SPEGT及PET在分化型甲状腺癌中的临床应用进展.

1、.1 中国医疗器械信息2009年第15卷第9期Vol.15 No.9 专超核医学、 廷n*.Vuxil山 M也j.xJ论氯因 内常甲我農學內片卍，曝蔬倉飓躺眸.算中丹堆室竽戟崖占啊呀M上r匡三*呼0直匚產 SPECT和PED鼻甲状癌就主茹2軒匹稱弼谭脑斤旣*一.尢蔓是歼E孕心左用店年？渥丁 珥显Jg遴奧 訣寺化厲甲茁幕康SPECT PET Developfnent of Otinical Applications of SPECT and PET on Differentiated Thyroid Carcinoma CAOlunif OpirftT of Hvbtiw, UwwmHHppmt

2、HeTcaiUnprrEvcjfTBii* AfcsiTMt Tkywtd trtFtIB如：Bnclna rarAciw briF bnm njuSv Jtvcaptd KcjTtHiL LfluaibdcuriAu. SPECT, PET 收稿日期:2009-08-11 作者简介：高再荣，教授,主任医师，博士生导师 基金项目:卫生部部属（管医院临床学科重点课题（卫规财函2007353号 甲状腺癌是最常见的内分泌系统肿瘤，其主要组织学类型有：乳头状癌、滤泡状 癌、髓样癌和未分化癌，其中乳头状癌和滤泡状癌统称为分化型甲状腺癌 （differe ntiated thyroid carci nom

3、a ,DTC,占甲状腺癌的90%以上。近年来分化型甲状 腺癌发病率逐年上升，尤以3545岁女性多见。目前影像学检查是甲状腺癌的主要 诊断及预后评价方法，包括核医学影像、超声、CT和MRI等。 核医学影像在甲状腺癌的诊断与预后评价中具有重要作用，常用的检查设备有 单光子发射计算机断层仪（single photon emission computed tomography , SPEC下口正 电子发射断层仪（positron emission tomography , PET近年来分子核医学的发展，使 我们可以在分子水平上对甲状腺癌的发生、发展、转归及预后评价等方面的研究， 开辟了一条新的途径。本

4、文就近年来核医学这方面的应用进展进行综述如下。 1 SP ECT与分化型甲状腺癌1.1甲状腺结节的诊断与鉴别诊断 甲状腺结节是一种临床常见疾病。流行病学调查研究显示，生活在非缺碘地区 的人群中，有5%的女性和1%的男性患有可触及的甲状腺结节。甲状腺癌在甲状腺 结节中的发现率是5%10%,根据年龄、性别、射线接触史、家族史等多种因素有 所差异。诊断甲状腺内有无结节可进行甲状腺静态显像（99m TcO4-或 131 1/1231,根据结节的摄取功能不同将甲状腺结节分为 热结节、温结节和冷结节。甲状腺癌主要表现为冷结节 ，少数表现为温结节，极 少数可呈热结节改变。 对甲状腺静态显像为冷结节的患者可进

5、一步采用甲状腺血流显像和甲状腺肿瘤 阳性显像（201T1或99m Tc-MIBI对结节性质进行鉴别。如甲状腺血流显像显示结 节处血流灌注增加，则甲状腺癌的可能性大，但有时局限性炎性病灶也可出现血流增 加，需注意鉴别。在 技术 2 中国医疗器械信息2009年第15卷第9期Vol.15 No.9 专题（核医学 Thematic Forum(Nuclear Medici ne 的早期显像和晚期显像均出现明显的异常显像剂浓 聚，则提示恶性肿瘤的可能性较大；通常在晚期显像时，因周围正常的甲状腺影逐 渐消退，病灶的浓聚影将更加清楚。而甲状腺良性肿块多表现为早期显像和晚期显 像中均无异常的显像剂浓聚，有时在

6、早期显像时会 出现显像剂填充，通常不会超过周围正常甲状腺组织，晚期显像时会逐渐减淡或 消退。 见明显阳性显影。99m Tc-Galecti n-3-McAb放射免疫显像不仅能显示甲状腺癌 原发灶还可探测转移灶，因此为 甲状腺癌术前甲状腺结节性质鉴别以及探测有无颈部淋巴转移提供了一种新的 方法。 尽管RII目前尚存在假阴性、图像对比度差以及抗体的鼠源性等问题 ，但人们 正在试图通过使用组合抗 体、抗体片段、生物素-亲合素预定位技术、基因工程技术等加以克服。 1.2碘 -131全身显像 目前国际上推荐的分化型甲状腺癌综合治疗方案为甲状腺全切或近全切 +术后 放射性核素碘-131内照射靶向治疗+甲状

