器官移植概述5年制本科

1、1 器官移植病人的护理器官移植病人的护理 nursing of transplant recipient 2 主要内容 移植概述 重要概念 移植基础理论 移植相关临床问题 受者准备：检查、配型、术前准备 免疫抑制治疗：常用药物、排斥反应类型 肾移植基本程序及护理 肝移植程序及护理 3 重点与难点 重点内容 移植相关概念、常用免疫抑制剂种类 肾移植、肝移植后的护理工作重点 难点内容 移植免疫、配型、免疫抑制剂使用 移植排斥及合理化抗排斥治疗 4 神奇的移植效果 亲体肾移植术前 亲体肾移植术后 5 问题 供体？ 移植 目的、方法（部位、供体、手段）？ 受体 6 器官移植的幻想 中国：战国列寇所撰列

2、子中，有扁鹊为两人互换心脏 以治病的故事 欧洲：15世纪意大利诗人Calenzio曾描述当时的奴隶为 主人献出自己鼻子，欧洲文艺复兴时代有想象移植肢体的 油画，16世纪有牙齿移植的记载。 7 1954年：同卵双生兄弟间的肾移植成功（美国Murray） 8 关键技术 移植配型技术 器官保存技术 免疫抑制剂使用 9 10 移植的概念 将身体的某一部分（如细胞、组织或器官），通过手术或其它 途径移到同一个体或另一个体的特定部位，使其继续存活的方 法，称为移植（transplantation) 被移植的部分称为移植物（transplant, graft)。献出移植物的 个体，称为供者或供体（donor

3、) 接受移植器官的个体称为受者(recipient)或宿主(host) 11 移植的分类1 按免疫遗传学：自体移植：autograft 不 同个体抗原完全相同-同质移植(isograft, isotransplantation), 如同卵双生子之间的移植，同基因移植，无排斥反应 同一种属不同个体-同种异体移植（allotransplantation) ，有排斥反 应,应用最多（人-人） 不同种属之间-异种移植（xenotransplantation如人-猪，狗-狐）， 强烈的排斥反应 12 概念说明 异种移植 同种异体移植 同质移植 亲体移植 母亲 父亲 人猪 1 2 3 4 13 移植的分类

4、2 按移植方法 游离移植-皮片移植free skin graft 带蒂移植-皮瓣移植Flap graft 吻合移植-实质脏器(肾、肝、心、胰) 联合移植-一次同时移植2个器官 (combined transplantation) 多器官移植-一次同时移植3个以上器 官（multiple organ transplantation） 输注移植-骨髓移植，胰岛移植 14 移植的目的 脏器衰竭的处理：替代(优点：接近生理)如 肾脏透析、肾移植 肝脏人工肝、肝移植 心脏人工心脏、心脏移植 补充有功能细胞数量的缺失：如细胞移植 修复组织缺损：如皮肤、筋膜、软骨、骨的缺失。以自体移植为主 15 移植免疫基

5、础移植免疫基础 16 免疫系统 中枢免疫器官 胸腺 骨髓 外周免疫器官 脾脏 淋巴结 粘膜相关淋巴组织 17 参与免疫排斥的细胞 18 器官移植的免疫学问题 移植抗原（Transplantation Antigen)是指与同种异体移植排 斥反应有关的抗原，它们能引起宿主对移植物或移植物对宿主 的免疫反应 包括主要组织相容性抗原（Major Histocompatibility Complex，MHC）和次要组织相容性抗原（minor-HA,mHA)， 内皮糖蛋白如ABO血型抗原。MHC是机体保护自我，识别非己 抗原的主要分子之一 19 20 移植排斥反应 超急排斥反应：预存抗体引起，目前无药可

6、治 急性排斥反应：主要为细胞免疫引起，也可由体液免疫介导，多可通过药物控制 慢性排斥反应：多因素作用结果，为目前研究热点 21 超排发生机理 22 对移植免疫反应的对策 选择供体，减少供受者间的抗原差异：HLA配型，保证长期存活。 监测受者体内的预存抗体水平：PRA检查，防止超排发生率。 供受者间CDC检查：防止超排发生。 使用免疫抑制剂进行免疫诱导及治疗，抑制排斥反应的发生。 诱导免疫耐受，减少或停用免疫抑制剂。 23 免疫抑制剂及其作用靶点 抗原提呈 T细胞活化 细胞因子分泌 T/B细胞增殖 共刺激阻断剂 CNI制剂 IL-2受体单抗，mTOR抑制剂 细胞毒药物（嘌呤、嘧啶抑制剂） 广泛免

