二级医院培训医疗质量与安全管理与持续改进(1)

1、整理ppt1 2012版二级综合医院评审细则版二级综合医院评审细则 第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进 整理ppt2 医院评审卫生部相关文件医院评审卫生部相关文件 u2012-01-13二级综合医院评审标准（2012年版） 通知 卫医管发【2012】2号 u2012-05-31二级综合医院评审标准（2012年版）实 施细则的通知卫办医管发【2012】57 号 u在制定新增的委员会（如医院质量与安全管理委员 会）；制度（ 对住院时间超过30天的患者进 行管理与评价；PDCA材料准备）等等注意2012- 05-31 这个时间节点。 整理ppt3 20

2、12版标准特点版标准特点 u指导医院加强日常管理与质量持续改进 u注重内涵管理和过程管理（管理过程的痕迹化） u评审重点评审重点：以医疗品质和医疗服务作为评审的重点围 绕“质量、安全质量、安全、服务、管理、绩效、服务、管理、绩效”，体现“以病 人为中心。 u评价方法：体现追踪检查法理念：个案追踪个案追踪，系统追 踪。采取查阅资料查阅资料、访谈医院员工和患者、现场查看 、抽考医院员工等形式。 整理ppt4 评审表达方式评审表达方式 u评审采用评审采用A、B、C、D、E五档表达方式五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未 批准的项目，或

3、同意不设置的项目。 u判定原则是要达到判定原则是要达到“A-优秀优秀”，必须先符合，必须先符合“B-良良 好好”档的要求档的要求，要达到要达到“B-良好良好”档，必须先符合档，必须先符合 “C-合格合格”档的要求档的要求。 u 与过去的千分制表达方式不同与过去的千分制表达方式不同 整理ppt5 PDCA简介简介 uPDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博 士首先提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学 程序。既质量计划的制订和组织实现的过程。 uPDCA是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、 Check(检查)和Action(处理)的第一个字母，PDCA 循环就是按照这样的顺序进行质

4、量管理，并且循环 不止地进行下去的科学程序。 整理ppt6 PDCA结果表达 整理ppt7 持续改进持续改进 落实、考核落实、考核 基本要求基本要求 PDCA意义意义 整理ppt8 第一章至第六章获得通过条件第一章至第六章获得通过条件 整理ppt9 各章节的条款分布各章节的条款分布 整理ppt10 条款格式条款格式 整理ppt11 条款格式条款格式 整理ppt12 条款特点条款特点 整理ppt13 谁来评？实行专家负责制、组长负责制谁来评？实行专家负责制、组长负责制 整理ppt14 如何评？如何评？ 现场查看现场查看 资料查阅资料查阅 病案检查病案检查 专业理论与技术操作考核专业理论与技术操作

5、考核 人员访谈人员访谈 患者追踪患者追踪 系统追踪系统追踪 整理ppt15 第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进 u以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗 质量与安全管理框架，梳理医院内部管理 职责，对重点科室、重点人员、重点流程 给予明确要求，确保医疗质量与安全。 u共23节 141条 322 款核心条款13 整理ppt16 第四章第四章 医疗质量安全管理医疗质量安全管理-二十三节二十三节 整理ppt17 核核 心心 条条 款（重点）款（重点） u为保持医院的为保持医院的医疗质量与患者安全医疗质量与患者安全，对那些，对那些最基最基 本、最常用、最易做到、必须做好的

6、标准条款本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款， 且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与 患者权益的标准，列为患者权益的标准，列为“核心（重点）标准核心（重点）标准”! ! 整理ppt18 第四章第四章 质量安全管理质量安全管理-核心条款核心条款 u对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有 创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（） u根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨 论，制订手术治疗计划或方案。（） u 有“非计划再次手术”的监测、原因分 析、反馈、整改和控制体系。（） u有重症医学科工作制

7、度、岗位职责和技术 规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合 指征，实行“危重程度评分”。（） 整理ppt19 第四章第四章 质量安全管理质量安全管理-核心条款核心条款 u有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度（ ） u对血库领出血液进行检查核对。（） u有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范（ ） u有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼 吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮 肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（） u采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类 I

8、CD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（） 整理ppt20 医院评审新标准中医院评审新标准中 医务科医务科 管管 理理 要要 点点 整理ppt21 u涉及医务管理的内容广涉及医务管理的内容广【每章节均有体现（除第五每章节均有体现（除第五 、六、六章），特别是第四章章），特别是第四章】。 u涉及监管的项目多，部分与其他职能部门有协作涉及监管的项目多，部分与其他职能部门有协作 【标准中标准中“ “ 主管部门、职能部门、主要职能部门主管部门、职能部门、主要职能部门” 出现的频率多；主管部门履行监管职责，有评价、出现的频率多；主管部门履行监管职责，有评价、 分析、反馈及整改措施分析、反馈及整改措

