋性降低引起： 躯体症状：乏力、嗜睡、腱反射减退或消失，重者出现软瘫。 消化道症状：呕吐、腹胀、肠鸣音减弱。 （2）循环系统症状：第一心音低钝，心律失常 心电图改变：T波低平或倒置，出现U波 （3）伴发碱中毒 补钾时应注意： （1）能口服，不静脉 （2）见尿补钾尿量40ml/h （3）静脉补钾浓度0.3% （4）静脉补钾速度80滴/ min（

6、20mmol / h） （5）每天补钾总量80mmol（相当氯化钾6g，因每g氯化钾相当于13.4mmol 钾）,3 高钾血症 高钾表现 （1）肢体软弱、无力； （2）感觉异常； （3）微循环障碍：皮肤苍白、发冷、青紫、低血压； （4）心动过缓、心律不齐。 心电图变化T波高而尖，QT间期延长，QRS增宽，PR间期延长。 治疗 1 去除造成高钾原因 2 降低血钾 （1）将细胞外的钾移到细胞内： 碱化血液，输入5%碳酸氢钠60100ml 输注葡萄糖溶液及胰岛素（每5g糖加正规胰岛素1U） （2）离阳子交换树脂应用（从消化道带走钾离子） （3）人工透析（直接降低学内钾离子浓度） 3 应用钙剂，对抗钾

7、对心肌的毒性作用（10%葡萄糖酸钙20ml）,3代谢性酸中毒 （1）病因 体内酸性产物过多：如休克、发热、腹膜炎等； 体内碱性液体丢失过多：如肠梗阻、腹泻、肠瘘等； 肾排酸功能障碍：如急性肾衰时肾小管排H+和重吸收HC03-受阻。 （2）临床表现：呼吸深快，呼气中烂苹果气味，呼出气体有酮味。精神萎靡，心率加快，口唇呈樱红色；血pH7.35、HCO3下降，尿呈强酸性。 （3）治疗 使用碱性溶液：5碳酸氢钠溶液静脉滴注,4代谢性碱中毒 （1）病因：体内正常酸性物质损失过多（幽门梗阻、急性胃扩张、持续胃肠减压）；碱性物质摄入过多，如补碱过量。 代谢性碱中毒就低血钾，低血钾就碱中毒（牢记！） （2）临

8、床表现 呼吸变浅变慢，头晕、嗜睡；由于血钾低可致心律失常；因血浆游离钙减少可发生手足抽搐。 代谢性碱中毒病人呼吸浅而慢，可伴低钾血症及低血钙 （3）治疗原则 处理和控制原发病因。严密观察病情，注意生命体征、意识变化。及时处理手足抽搐，可遵医嘱给10葡萄糖酸钙20ml稀释后静脉注射。采取纠碱措施。,制定补液计划 1 补多少？ 丢失量生理需要量 2 补什么？ 5%葡萄糖、生理盐水、平衡盐液；10%葡萄糖、5%碳酸氢南等 3 怎么补？ （1）先补1/2，（2）先盐后糖，先晶后胶； 安全补液 1 先快后慢 2 一般速度为每分钟60滴（相当4ml） 3 监测（1）平卧颈静脉瘪陷说明血容量不足 怒张说明心

9、功能不全或输液过多 （2）尿量 每小时40-50ml，比重在1020-1010之间，提示补液量和速度较好 （3）呼吸困难，肺底出现湿罗音，咳泡沫血痰，提示急性左心衰竭；出现双下肢水肿，提示输液过量或右心衰竭；腋窝干燥，舌沟增多，提示补液不足。,第四单元 外科营养 一营养状况的评估 营养不良的具体指标有：体重下降、血清转铁蛋白量降低、贫血、血浆白蛋白降低、周围血液中的淋巴细胞计数下降等。 二胃肠外营养（静脉营养） 1补给途径 补给途径分两种：浅静脉营养（适用于用量小、不超过两周者）、深静脉营养（颈外静脉、锁骨下静脉） 2适应证 无法有效进食或有消化吸收障碍：如高位小肠瘘、短肠综合征、恶性肿瘤化疗

10、期间胃肠道反应严重等。 消化道营养不能满足机体需要：大面积烧伤、严重感染 特殊病情：坏死性胰腺炎、急性肾、肝功能衰竭等。,第五单元 输 血 一输血的适应症 输血适应证：急性出血、贫血或低蛋白血症、重症感染、凝血机制障碍 急性大出血的处理原则 急性出血量（ml） 相当于血容量（%） 处理原则 500以下 10% 以下 自体代偿 500800 10%20% 晶胶交替、血浆代用品 10001490 20% 晶胶交替、血浆代用品 浓缩红细胞 1500以上30% 以上全血、浓缩红细胞各半 ？可引起成人血压下降的最低失血量是（引申到失血量超过1000ml，要及时输血）（1000ml 04年）,第五单元 输

11、 血 二成分输血的优点及其主要制品的临床应用 1 成分输血的优点 成分输血的优点：制品容量小；使用相对安全；减少输血相关传染病的发生；便于保存；综合利用，节约血液资源。 2主要制品的临床应用 （1）血细胞系列制品 红细胞系列制品 浓缩红细胞主要用于需补充红细胞的各种贫血；洗涤红细胞适用于多次输血后产生白细胞抗体的贫血病人，洗涤红细胞还适用于器官移植、血液透析、尿毒症等对血浆有过敏反应的贫血病人。 浓缩白细胞及其制品 用于增强细胞免疫力。 浓缩血小扳 用于补充血小板和改善凝血机制。,（2）血浆系列制品 新鲜冰冻血浆是全血采集后6小时内分离并立即置于2030保存的血浆。其内含有白蛋白、球蛋白、及多