7、疫抑制剂：皮质激素 细胞清除：ATG、OKT3；X线照射 24 临床移植工作实践临床移植工作实践 25 肾移植在器官移植中的重要地位 人类实质性大器官移植首先开始于肾移植 肾移植在实质性大器官移植中最为成功 肾移植积累了组织配型、器官保存、手术方法、抗排斥反应等丰富的经验 肾移植推动了器官移植的基础研究 肾移植成为所有大器官移植的基础 26 全球肾移植现状 肾移植一年存活率达95% 三年存活率达80% 五年存活率达70% 十年存活率达55% 全球共开展约50余万例（2001）， 最长存活39年。 Incident ESRD & transplant rates Figure 7.11 (Vol

8、ume 2) Transplant rates among all ESRD patients in the given year. 28 器官移植是一项系统工程 受者的评估与选择：慢性肾衰的诊断，透析与移植的选择，移植时机的选择。 供肾获取及保存：活体与尸体，供体检验，取肾及移植肾保存和运输。 供受者间的配型，移植部位的选择，手术，围手术期的内外科联合处理 受者的随访及长期生存相关问题 29 主要内容 供体器官摘取、修整 受者移植术前准备 移植手术 围手术期处理 移植并发症处理 免疫抑制剂应用方案 长期存活的相关因素 30 供肾摘取 取肾前半小时肌注肝素2支 多器官联合摘取时先灌后取以最大限

9、度减少热缺血时间 取肾要求：快速（5分钟内）、准确：最大限度地保存供肾血管完整性及输尿管的血供，减少对供肾的钝性 和锐性损伤。 及时外灌及冷藏。 31 腹部大十字切开 32分离右侧输尿管 33 游离右侧肾脏 34寻找肾动脉准备灌注 35 肾动脉灌注 36 肾脏修整完毕 37 肾静脉延长 38 围手术期处理 术前、术中用药 1、术前用药：术前48小时硫唑嘌呤200mg/d，OKT3，赛尼哌（免疫诱导） 2、术中用药：免疫诱导，扩容、利尿、制酸 分离血管时给予甲强龙500mg，VD； 通血前，再给予甲强龙500mg，VD、速尿100mg，IV；甘露醇250ml， VD；20%人血白蛋白50ml，V

10、D。全血 39 植 肾 术 40 41髂外静脉剪开 42 肾 袋 43 供肾静脉与髂外静脉吻合 44 供肾静脉与髂外静脉吻合完毕 45 供肾动脉与髂内动脉端端吻合 46 供肾动脉与髂内动脉端端吻合完毕 47 准备开放血流 48 开放移植肾血流 49 观察尿液分泌 50 观察尿液分泌 51 亲体肾移植术后1周 52 HLA配型对远期存活的影响 53 供、受者组织配型报告单 Donor-Receipt Tissue Matching Result 供者 受者 年龄 25岁 45岁 性别 男 女 血型 O O HLA-A 2, - 2, 24(9) HLA-B 61(40), 67 39(16),

11、75(15) HLA-BW 6, 6, HLA-DR 9, 12(5) 9, 12(5) HLA-DQ 7(3), 9(3) 7(3), 9(3) 54 肾脏移植的组织相容性配型 补体依赖的淋巴细胞毒试验（CDC） 受者血清与供者的T淋巴细胞或B淋巴细胞在兔补体存在下作培养，计数被杀死细胞的百分数，以确定受者 是否带有针对供体的HLA抗体。 CDC大于10%为阳性，说明受者血清中含HLA I类抗体，禁忌移植。 55 肾脏移植的组织相容性配型 群体反应性抗体（panel reactive antibody, PRA） PRA主要显示预先暴露HLA抗原（如输血、妊娠、移植等）导致受者机体所产生的H

12、LA I类抗原，移植物 将成为体液免疫的靶子。 如PRA大于40%，为高敏，肾移植极易发生超排。 56 PRA阳性标准 PRA 80% 高敏 PRA 40% 易发超排(作为是否移植的界线) PRA 10% 易发急排 PRA + 欧美 30%, 广州 19.6% 长征医院 17.5%, 其中40% 占6.9% 57 肾移植术前组织配型总结 1、血型（ABO）：同输血原则。 2、群体反应抗体（PRA）： 40%超排可能大。 2、补体依赖的淋巴细胞毒试验（CDC）： 10%为阳性，不宜使用。 3、混合淋巴细胞培养：只适用于活体供肾检查， 8%不宜使用。 4、HLA配型：匹配率与移植肾长期存活率密切

13、相关。选用高匹配率最好是零错配的供肾。 58 受者评估 年龄： 原则上无年龄限制。 老年ESRD患者逐渐增多，透析呈现老龄化趋势，条件许可，大于65岁可 行肾移植 （充分有效利用有限供肾资源） 59 60 肾移植是小儿ESRD首选 尿毒症严重影响小儿智力和体格发育 长期透析：85%发育迟缓 肾移植：31%发育迟缓,年龄越小肾移植后 发育越好 但小儿肾移植存在高敏和手术技术难题 小儿肾移植问题 61 小儿肾移植 肾动脉多选择与骼总动脉或腹主动脉端侧吻合 再灌注之前须提高有效血容量，防止成人肾分 流导致低血压和肾脏灌注不充分 小儿患者由于免疫应答功能较强，常规使用 ATG或ALG 62 原发病因素