9、施】。 医务科相关新标准的理解医务科相关新标准的理解 整理ppt22 u关注动态变化，注重过程（监管关注动态变化，注重过程（监管评价评价 反馈反馈 持续改进）持续改进） u注重注重信息信息化建设，通过数据客观评价化建设，通过数据客观评价 u关注关注管理工具管理工具的应用的应用 医务科相关新标准医务科相关新标准理念的改变理念的改变 整理ppt23 u开展追踪管理 u有效的协作 u利用信息数据 u运用管理工具 对医务科的新要求对医务科的新要求 整理ppt24 医务科的管理重点医务科的管理重点 u发挥医疗质量与安全管理等委员会的作用发挥医疗质量与安全管理等委员会的作用 u建立与执行医疗质量管理制度、

10、操作规范、建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、 诊疗指南诊疗指南 u“三基三基”培训及考核培训及考核 u建立医疗风险防范确保患者安全的体制建立医疗风险防范确保患者安全的体制 u医疗技术管理医疗技术管理 整理ppt25 u临床路径与单病种质量管理与持续改进临床路径与单病种质量管理与持续改进 （可选，县医院为必选）（可选，县医院为必选） u坚持推进预约诊疗服务坚持推进预约诊疗服务 u优化门诊流程增加便民措施优化门诊流程增加便民措施 u改善住院、转诊、转科服务流程，提高改善住院、转诊、转科服务流程，提高 服务水平服务水平 u加强精细化管理提高服务绩效加强精细化管理提高服务绩效 医务科的管理重点医务

11、科的管理重点 整理ppt26 u对住院病历质量实施监控与评价 u对重点部门的监管评价 医务科的管理重点医务科的管理重点 整理ppt27 u对急诊科及监护室医护人员培训有规划、 有措施、有监管 u对急诊抢救工作有监督评价 u对检诊分诊工作有监管评价 u对急诊留观制度有监管评价 u对急诊分区救治的监管评价 u对急诊会诊的监管评价 主管部门履行监管职责主管部门履行监管职责（急诊科）（急诊科） 整理ppt28 u对落实预检分诊制度的监管对落实预检分诊制度的监管 u实行首诊负责制的监管实行首诊负责制的监管 u疫情报告的监管疫情报告的监管 主管部门履行监管职责主管部门履行监管职责 （感染性疾病科）（感染性

12、疾病科） 整理ppt29 u监管重症监护患者入住、出科符合 指征，实行“危重程度评分”。 u对重症医学科多学科协作与支持的 监管 主管部门履行监管职责主管部门履行监管职责（重症医学科）（重症医学科） 整理ppt30 对实验室授权工作实行动态管理的监督 评价 对检验报告格式监督评价 对室内质控、室间质控的监督评价 主管部门履行监管职责主管部门履行监管职责（检验科）（检验科） 整理ppt31 监管的措施监管的措施 u制定医疗质量监督检查记录表制定医疗质量监督检查记录表 u排出检查进度表（检查时间、项目、承办排出检查进度表（检查时间、项目、承办 人）人） u以追踪法为主，运用管理工具分析以追踪法为主

13、，运用管理工具分析 u内容包括：检查时间、检查的科室及项目内容包括：检查时间、检查的科室及项目 、发现的问题、主管部门的评价和改进意、发现的问题、主管部门的评价和改进意 见、被检查科室的整改措施、再次检查时见、被检查科室的整改措施、再次检查时 的改进效果评价等的改进效果评价等 u多部门联合检查时明确牵头科室和参与科多部门联合检查时明确牵头科室和参与科 室室 整理ppt32 常见的问题常见的问题 u会议记录的内容多，但大多数是 领导的讲话、业务学习等内容 u发现问题的少 u解决问题的方法和措施少 整理ppt33 医疗技术分类医疗技术分类 手术分级管理手术分级管理 医疗技术临床应用管理办法医疗技术

14、临床应用管理办法卫医政发卫医政发200918号号 整理ppt34 医院科室的医疗质量管理责任体系医院科室的医疗质量管理责任体系 整理ppt35 质量管理体系架构图质量管理体系架构图 整理ppt36 医院质量管理委员会组织体系医院质量管理委员会组织体系 医院质量 与安全 管理委员会 护理质 量管理 委员会 药事管理 与药物 治疗学 委员会 输血 管理 委员会 病案 管理 委员会 医院感 染管理 委员会 医疗质量 管理 委员会 整理ppt37 u注意事项：各委员会要以医院正式文件的形式发文。注意事项：各委员会要以医院正式文件的形式发文。 整理ppt38 u各委员会会议记录要标准化，包括会议时间、地