12、种凝血因子。 （4）代血浆 代血浆为人工制备的高分子化合物，其胶体渗透压与血浆蛋白近似，临床上已使用的有：右旋糖酐 羟乙基淀粉(HES、代血浆706) 三输血并发症及其防治 早期并发症 1）与血液质量有关的并发症：发热反应，多由致热原引起；过敏反应，由血中致敏物质引起；溶血反应，最严重的并发症，紧急处理的重点是抗休克和保护肾功能，有条件者采用换血治疗法；细菌污染反应。 2）与大量快速输入库血有关的并发症：心衰，出血倾向，枸橼酸中毒，高钾血症，代谢性酸中毒。 3）与输血操作不当有关的并发症：空气栓塞、肺微栓塞等。 引起成人血压下降的最低失血量是（1000ml）,第六单元 外科感染 第一节 浅表软

13、组织急性化脓性感染 4个病,疖,小腿急性蜂窝织炎,下肢丹毒,4全身化脓性感染 临床表现 寒战，高热可达4041； 头痛、头晕、恶心、呕吐，腹胀，出冷汗。神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷； 心率加快、脉搏细速、呼吸急促或困难；肝脾可肿大， 严重者出现黄疸或皮下出血瘀斑等 实验室检查 白细胞计数明显增高，一般常可达（2030）X109/L以上，或降低、核左移、幼稚型增多，出现毒性颗粒； 可有不同程度的酸中毒、氮质血症、溶血、尿中出现蛋白、血细胞、酮体等，代谢失衡和肝、肾受损征象； 细菌培养（）。,G细菌 G杆菌 真菌 致病菌 金葡菌 大肠、绿脓、变形 白色念珠菌 毒素 外毒素 内毒素 原发病 急性蜂窝织

14、炎 胆道、尿路感染 原有感染经抗 生素治疗后 寒战 少见 多见 多见 热型 稽留或弛张热 间歇热 稽留或弛张热 皮疹 多见 少见 少见 神志 谵妄、昏迷 少见 淡漠、嗜睡 少尿 不明显 明显 明显 休克 发生晚， 发生早， 发生较晚， 持续短 持续长 持续长 转移脓肿 多见 少见 少见,第二节 特异性感染 1破伤风 破伤风是因破伤风杆菌侵入伤口，大量繁殖产生外毒素所致的以毒血症为主的急性特异性感染，临床以肌肉阵发性痉挛和强直性收缩为特征， 破伤风肌肉痉挛出现的顺序十分重要！ （1）临床表现 （一）潜伏期 平均610日。 潜伏期越短，病情越重，预后愈差。 （二）前驱期 约1224小时，病人有头痛

15、、哈欠、乏力； （三）发作期 典型表现为横纹肌强烈收缩， 咀嚼肌、面肌，项肌、胸肌、背腹肌、四肢肌、 ，（牙关紧闭）（苦笑面容）（颈项强直）（角弓反张） 膈肌、咽喉肌、肋间肌 （呼吸困难）（窒息） 病人神志清楚，体温稍升高至38左右，若超过39，首先应考虑合并肺部感染。,诊断 外伤后、妇女产后或流产后，没有一般感染表现，却出现乏力、头晕、焦躁等症状应注意观察。若再出现张口困难、颈项强直，即可考虑为破伤风。诊断，应注意与狂犬病、外伤后或妇女产后癔病、脑膜炎等鉴别。 预防 推广新法接生、创伤后及早清创、接受免疫注射等。 （一）自动免疫 注射破伤风类毒素，分成基础注射3次（首次0,5ml, 后两次各

16、为1，0ml）和强化注射1次（510年后）。 （二）被动免疫 或 1注射破伤风抗毒素(TAT) 成人、小儿同用1500U皮下或肌内注射，必须常规作过敏试验。 2注射破伤风免疫球蛋白(TIG) 无过敏反应，比TAT作用强10倍以上，常以250500U深部肌注，作用快，不持久。,治疗 （一）一般疗法 保持环境安静，用过的器械须先用消毒液浸泡，再清洗、灭菌，敷料则焚毁。专人护理，严密观察病情，床旁备置气管切开包。 （二）控制痉挛 地西泮 ； 苯巴比妥钠 ；10水合氯醛 ； 冬眠1号 ； 硫喷妥钠 （三）防治并发症 最主要的是确保呼吸道通畅（气管切开）。 （四）中和毒素 一般以TAT 2万5万U加入1

17、0葡萄糖液5001000ml缓慢静脉滴入，重者再用35日，1万2万U日，静脉或肌注。 （五）抗感染 青霉素能杀灭病灶中的破伤风杆菌，从而减少外毒素进入血液，与庆大霉素联用尚可防治合并感染。 （六）伤口处理 彻底清除坏死组织和异物，敞开伤口，并以3过氧化氢溶液或0.02高锰酸钾液反复冲洗，持续湿敷，确保引流通畅，直至愈合。,第二节 特异性感染 2气性坏疽 诊断气性坏疽的重要依据是从分泌物中找到梭状芽胞杆菌 （1）临床表现： 气性坏疽潜伏期14天， 前驱期不明显，随后突起胀裂样剧痛，局部迅速肿胀，肌肉呈暗红或土灰色，常可扪及捻发音，轻轻挤压有气泡从伤口逸出，其浆液血性渗出物稀薄恶臭。病人全身中毒症

18、状极其严重，白细胞不超过1.5109L。,第七单元 损伤 第一节 机械性损伤 清创术 目的：将污染创口变为清洁创口： 时限：伤后6-8小时 操作方法 1）清洗：先用无菌纱布覆盖伤口，用软皂液自内向外刷洗伤周皮肤，再用冷等渗盐水冲洗3次；双氧水和大量等渗盐水冲洗伤口35分钟。 2）扩创：消毒，铺巾，再穿无菌手术衣；彻底切除不整齐的创缘皮肤12mm：消除死腔，彻底止血； 。 3）修补组织、缝合伤口：修补各种组织，如血管、神经、肌腱、骨关节囊等，一期缝合。 无条件进行时应尽早转送。,第二节 烧 伤 1 烧伤面积计算 部 位% 成人面积 头颈9（19） 发部3，面3，颈3 双上肢18（29） 双手5，