7、腺激素抑制治疗2。甲状腺癌患者在手术 时大部分均有颈部淋巴结转移或甲状腺癌呈多灶性，我们的研究表明76%甲状腺乳 头状癌患者经术后病理学结果证实有颈部淋巴结转移 3,这部分患者术后需要进行 碘-131内照射治疗。评价碘-131内照射治疗疗效的指标主要有2个:即放射性核素 碘-131全身显像(iodine-131 whole body scan , 131I-WBS和血清甲状腺球蛋白 （thyroglobulin , Tg测定。因为正常的甲状腺滤泡细胞和分化型甲状腺癌细胞膜表面 有钠-碘共转运子（sodium-iodine symporter , NIS细胞通过NIS受 体可以从血液中主动摄取1

8、311 , 所以在1311内照射治疗后，如果体内没有正常甲状腺组织和 DTC原发灶及转 移灶残留时，此时131I-WBS即为阴性，且血清Tg 为不可测 近年来随着分子生物学技术的发展，针对特异性肿瘤分子标记物的放射免疫显 像（radioimmunoimaging , RII已被用于鉴别良恶性甲状腺结节及估计预后。如半乳 糖凝集素3（Galectin-3是一种抗凋亡分子，在高分化的甲状腺癌中过度表达，并与肿 瘤的进展有关，而在良性结节中仅2%的呈阳性（多为甲状腺腺瘤。Bartolazzi A等1 利用99m Tc标记抗Galectin-3单克隆抗体（99m Tc-Galectin-3-McAb,

9、对实验组（人甲 状腺癌细胞系Galectin-3表达阳性组与对照组（甲状腺癌细胞系Galectin-3 mRNA沉 默组共38只荷瘤裸鼠进行了肿瘤放射免疫显像研究。结果显示实验组在注射后6- 9h靶/非靶比值达到高峰，肿瘤显影最清晰，而对照组未 图2患者女,45岁,甲状腺乳头状癌术后1月，胸片结果正常。 技术 中国医疗器械信息2009年第15卷第9期Vol.15 No.9 专题（核医学 Thematic Forum(Nuclear Medici ne 量水平（2ng/L,即可诊断为临床治愈。由于 DTC细胞是通过NIS受体特异性 摄取131I，因此131I-WBS在评价DTC的病情及预后时具有

10、灵敏度高和特异性强的 优点，是最常用的检查方法之一0 甲状腺癌患者是否伴有颈部淋巴结转移在治疗方案的确定中起着重要作用，有 淋巴结转移的患者都属于高危患者。在首次131I清甲治疗时，由于颈部残留的甲状 腺组织有较高放射性摄取，常不同程度地影响了常规131I-WBS SPECT对颈部淋巴 结的探测。随着SPECT/CT的应用，可有效克服上述不足。Schmidt D报道4应用 SPECT/CT改变了 1311平面显像中28/143处颈部摄碘病灶的最初诊断，尤其是 SPECT/CT将原诊断为淋巴结转移的11个病灶中的6个、性质待定的15个病灶中 的11个诊断为良性结节，将原诊断为淋巴结转移的11个病

11、灶更正为甲状腺残留组 织。因此在清甲治疗中SP ECT/CT对颈部淋巴结的诊断更加准确，与常规的131I- WBS相比可改变1/4的DTC患者的临床分期、治疗及随访方案。 131 I-WBS还可用于DTC 131I治疗前的诊断性显像，判断甲状腺组织残留情况、有 无局部淋巴结转移和远处转移，以便制定合适的治疗方案以及避免不必要的照射。 但考虑到小剂量1311显像存在顿抑效应，目前国际上一般不主张在1311治疗前行小 剂量 131I 诊断显像。1.3 生长抑素受体显像（Somatostatin Receptor Scintigraphy ,SRS 约有20%30%的DTC患者的复发灶或转移灶发生失