15、各委员会会议记录要标准化，包括会议时间、地 点、主持人、参加人员签名，原始记录等。最好点、主持人、参加人员签名，原始记录等。最好 有会议照片，增加原始材料的真实性。有会议照片，增加原始材料的真实性。 整理ppt39 整理ppt40 2012年5月31日以后的科室治疗管理重点要增加“ 非计划手术”，“住院超过30天管理”等内容。 整理ppt41 科室使用管理工具质控举例科室使用管理工具质控举例 整理ppt42 u各项质量管理制度编印成册。 u制度的修订和更新要有出处（如新的规章制度发 布后作相应更新，病历书写规范等）。 u培训要有计划，签到，课件等原始记录。 整理ppt43 u各专业制定符合本院

16、实际的操作规范。不 能照搬卫生部操作规范。如无MRI，纤支镜 等。 整理ppt44 u医院“三基”培训考核计划、原始成绩。 u现场评审现场评审仍然采用抽考的形式，计算平均 成绩。 整理ppt45 u重点在于医疗不良事件的知晓和报告流程。管理部 门有不良事件的汇总、分析、反馈及改进措施。 整理ppt46 u参照中国医院协会网站（http:/ 院级报告系统。并将不良事件上报率作为医院科室质控指 标。 整理ppt47 整理ppt48 整理ppt49 整理ppt50 整理ppt51 u数据库的建立：最好是Acess数据库，便于录入 、查询。Excel数据库应付检查。 整理ppt52 u主要针对医院申请

17、的各项科研项目，体现在使用医主要针对医院申请的各项科研项目，体现在使用医 疗技术中的伦理介入，能提供知情同意书的样张。疗技术中的伦理介入，能提供知情同意书的样张。 整理ppt53 u提供个人申请材料（要有支撑材料如开展的例数， 效果等） u建立Access或Excel数据库。 整理ppt54 整理ppt55 u参照中国医院协会，逐步建立单病种管理信息系统。 整理ppt56 重点病历准备重点病历准备 v医疗技术项目病历医疗技术项目病历 v临床路径临床路径(CP)病历病历 v单病种管理病历单病种管理病历 v疑难危重、重点手术病历疑难危重、重点手术病历 v死亡死亡(自动自动出院出院) )、输血病历输

18、血病历 v在院（运行）病历在院（运行）病历 v住院（住院（3030天）和多次入院病历天）和多次入院病历 v门诊病历门诊病历 v门诊处方门诊处方 v医学影像等医技报告医学影像等医技报告 v电子病历质量控制电子病历质量控制 v新的病案首页新的病案首页 整理ppt57 个案追踪举例个案追踪举例 整理ppt58 追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选 取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相 关知识了解医师有无培训，是否考核合 格和授权有无培训制度及落实情况有 无监管记录。 整理ppt59 追踪检查之二：手术病人安全管理：追踪检查之二：手术病人安全管理：在手 术室选取当日手

19、术病例，检查查对制度的 落实，手术风险检查者的填写、主刀医师 和麻醉师的资格术前小结和术前病例讨 论记录知情同意和告知情况手术医师 对术中可能出现的意外和并发症的了解及 预案医院有无相应的制度和培训。 整理ppt60 追踪检查之三：危急值登记与报告：追踪检查之三：危急值登记与报告：在运 行病例上获取危急值项目查病区危急值 登记报告本追问值班医师对相关制度的 知晓率检查病历记录中有无相应处理措 施追问报告科室有无相应的记录差职 能部门是否有相应的规定查职能部门有 无监管记录。 整理ppt61 追踪检查之四：不良事件登记与上报：追踪检查之四：不良事件登记与上报：从 不良事件登记本调取一例病人调阅该病 人的住院病历核实不良事件的处理情况 询问医护人员相关制度的知晓率追查 职能部门的相关登记与上报记录查职能 部门相关制度查相关知识培训记录查 职能部门的监管记录。 整理ppt62 追踪检查之五，血液净化管理：追踪检查之五，血液净化管理：选取正在 进行血液净化治疗的一例病人，询问其就 医感受和相关健康教育知识的掌握情况 调阅该病人病历、检查适应症掌握情况及 相应记录调阅该病人血液净化记录询 问医师对病人病情的掌握情况以及相关制 度、岗位职责的掌握情况查看科室培训 记录追查相关制度的落实情况查看医 院职能部门的督查记录。 整理ppt63 追