19、双前臂6，双上臂7 躯干27（39） 前面13，后面13，会阴1 双下肢46（59+1） 臀部5，双足7，双小腿13，双大腿21 2 深度的估计 I度烧伤： 局部红、肿、痛、无水疱。 II度烧伤： 浅II度烧伤水疱大，局部剧痛； 深II度烧伤水疱小，局部痛觉迟钝。（拔毛痛） III度烧伤：呈焦痂状，有树枝状栓塞血管网。,治疗原则 1）早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克 2）深度烧伤，应早期切痂，自、异体皮移植覆盖 3）及时纠正休克，控制感染，防止多器官功能障碍发生 4）重视形态、功能的恢复 现场急救 1）迅速脱离热源 2）保护受伤部位，不再污染，不再损伤 3）维护呼吸道通畅 4）其

20、他 大面积烧伤及时补液 运送途中应留置导尿 安慰病人情绪 酌情止痛,第八单元 休 克 1定义 休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，有效循环血量锐减，组织灌注不足，细胞缺氧，导致代谢障碍，器官功能损害的临床综合征。 2 临床表现 分期与程度 临床表现 心率 血压 脉压 尿量 代 兴奋、烦躁 加快 基本正常 缩小 正常 偿 轻度 皮肤苍白 100 20mmHg 或减少 期 四肢凉 淡漠、口渴 9070mmHg 失 中度 皮肤苍白 100120 更缩小 减少 代 四肢凉冷汗， 偿 期 重度 意识模糊, 摸不清 70mmHg以下 肢端青紫 细弱， 或侧不到 难确定 无尿 皮肤、粘膜淤斑,3 诊断与监测

21、 一般监测 血压、脉搏：反映心功能、血管状态（外周血管阻 力）、和血容量； 意识：反映脑血流状态； 皮肤色泽和肢体温度：周围血流状况 尿量：肾血液供应情况,特殊监测 中心静脉压(CVP) 正常值510cmH2O，休克时CVP的变化常比BP变化早。CVP的变化反映血容量和右心功能。 化验指标： 动脉血pH值、 血氧分压(PaO2)、 二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血乳酸盐测定。 肺毛细血管楔压 心排出量和心脏指数 DIC的检测 ： 血小板计数降低； 凝血酶原时间延长； 血浆纤维蛋白原低； 血浆鱼精蛋白副凝试验阳性； 血片中破碎红细胞超过2%。,4治疗 （1）一般紧急治疗： 休克体位（上身高20

22、30度，下肢高520度）； 间静脉通路； 吸氧； 保温 包括积极处理引起休克的原发损伤和疾病。 （2）补充血容量。 （3）处理原发病 （4）纠正酸碱平衡失调。 （5）血管活性药物的应用,外科常见的休克 1创伤性休克 成人急性失血超过全身血容量的20(800ml)，即可出现休克。 治疗 1 有效止痛，必要时肌注哌替啶。 2 补充血容量。根据病情和失血、失液情况合理扩容。 3 手术。及早进行必要的手术或妥善处理损伤创面。 4 防治感染。应用大剂量有效抗生素。 5 防治急性肾衰竭等并发症。 2感染性休克 感染性休克好发于急性梗阻性化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎、弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、脓毒败血症等，

23、又称为内毒素性休克。 感染性休克一般都具有全身炎症反应综合症（SIRS）：体温38或90次/min；呼吸急促20次/min或过度通气，PaCO212X109/L或0.1%,第九单元 急性器官功能不全综合征 急性肾衰 1临床表现 （一）少尿或无尿期 1 尿量减少少尿（成人24小时尿量少于400ml），无尿（尿量少于100ml）。 2 水、电解质紊乱和酸碱平衡失调 （1）水过多（水中毒） （2）电解质紊乱：高钾、镁、磷血症；低钙、钠、氯血症； 电解质紊乱表现为3高3低，其中最重要的是高血钾！ （3）代谢性酸中毒 3 代谢产物的积聚进行性氮质血症，血浆肌酐和尿素氮升高， 4 出血倾向 常见的是皮下、

24、口腔黏膜、牙龈、及胃肠出血。 （二）多尿期 每日尿量达400ml以上，进入多尿期。,2治疗 （一）少尿期治疗 （1） 控制水入量， “量出为入，宁少勿多”。 （2） 限制电解质，严格禁止钾的摄入。 （3） 维持营养，供给热量，以减少蛋白质分解代谢，减轻氮质潴留，减轻代谢性酸中毒和高血钾。 （4） 预防和治疗高血钾。 （5） 纠正酸中毒。 （6） 严格控制感染。 （7） 血液净化是治疗AFR有效措施。 血液净化的指征：血肌酐442mol/L，血钾6.5mmol/L，严重代谢性酸中毒，尿毒症症状加重，出现水中毒。 （8） 腹膜透析。无血液净化设备时可采用腹膜透析。,第十单元 肿 瘤 1诊断 （1）