12、分化，失去摄取碘的能力, 导致131I显像常为假阴性。近年来研究发现在甲状腺癌细胞中生长抑素受体 （SSTR各亚型存在过度表达的情况。DTC细胞表面高表达SSTR对于那些血清Tg 升高、而131I-WBS阴性的DTC患者,SRS在探测肿瘤的复发灶或转移灶方面更显 优势。Giammarile等6用111In-octreotide检查不摄取131I的DTC患者43例， 其灵敏度为51%;在血清Tg50ug/L时灵敏度可达76%,纵隔病灶灵敏度达93%。 目前SRS显像剂研究较多的有 111 In-DT PA- octreotide、111In-DOTATOC、99m Tc-EDDA /HYNIC-

13、TOC、99m Tc-P829、 68Ga-DOTATOC 等。尽管各类 SRS 模式的灵敏度不同,SSTR剂摄取水平之间也有差别，但SRS对DTC转移或复 发的诊断价值得到了充分地肯定，SSTR有望成为DTC患者进行生长抑素受体介导 治疗的潜在靶点。放射性核素标记的生长抑素受体介导治疗也已有报道，一些研究 者7利用90Y、177Lu等p粒子核素标记SST类似物（如90Y-DOTATOC、 177LU-DOTATATE进行的临床或临床前研究取得了较好的成果。 2 PET与分化型甲状腺癌2.1 18F-FDG PET 目前在临床中18F-FDG PET（放射性核素氟-18标记脱氧葡萄糖主要用于甲

14、状 腺术后复发和转移灶的检查，尤其适用于术后血清Tg水平升高而131I-WBS阴性的 患者。Helal BO等8对已行甲状腺全切及术后131I治疗而血清Tg升高、131I- WBS阴性的37例DTC患者行 18 F-FDG PET检查,结论表明常规影像检查方法仅发现 10例阳性,而18F-FDG PET有28例患者为阳性，阳性预测值为89%;在常规影像 未检出病灶的27例患者中, 18 F-FDG PET发现19例（约70%有转移灶存在；根 据18F-FDG PET结果有23例患者采取了进一步手术治疗,4例患者接受了外放 射治疗。由此可见，18F-FDG检查可以发现DTC失分化后131I显像不

15、能发现的转 灶；结合术后血清Tg水平结果可进一步提高18F-FDG 检查的准确性。同时重组人促甲状腺激素 （recombi nant human thyrotropin ,rhTSH 可提高 DTC 对 18F-FDG 的摄取9,从而改善 18F-FDG PET 的灵 敏度和准确性。2.2 124I-PET Phan Ha T等10对20例经手术确诊的DTC患者行124I-PET（放射性核素碘- 124和131I-WBS检查，并与131I治疗后的显像结果相比较，结果显示:11例患者 1241-PET阳性，在这11例中仅3例患者131I-WBS阳 131 I治疗后显像，前述11例中有9例显像阳性

16、，其余2例常规影像检查未检出病 灶。该研究表明124I-PET较131I-WBS有着更好的空间分辨率和灵敏度，提高了 DTC定位诊断的准确性，更易于探测甲状腺癌复发灶和转移病灶，在DTC 131I治疗 方案的制定以及疗效评 (下转第68页 技术 68 中国医疗器械信息2009年第15卷第9期Vol.15 No.9 临床工程 Cli ni cal Engin eeri ng (上接第3页 素J护理学报；2006年11期 3张霞,周雯,王有森;环氧乙烷在灭菌物品中残留量测 定及毒性研究进展J.;中国消毒学杂志；2005年02期4张红玲对155所医院 消毒灭菌现状调查J.中华医院 感染学杂志.200

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19、-11标记的蛋氨酸为代表的氨基酸代谢显像亦可 用于DTC诊断。尽管在部分文献报道 11 中11 C-Met PET的灵敏性和特异性高 于18F-FDG PET但目前尚无证据表明11C-Met PET在诊断DTC复发和转移 病灶方面优于18F-FDG PET 。 11C-Met PET或其他氨基酸PET显像在DTC诊断 方面的价值还需要进一步的临床观察。 总之，核医学影像诊断方法在分化型甲状腺癌的诊断、疗效观察和预后评价方 面有着重要作用，随着技术的进步和医疗环境的改变，有些方法的普及应用，如124I- PET ,将进一步推动分化型甲状腺癌临床诊疗水平的提升。 参考文献 1 Bartolazzi

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