急性心包炎(1)

1、整理ppt1 急性心包炎急性心包炎 （ Acute Pericarditis ） 整理ppt2 主要内容主要内容 w心包的解剖和生理 w病因学 w病理解剖 w病理生理学 w临床表现 w辅助检查 w诊断和鉴别诊断 w治疗 整理ppt3 心包的解剖和生理心包的解剖和生理 整理ppt4 病因学病因学 w特发性 w感染性 w免疫-炎症性 w肿瘤性 w放射性 w心脏手术后早期 w创伤 w仪器和操作相关 w其他 整理ppt5 病理解剖病理解剖 w纤维蛋白性心包炎 w渗出性心包炎 w心肌心包炎 w缩窄性心包炎 整理ppt6 病理生理学病理生理学 渗液急速或大量蓄积 心包腔内压力上升 心室 舒张期充盈减少，心

2、搏量降低 机体的代偿机制 （ 静脉压 、心肌收缩力、心率、小动脉阻力） 心室的充盈增加，射血分数提高，心排量增加，血 压维持 心包渗液继续增加 心包腔内压力进一 步增高达到左室舒张压水平 射血分数下降，心排 量下降，动脉压下降至循环衰竭 整理ppt7 病理生理学病理生理学 整理ppt8 临床表现临床表现 w症状症状 1.胸痛 ：发生机制、疼痛性质、部位、 放射、加重及减轻因素 2.呼吸困难 3.全身症状 整理ppt9 w体征体征 1.急性纤维蛋白性心包炎: 心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎最特异体 征,具有确诊价值 发生机制、性质、部位、强度、持续时间 整理ppt10 2.急性渗出性心包炎 （1）

3、心脏 心浊音界向两侧扩大，呈绝对浊音 心尖搏动微弱，位于心浊音界左缘的内侧或不 能扪及 心音低而遥远 （2）Ewart征（左肺受压迫征象） （3）Rotch征：胸骨右缘第36肋间出现实音 （4）体循环淤血：颈静脉怒张，肝肿大，腹水和 下肢浮肿 整理ppt11 3.心脏压塞征象 静脉压显著升高，颈静脉怒张 血压下降：收缩压下降，舒张压不变，脉压减小 甚至休克 奇脉 急性大量心包渗液体征 Beck三联征：血压突然下降或休克，颈静脉显著怒 张，心音低弱遥远 整理ppt12 辅助检查辅助检查 w心电图（表1） 可表现为: ST段呈弓背向下抬高，T波改变； PR段 移位 ； QRS波低电压 ；电交替 ；

4、无病理性Q波 wX线（图3） w超声心动图 （图4） w磁共振显像 或CT（图6） w心包穿刺 心包穿刺适应症：心脏压塞及未能明确病因的渗出 性心包炎 w心包镜 w其他 整理ppt13 表1 急性心包炎各阶段心电图动态演变 阶段 持续时间 心电图表现 1 2 3 4 数天2周 13周 3周数周 数周3月 P-R段:、aVL、aVF、 V4V6压低, aVR 、 V1导联抬高 ST段： 、aVL、aVF、 V2V6导联抬高， aVR 、V1导联压低 ST段逐渐正常化，T波电压降低、变平 T波倒置 T波逐渐正常化或回到等电点 整理ppt14 图图1 1 急性心包炎急性心包炎1 1例，可见广泛例，可

5、见广泛 ST ST 段抬高段抬高和和PRPR段压低段压低 整理ppt15 心包积液致电交替 整理ppt16 图3 胸片：大量心包积液导致心影增大呈烧瓶状 整理ppt17 图4 二维超声心动图显示心包积液 整理ppt18 图5 心包积液伴心脏压塞的二维超声心动图 胸骨旁长轴切面，箭头示右室前壁舒张期塌陷 整理ppt19 图6 CT平扫显示心包积液环绕心脏周围 整理ppt20 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 w确定有无心包炎 鉴别诊断:1.与其他原因引起的心脏扩大的鉴别 (表2) 2.特发性心包炎与急性心肌梗死鉴别 3.与急腹症鉴别 4.与主动脉夹层分离鉴别 整理ppt21 w病情严重程度的评估 心

6、脏压塞如收缩压100mmHg，脉压 20mmHg，吸气时收缩压下降幅度达呼气时脉压 的50%以上，静脉压20cmH2O，特别是伴有严重 心律失常，心功能不全或休克时，均提示病情危重 w病因诊断 :常见的急性心包炎的鉴别诊断（表3） 整理ppt22 表2 渗出性心包炎与心脏增大的鉴别 渗出性心包炎 心脏增大 心尖搏动 位于心浊音界内或不明显 与心浊音界左缘一致 心浊音界 随体位变化移动浊音 不随体位变化 心音 低而遥远，除风湿性者可 伴有杂音外，一般无杂音 心音常清晰，常伴有 杂音 奇脉 有无 X线检查 心影呈三角形或烧瓶形， 肺野清晰 心影呈球形或靴形， 肺野淤血 心电图 低电压，多导联T波倒

7、置或 平坦 有心室肥厚的图形 超声心动图 心脏外周有液性暗区 显示房室扩大或肥厚 收缩时间间期 正常 异常 整理ppt23 急性特发性 结核性化脓性肿瘤性心脏损伤后综合 症 病 史 起病前12周可有 上呼吸道感染，起 病多急骤，可复发 常伴有原发性结 核病灶，或与其 它浆膜腔结核同 时存在 常有原发的感染 病灶，伴明显的 毒血症表现 转移性肿瘤多见，并 可见于淋巴瘤及白血 病 有手术、心肌梗 死、心脏创伤等 心脏损伤史，可 反复发作 发热持续发热，为稽留 热或驰张热 低热或无发热高热常无常有 胸痛常极为剧烈 常无常有常无常有 心包摩擦音明显，出现早少有常有少有少有 白细胞计数 正常或增高正常或

8、轻度增高明显增高正常或轻度增高正常或轻度增高 血培养 阴性阴性可阳性阴性阴性 心包渗液量 较少中等量 常大量较多大量一般中量 性质草黄色或血性 多为血性 脓性多为血性常为浆液性 细胞分类淋巴细胞占多数淋巴细胞较多中性粒细胞占多 数 淋巴细胞较多淋巴细胞较多 细菌无有时找到结核分 枝杆菌 能找到化脓性细 菌 无无 治疗NSAIDs或激素抗结核药抗生素原发病治疗心包穿刺糖皮质激素 表3 常见的急性心包炎的鉴别诊断 整理ppt24 治疗治疗 w一般治疗 卧床休息、吸氧、胸痛时镇静、镇痛 w病因治疗 风湿性心包炎：消除链球菌感染，抗风湿治疗 化脓性心包炎：选用足量、敏感的抗生素，心 包穿刺抽脓 ，手术治疗 结核性心包炎：抗结核治疗，原则：早期、联 用、足量、规律、全程 ；酌情使用糖皮质激素 整理ppt25 w心包穿刺减压 心脏压塞时心包穿刺适应症：休克或收缩压 100mmHg，脉压13cmH2O w外科手术 整理pp