25、辅助检查 1）实验室检查 检查指标 提示可能的肿瘤 大便隐血阳性 消化道癌肿 血清酸性磷酸酶增高 前列腺癌 碱性磷酸酶增高 原发性肝癌及骨肉瘤 甲胎蛋白(AFP) 原发性肝癌 癌胚抗原(CEA) 结肠癌 2）病理学检查：诊断肿瘤最准确可靠的一种方法。包括脱落细胞检查、活体组织检查。 （2）恶性肿瘤TNM分期法： T指原发肿瘤；N指区域淋巴结；M指远处转移。 2治疗 （1）良性肿瘤一般采用手术治疗，肿瘤切除后应作病理学检查。 （2）恶性肿瘤的治疗关键在于早期发现、早期诊断、早期治疗。治疗应包括手术、抗癌药物、放射线、免疫、内分泌和中医中药等综合治疗。,第十一单元 颈部疾病 第一节 甲状腺功能亢进

26、的外科治疗 1分类 （1）原发性甲亢：一种自身免疫性疾病，亦称突眼性甲状腺肿，多见于2040岁的女性。 （2）继发性甲亢：少见，多由结节性甲状腺肿继发。 （3）高功能腺瘤：少见，甲状腺内有单发的自主性高功能结节。 2术前准备 （1）术前必须的检查：测定基础代谢：颈部X线检查，心电图检查，喉镜检查，测定血清钙、磷。 （2）特殊的药物准备：为术前准备的最重要环节，药物准备的主要目的是缓解甲亢的症状，降低基础代谢率。,3术后并发症及防治： （1）呼吸困难和窒息：是最危急的并发症。常见原因切口内积血，气管受压；喉头水肿；气管塌陷；双侧喉返神经受损伤；黏痰阻塞等。 （2）喉上神经损伤：内侧支误伤致饮流质

27、时误咽而至呛咳； 外侧支损伤可出现声调变低。 （3）喉返神经损伤：一侧损伤，出现声嘶； 两侧损伤，可至失音或严重呼吸困难。 （4）手足抽搐：误伤甲状旁腺。 （5）甲状腺危象：预防的关键是做好充分的术前准备。一旦出现危象及时吸氧，物理降温，补液，静点碘剂、肾上腺皮质激素、心得安等。,第二节 甲状腺癌 甲状腺癌按肿瘤的病理类型可分为乳头状癌、滤泡状腺癌、未分化癌和髓样癌，其临床表现和治疗原则可列表比较如下： 分类 乳头状腺癌 滤泡状腺癌 髓样癌 未分化癌 年龄 3045岁 50岁左右 中年 老年 性别 女性多见 女性偏多 男女相近 男女相近 转移途径 淋巴 血行为主 淋巴、血行 淋巴、血行恶性程度

28、 较低 中度 中度 高度 临床表现 单发，质硬不平、 肿块硬、边界 有家族史 浸润广泛， 活动受限的肿块， 不清发展较快， 产生降钙素， 生长迅速， 晚期可有气管、 有低血钙的表现 甚至先有 食管受压的症状， 颈、肺转移 治疗 手术根治 手术、放疗 手术 放疗 预后 良好 较差 尚可 极差,第十二单元 乳房疾病 第一节 急性乳腺炎 病因、病理：致病菌以金黄色葡萄球菌为主，链球菌次之。 第二节 乳腺癌 1诊断： （1）乳癌确诊：通常中年以上妇女，乳内发现单个无痛性肿块，均应考虑乳癌可能。凡扪及单个乳块和乳房X线钼靶摄片或B超检查疑有恶变者，最简单的确诊方法，是将肿块完整切下送病理学检查。,4乳癌

29、 （1）临床表现与分期 分 肿 块 区域淋巴结 远方转移 TNM 期 大小 皮肤 胸壁 疼痛 腋窝 锁骨上 肺骨肝 2 （）（）（）（） （） （） T1N0M0 25 酒窝 皮肤 少 T1N1M0 粘连 （） 散在 （） （） T2N0M0 活动 5 桔皮 胸肌 （） 融合 （） （） T13N12 粘连 可动 M0 不限 菜花、固定 （） 固定 （） （） T任何N任何 铠甲 M1,3治疗原则和方法： （1）手术疗法； （2）化学疗法； （3）放射疗法； （4）内分泌疗法： 对于ER阳性的妇女应用三苯氧胺口服。,第十三单元 腹外疝 第一节 概 述 1临床类型： （1）易复性疝：指疝内容物可

30、完全还纳腹腔者。 （2）难复性疝：指疝内容物不能完全还纳腹腔。脏器不断下降进入疝囊，终于导致器官成为疝囊壁的一部分，称滑疝。 （3）嵌顿性疝：当腹内压突然增高，疝内容物被强行挤过狭小的疝环而被卡住不能还纳腹腔时，称为嵌顿性疝。 （4）绞窄性疝：指嵌顿性疝又伴发血循环障碍者。,第二节 常见的腹外疝 临床表现 斜 疝 直 疝 股 疝 性别年龄 儿童、青壮年多见 多见于老年男性 中年以上妇女 肿块特点 从腹壁下动脉 从腹壁下动脉 经股管从卵圆窝 部位形态 外侧经腹股沟 内侧经腹股沟 突出，半球型。 管突出，椭圆 三角突出， 形或梨形。 半球形， 基底较宽。 回纳疝块 压住内环 疝块不再突出 疝块仍可

31、突出 疝块仍可突出 透光试验 不透光 不透光 不透光 嵌顿机会 及嵌顿后 易发生 不易嵌顿 极易嵌顿， 表现 肠梗阻表现 肠梗阻表现,第十四单元 急性腹膜炎 继发性腹膜炎 1临床表现： （1）症状： 腹痛：是最主要的症状。多较剧烈，故病人常取蜷曲侧卧被动体位； 全身感染、中毒症状 （2）腹部体征：腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张同时存在，称为腹膜刺激征，是急性腹膜炎的主要体征。当腹膜炎的腹腔渗液超过500ml时，可有移动性浊音；当胃肠道穿孔破裂，腹腔内有大量游离气体时，则肝浊音界缩小或消失。肠鸣音减弱或消失。 （3）辅助检查： 化验：白细胞总数及中性粒细胞计数显著增多。 X线检查：胃肠道穿孔时可有膈

32、下游离气体；肠麻痹时可有大、小肠普遍阿胀气。 诊断性腹腔穿刺。 直肠指诊：急性腹膜炎并发盆腔脓肿时，直肠前壁饱满有触痛，甚至有波动感。,第十五单元 腹部创伤 第二节 腹内脏器损伤 1脾破裂： 综上所述脾破裂临床要点为：左上腹或胸部外伤史，腹腔内出血征，血压下降，休克，腹部移动性浊音，红细胞进行性下降，腹穿抽出不凝血。 2肝破裂： 综上所述肝破裂临床要点为：右胸部、腹部外伤史，腹腔内出血征，休克，同时腹膜刺激征明显，腹穿可抽出混有胆汁的血液。 3.小肠损伤 结合空腔脏器破裂掌握小肠破裂临床特点：腹部外伤史，腹痛及明显的腹膜刺激征，肝浊音界缩小或消失。X线可见膈下游离气体。腹穿抽出稀薄肠内容物。,

33、第十六单元 胃十二指肠外科疾病 第一节 胃、十二指肠溃疡的外科治疗 1临床表现与诊断 溃疡病史； 症状：上腹部刀割样持续性痛，且很快波及全腹，体温上升； 体征：板状腹，伴压痛、反跳痛，肝浊音界常消失，有移动性浊音，晚期因肠麻痹而全腹膨胀，肠鸣音消失。 辅助检查：白细胞升高，站立位X线透视可见膈下游离气体，腹腔穿刺可得黄色混浊液体等。 2. 手术适应证： （1）胃、十二指肠溃疡的严重并发症，如急性穿孔、溃疡大出血、瘢痕性幽门梗阻； （2）胃溃疡恶变； （3）顽固性溃疡，内科治疗无效者。 ？诊断胃穿孔最有价值的检查结果是：X线检查有膈下游离气体 04年 ？十二指肠溃疡急性穿孔最重要的临床表现是：板

34、状腹 04年,第二节 胃 癌 胃癌是消化道最常见的恶性肿瘤，4060岁为高发年龄，男多于女。 1临床表现： （1）消化不良：突然出现顽固性消化不良症状，且病情进展较快，体重明显下降，后期幽门梗阻致恶心呕吐； （2）胃痛：过去无胃痛史，突然出现疼痛，或过去有胃痛史，疼痛节律变为持续性，进食后加重，抗酸剂多不奏效； （3）出血：有呕吐、黑便，甚至贫血。,第十七单元 肠疾病 第一节 急性肠梗阻 1分类： （1）按发生原因分为：机械性肠梗阻；动力性肠梗阻；血运性肠梗阻。 （2）按肠壁血运有无障碍分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻。 （3）按梗阻程度分为完全性和不完全性肠梗阻。 2黏连性肠梗阻： （1）病因

35、：主要是腹腔的手术、感染、损伤以及异物残留之后，尤多见于阑尾切除术后。 （2）诊断：腹部手术、外伤、感染史+典型的机械性肠梗阻表现+立位腹平片多个液平面。 3肠扭转：一段肠襻沿其系膜长轴旋转，形成闭襻性肠梗阻，称肠扭转，属绞窄性肠梗阻。肠扭转多发生在小肠和乙状结肠，两者表现不大一样。 4肠套叠： （1）一段肠管套人相连的肠腔内，称为肠套叠，属绞窄性肠梗阻。多见于2岁以内婴幼儿，尤以410个月的的婴儿多见，故为婴儿最常见的急腹症。 （2）症状：阵发性腹痛；果酱样黏液血便；腹部腊肠样肿块。,第二节 急性阑尾炎 1病理类型 单纯性、化脓性、坏死穿孔性、阑尾周围脓肿 2 临床表现： （1）症状：转移性

36、右下腹固定痛+消化道症状+全身症状。 （2）体征：右下腹麦氏点压痛和反跳痛。 局限性腹膜炎或弥漫性腹膜炎 阑尾周围脓肿时右下腹可触及压痛性包块。 3诊断：典型表现：转移性右下腹痛右下腹固定压痛点 4 治疗 阑尾手术后出现发热、腹痛、尿频、大便次数增多时，应考虑盆腔脓肿可能。,第三节 结肠癌 1临床表现： （1）右半结肠癌： 腹痛，便血，腹部肿块，大便习惯和性状的改变，贫血、消瘦等。 （2）左半结肠癌： 腹痛，黏液血便或脓血便，肠梗阻。,第十八单元 直肠与肛门疾病 第一节 直肠肛管检查方法 1直肠指诊： （1）直肠指诊的意义：直肠指诊是简单而重要的临床检查方法，对及早发现肛管、直肠癌意义重大。

37、（2）直肠指诊的体位：肘膝位、左侧卧位、截石位、蹲位、弯腰前俯位。 2特殊检查方法： （1）肛门镜检查：明确肿瘤大小、位置并取活组织送病理检查。 （2）乙状结肠镜检查与纤维结肠镜检查：不仅能发现病变，还可直接进行治疗。 （3）影像学检查：钡灌肠或气、钡双重造影检查：可明确全结肠有无占位性病变；腔内超声检查：可观察直肠壁厚度及各层结构；CT检查：观察有无淋巴结转移及肠外侵犯有重要意义。 ？直肠肛管检查的常用体位不包括：右侧卧位,第二节 痔、肛裂、肛管周围脓肿及肛瘘 1痔：是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下静脉扩张、淤血、迂曲形成的静脉团，可分为内痔、外痔和混合痔。根据齿状线上、下或上下均出现的淤血、曲

38、张的静脉团块常可作出内痔、外痔或混合痔的诊断。再结合无痛性排便出血、或发炎触痛的团块或脱垂等以鉴别内、外痔或混合痔的存在。 2肛裂：因肛门皮肤全层裂开继发感染形成的慢性溃疡，好发部位多在肛管后正中线。根据病人表现排便痛、大便秘结和大便带血及肛管后正中线处可见慢性溃疡及在溃疡下形成“前哨痔”。便可作出诊断。 3肛管直肠周围脓肿及肛瘘：肛周脓肿是肛管、直肠周围急性化脓性感染。大多因肛窦感染，通过淋巴管扩散，分别引起肛旁皮下脓肿、坐骨肛管间隙脓肿和骨盆直肠间隙脓肿，还可形成经久不愈的瘘管，即为肛瘘。 ？内痔早期的典型症状是：无痛性、间歇性便后出血,第三节 直肠癌 1诊断：凡成年人出现原因不明的大便习

39、惯改变， 特别是发现黏液血便，均应考虑有无直肠癌可能，并进一步通过直肠指诊，直肠、乙状结肠内镜或X线钡剂灌肠等检查作出明确诊断。 2治疗原则: 根治性手术： 低位直肠癌（即癌肿下缘距肛门口5厘米以内）需经腹会阴切口行直肠癌根治性手术（Miles手术），并在左下腹作乙状结肠造口（永久性人工肛门）。 癌肿距肛门口5厘米以上的中、高位直肠癌，应在确保疗效的基础上，尽量争取保留肛门（Dixon手术），以提高病人的生活质量。,第十九单元 肝疾病及门静脉高压症 第一节 细菌性肝脓肿 1诊断： （1）多有胆道化脓性感染和全身化脓性感染病史。 （2）起病急，中毒症状重（寒战高热、出冷汗、脉搏细速、乏力等）。

40、（3）肝区疼痛，肝肿大伴压痛。 （4）白细胞及中性粒细胞计数显著增高。 （5）X线检查显示右膈升高，运动受限；B超可显像和定位。 （6）条件允许，做诊断性穿刺，标本送细菌培养和药敏试验。 2鉴别诊断：阿米巴性肝脓肿，为肠内阿米巴原虫从结肠溃疡侵入门静脉所属分支而进入肝内所致，是肠道阿米巴感染的并发症，与细菌性肝脓肿的不同主要为： （1）起病慢，病程长，中毒症状较轻。 （2）发热较低，白细胞数不升高。 （3）B超检查发现肝内囊性占位灶。 （4）诊断性肝穿刺可抽出咖啡色脓液。,第二节 原发性肝癌 1诊断： （1）甲胎蛋白（AFP）测定：对诊断肝细胞癌有相对的专一性。 （2）B超：首选的影像学检查方

41、法。 （3）CT或磁共振成像。 （4）选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查：对小肝癌的定位诊断最有价值。 ？各项检查中，对诊断肝癌价值较小的是：肝炎病毒感染标志检测,第三节 门静脉高压症 （1）手术疗法： 只能缓解症状，不能根治 分流术：分流手术能有效地降低门静脉压力，有较好的止血效果。 断流术：该手术能达到即刻止血目的，手术较简便，但术后复发。 肝脏移植术：对重症患者伴肝功能衰竭者宜选用该术式。,第二十单元 胆道疾病 第一节 胆石症 （1）胆总管结石并发急性胆管炎时临床表现为： Charcot三联征：右上腹绞痛，寒战高热，黄疸。 腹部体征：右上腹深压痛，可触及肿大的胆囊和肝脏，肝区压痛和叩击痛。

42、化验：血清胆红素升高；尿胆红素阳性；白细胞计数和中性比例明显升高。 第二节 急性胆囊炎 1临床表现：主要表现为右上腹持续性疼痛伴阵发性加剧，可向右肩背部放射。伴消化道症状和畏寒、发热等全身症状。化脓性或坏疽性胆囊炎时，肋下可触及肿大的胆囊，出现腹膜刺激征，白细胞计数和中性粒细胞比例增高。 2治疗： （1）非手术疗法：禁食、补液+抗生素+对症治疗。 （2）手术疗法：重症病人应行胆囊切除术。如病人有黄疸或手术中发现胆总管扩张并有结石时，应作胆总管切开探查。病情危重者可行胆囊造口，取出结石，引流胆汁，待病情好转后3个月，再做胆囊切除术。 ？急性胆囊炎特有的临床表现是：墨菲征阳性,第三节 急性梗阻性化

43、脓性胆管炎 1病因：主要原因是胆管结石，其次为胆管炎性狭窄、肿瘤、胆道蛔虫等。致病菌是革兰阴性杆菌，以大肠杆菌和厌氧菌多见。 2诊断： （1）有多次胆道疾病，尤其是胆石症的发作史。 （2）典型表现是雷诺五联征：右上腹痛、寒战高热、黄疽、休克和精神症状 （3）右上腹肌紧张、压痛、反跳痛，肝肿大、肝区叩痛，有时可触及肿大压痛的胆囊。 （4）白细胞计数多超过20109L，血小板低于100109/L，血小板计数越低，预后越差。 （5）术中见胆管内高压和脓性胆汁。,第二十一单元 胰腺疾病 第一节 急性胰腺炎 （1）临床表现 1 腹痛 主要的症状。腹痛剧烈，胰头部以右上腹为主，向右肩部放射；胰体部以上腹部

44、正中为主；放射至腰背部。 2 恶心、呕吐 腹痛开始即可出现，呕吐后腹痛不缓解为其特点，呕吐物为胃肠内容物。 3 腹胀 初期为反射性肠麻痹，严重时是腹膜炎麻痹性肠梗阻所致。有大量腹腔积液时腹胀明显加重。 4 腹膜炎体征 水肿性胰腺炎时，压痛仅限于上腹部，可偏左或偏右。常无明显的肌紧张。 5 其他 体温升高，但无寒战。 胆源性胰腺炎时可出现轻度黄疸。 出血坏死性胰腺炎出现：休克。 全腹压痛，腹膜炎明显；腰部出现蓝棕色斑(GreyTuner征)或脐周蓝色改变(Cullen征)。可有胃肠道出血及血钙降低时出现手足抽搐。,（2）诊断方法 1 化验三种酶的变化 淀粉酶： 血清淀粉酶值在发病后312小时开始

45、升高，2448小时达到高峰，7天内恢复正常。血清淀粉酶值高于300u/dl(正常值40180u/dl，Somogyi法)即提示为本病。 尿淀粉酶升高稍迟但持续时间比血淀粉酶长。尿淀粉酶明显升高（正常值80300u/dl，Somogyi法），具有诊断意义。 淀粉酶同工酶： 淀粉酶升高而淀粉酶同功酶不升高，不考虑急性胰腺炎。 脂肪酶：明显升高（正常23300U/L）。 2 腹腔穿刺 重症胰腺炎时穿刺液常呈血性，并发感染时呈脓性。穿刺液的淀粉酶值增高有诊断意义，若明显高于血清淀粉酶水平，表示胰腺炎严重。 3 影像学检查 B超和CT可显示胰腺外形和密度，有助于诊断还可监测病的发展。CT检查对确定诊断、

46、明确坏死部位、胰外侵犯程度有重要意义。,第二节 胰腺癌 1临床表现：起病隐匿，首发症状为上腹痛、饱胀不适和黄疸。 （1）胰头癌：无痛性梗阻性黄疸，进行性加重，大便陶土色，皮肤瘙痒，肝和胆囊肿大。 （2）胰体癌：由于腹膜后神经易受累，以左上腹痛最为突出，反射到腰背部，夜痛尤剧。 2治疗：胰腺癌如无远处转移，患者情况允许，经充分准备后可剖腹探查。 （1）根治性手术胰头癌作胰十二指肠切除；胰体癌则切除胰体、尾部及脾切除，加周围淋巴结清扫。术后酌情辅以化疗。 （2）姑息性手术：若术中发现癌已侵犯肠系膜根部、门静脉及下腔静脉等，宜行Rouxy式胆囊一空肠及胃一空肠吻合，以解除黄疸和十二指肠梗阻。,第二十

47、二单元 周围血管疾病 第一节 单纯性下肢静脉曲张 1 病因和病理 下肢浅静脉过于伸长、蜿蜒曲张主要是由于静脉壁软弱、瓣膜有缺陷和静脉内压力增高所致。长期腹压过高、瓣膜受过度的应力而松弛(尤其大隐静脉瓣)关闭不全，促使血液逆流，静脉淤血曲张，小腿尤为明显。小腿浅静脉曲张后皮肤营养不良而萎缩、瘙痒、色素沉着、湿疹和溃疡形成。 2 诊断 本病诊断不难，但需检查明确浅静脉和交通静脉瓣膜功能、深静脉回流是否通畅。 （1）大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验)： （2）深静脉通畅试验(Perthes试验)： （3）交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)： （4）其他检查：如多普勒超声、静脉

48、造影等亦常用，可更准确地判断病变性质、部位、范围和程度，,第二节 血栓闭塞性脉管炎（Buerger病） （1）病因和病理 本病好发于男性青壮年。主要侵袭周围中、小动静脉，通常起于下肢动脉， （2）临床表现和分期 分期 主要症状 体征 动脉检查 1期 患肢麻木怕冷， 患肢皮温较低， 足背、胫后动脉 色较苍白 搏动减弱 2期 间歇性跛行 患肢皮温低 足背、胫后动脉 色明显苍白 搏动消失 3期 静息痛夜间剧烈 趾/指色暗红 足背、胫后动脉 紫癜，浮肿 搏动消失 4期 趾/指端发黑， 患肢末端 患肢动脉完全 干瘪， 坏疽，溃疡 闭塞搏动消失 合并感染发热,第二十三单元 颅脑疾病 第一节 颅内压增高 1

49、临床表现： （1）颅高压三联征：头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿。 （2）生命体征改变：早期表现为血压高、脉搏慢、呼吸慢（两慢一高），继而呼吸浅促或潮式呼吸、血压下降、脉搏细数，最终呼吸心跳停止，这些称库欣（Cushing）反应。 （3）脑疝或脑危象：常被列为颅高压的并发症。其发生取决于脑组织移位的程度和移位的速度。,第二节 脑疝 1 小脑幕切迹疝 临床表现 （1） 颅内压增高 剧烈头痛，频繁呕吐。 （2） 意识障碍 安静转化为烦躁不安，进而转为嗜睡、浅昏迷，晚期出现深昏迷。 （3） 瞳孔改变 瞳孔两侧不等大。患侧先是一过性缩小后散大。对光反应消失。 （4） 肢体运动障碍 对侧肢体活动减少或消

50、失，出现上运动神经元瘫痪的体征：对侧肌力减退，肌张力增高，腹壁反射消失，膝腱反射亢进和下肢病理反射（Babinski征）出现。 2 枕骨大孔疝 临床表现 剧烈的头痛和呕吐、颈项强直和疼痛、强迫头位、呼吸骤停。,第三节 头皮损伤与颅骨骨折 1头皮裂伤： （1）头皮裂伤时，若帽状腱膜已破，头皮伤口将全部裂开。 （2）无论裂口大小，出血往往凶猛。 （3）力争在伤后24小时内进行清创，分层紧密缝合。 2颅顶骨折 线形骨折，凹陷骨折（手术适应证：压迫脑重要部位，导致高颅压，深陷超过1cm，位于大静脉窦处，开放性骨折的碎骨片） 3 颅底骨折 （1）颅前窝骨折：“熊猫眼征”，鼻出血和脑脊液鼻漏，嗅神经和视神

51、经损伤 （2） 颅中窝骨折：耳出血和脑脊液漏；面听神经受累。 （3） 颅后窝骨折：多在乳突部和枕部伤后12日逐渐出现皮下瘀斑。出现枕部皮下出血和咽后壁黏膜下淤血。可以合并后组脑神经（、）损害。 处理 头高位卧床、抗生素、鼻/耳漏不堵不冲。 伤后1个月不停止，手术修补硬脑膜,第四节 脑损伤 1脑震荡： （1）脑震荡指头部外伤后，出现短暂的意识丧失及一过性脑功能障碍 （2）头晕、头痛、恶心、呕吐，可出现逆行性遗忘，但无阳性体征发现 2脑挫裂伤： 临床表现 头痛、呕吐、意识障碍 生命体征改变：颅内压增高多有脉搏慢强、呼吸慢深、血压增高等库欣反应；若下丘脑受损，体温可持续不升或高达40以上（中枢性高热

52、）。 局灶症与体征：若大脑中央前回损伤，出现对侧肢体抽搐、硬瘫、腱反射增强、巴氏征阳性等。 脑膜刺激征：蛛网膜下腔出血所致，病人可有剧烈头痛、颈项强直、克氏征与布氏征阳性等。,3颅内血肿： （1）硬脑膜外血肿： 在颅内血肿中发病率最高，位于颅骨与硬脑膜之间，90%伴有颅骨骨折，常为脑膜中动脉破裂所致，半数以上的血肿见于颞叶外侧面。 急性硬膜外血肿的典型临床表现：昏迷清醒再昏迷，有中间清醒期 在CT上急性硬膜外血肿呈凸透镜形高密度影。 腰穿为非血性 （2）硬脑膜下血肿 多与脑挫裂伤合并存在。头痛、呕吐等临床症状较重。头部外伤史；昏迷时间较长；外伤后有蛛网膜下腔出血的临床表现；脑膜刺激征；若功能区

53、受损，可能有神经或精神症状； 急性硬膜下血肿在CT上呈新月形高密度影，,第二十四单元 胸部疾病 第一节 胸部损伤 一肋骨骨折： 肋骨骨折为最多见的胸部损伤 骨折多发生于长而固定的47肋 多根多处肋骨骨折也称连枷胸最严重，胸壁软化、反常呼吸、纵隔摆动。存在反常呼吸是诊断连枷胸的依据之一。 （一）诊断 肋骨骨折的特有体征：局部扪及骨擦音或挤压试验阳性 胸部X线片多能明确诊断，也是最可靠的依据。 （二）治疗 单根单处肋骨骨折的治疗重点是止痛、固定、防治并发症。多根多处肋骨骨折是立即制止反常呼吸。,二损伤性气胸： （1）闭合性气胸 闭合性气胸肺萎陷30，需行胸膜腔穿刺或行胸腔闭式引流。 （2）开放性气

54、胸 1 胸膜腔和外界想通，空气可自由进出，呼吸动作造成两侧胸腔压力不平衡，发生纵隔摆动。 2 开放性气胸的急救处理：用敷料封闭创口，变开放性气胸为闭合性气胸，然后再处理。 （3） 张力性气胸 1 多见于严重的闭合性胸外伤，裂口与胸膜腔相通呈活瓣状，吸气活瓣开放，空气进入，呼气时活瓣关闭，空气不能排出，伤侧胸膜腔压力进行性升高，超过大气压，故称高压气胸。可造成极度呼吸困难，皮下气肿。 2 张力性气胸应紧急在伤侧锁骨中线第2肋间放置排气针。,三 损伤性血胸 1 不足500ml，小量血胸； 5001000ml中量血胸； 超过1000ml大量血胸。 2 判定：非进行性血胸和进行性血胸。 进行性血胸有如

55、下临床表现： 脉搏逐渐加快、血压持续下降。 输血补液后，血压不回升，或暂时升高很快又降低。 红细胞计致、血红蛋白、血细胞比容进行性减少。 偶因积血凝固，胸膜腔穿刺虽无所发现，但线检查显示胸膜腔阴影越来越大。 胸膜腔闭式引流血量，持续3小时超过200mlh。,第三节 肺癌 1分类 肺癌按解剖部位分中心型肺癌和周围型肺癌。 中心型肺癌：鳞状细胞癌（最常见）和小细胞癌（最恶）。 周围型肺癌：肺腺癌和大细胞癌多见。 2、临床表现 肺癌最常见的症状为咳嗽、痰中带血丝。 3、辅助检查 （1）胸部X线检查是发现肺癌的重要方法（最简单）。 （2）纤维支气管镜检查最适宜中心型肺癌的检查和诊断。 （3）痰脱落细胞

56、检查（最可靠）。,第四节 食管癌 1临床表现： 食管癌早期症状可有食管异物感、进食梗噎感。 后期典型症状是进行性吞咽困难。 2诊断： （1）食管脱落细胞检查：现为食管癌普查或早期诊断首选。 （2）钡餐X线食管检查：早期显示管壁僵硬、黏膜皱襞增粗或断裂、伴有细小的充盈缺损或龛影。 （3）纤维食管镜检查+活检：为最主要、最常用的检查法,第二十五单元 泌尿、男性生殖系统损伤 第一节 肾损伤 1病理： （1）肾挫伤：损伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和(或)包膜下血肿，肾包膜及肾盂黏膜完整。 （2）肾部分裂伤：肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。如肾盂肾盏黏膜破裂，则可有明显的血尿。通常不需手术治疗即可自行愈合。 （3）肾全层裂伤