14、 一般疾病活动期不宜行移植手术 不同的原发病选择透析与移植的效果不同 有些原发病选择尸体供肾与活体供肾的价值存在差异 63 伴发病和其它情况 HBsAg阳性：目前有争论，5年存活率无差别 丙型肝炎：不是绝对禁忌，宜慎重 其它感染：活动性或慢性感染不作肾移植，尿路感染4周以上抗生素治疗，尿培养阴性，可考虑肾移植。 有结核病史者应排除活动性结核，若有结核病灶抗痨1年以上 64 伴发病和其它情况 心血管疾病：有冠状动脉心脏病应先治疗，恶性高血压应先控制 消化系统疾病：胆囊炎先手术，控制消化性溃疡 恶性肿瘤：非转移性癌治愈2年后可作肾移植，肾癌应观察4年 肥胖：超过标准体重30%应减肥 65 肾移植禁

15、忌症 精神分裂、严重智力障碍 转移性恶性肿瘤 阻塞性肺疾患、支气管扩张 进行性肝疾病、肝硬化 顽固性心衰？ 广泛性血管疾病 播散性结核病 66 肾移植禁忌症 治疗无效的慢性感染 爱滋病 持续性凝血机制障碍 进行性透析脑病 慢性酒精中毒、吸毒 67 肾移植适应症与禁忌症确认原则 诊断明确 可耐受手术风险：凝血、心肺功能 有限的供肾是否得到合理利用(预期寿命) 移植肾能否获得较长期的有功能存活(排斥、疾 病复发等) 受者能否自觉维持移植肾的存活(精神病) 68 长期透析与肾移植的比较 无短期风险 须长期到医院 不能完全替代肾脏 不能工作 经费：血透6-7万/年， 腹透5-6万/年 生活质量差 围手

16、术期风险大 近期常到医院复查，以后可脱离医院 可完全替代肾脏 手术至出院8万元，术后第1年药费 2-3万，以后每年1.52.5万 可工作，生活质量高 69 亲体肾移植（无奈选择） 供体限于：患者父母、子女、结婚三年以上的配偶，三代以内旁系亲属 供受者间配型：同尸体肾 亲体肾移植优势：配型好，择期手术，供肾损伤小、恢复好，费用较低 防止器官买卖，避免陷入法律纠纷 70 术后并发症：移植肾超排 发生在血管吻合后数分钟至48小时,移植肾变黑、萎软、搏动消失、泌尿停止 主要原因是受者体内预存有抗血型的IgM抗原和抗同种异型的IgG抗体，造成广泛的急性动脉炎及细动脉炎 伴血栓形成 目前此型排斥反应尚无法

17、逆转，准确的配型和仔细的术前准备是减少发生率的关键 71 超急性排斥反应 72 超急性排斥反应 73 超急性排斥反应处理 切除移植肾 再次移植 74 加速性排斥反应 发生在术后35天，尿量锐减或停止、高热、移植肾区疼痛、 血压升高、彩超血流阻力指数高。 主要原因是体内预存有抗供体HLA或血管内皮细胞低浓度抗体 引发体液介导的排斥反应，主要病理变化是小血管炎和管壁的 纤维素样坏死伴实质出血、梗死。 此型排斥反应移植肾丧失率50%以上，目前比较有效的方法是 ATG冲击或OKT3冲击。 75 急性排斥反应 最常见的排斥反应类型 多发生在术后1周-半年，也可发生在其他时期，是一种细胞免疫为主的可逆性排

18、斥反应 如及时发现，正确处理，80%可逆转。 表现：尿量减少或停止、高热、移植肾区疼痛、血压升高、彩超血流阻力指数高。 76 急性排斥反应 治疗：甲基强的松龙1g，VD，1/d，使用3天后无效则改用OKT3、ATG或雷帕霉素。 FK506代替环孢素A，用骁悉代替硫唑嘌呤，可以减少急性排斥反应的发生率。 新的免疫抑制剂赛尼哌(Daclizumab,人源化单克隆抗体)，阻断IL-2对T细胞刺激的单抗舒莱（Simulect） 均能有效减少急性排斥反应。 77 慢性排斥反应 是影响移植肾长期存活的主要因素，多发生在术后半年以后， 表现为移植肾功能进行性恶化，主要病理特征为血管内膜样葱 皮样增生。临床特

19、征为缓慢进行性肌酐上升伴有舒张压升高。 目前此型发生机制尚不明确，既有免疫因素，也有非免疫因素， 故 目 前 倾 向 于 称 为 慢 性 移 植 肾 病 （ c h ro n i c a l l o g r a f t nephropathy,CAN） 。 现尚无特殊治疗措施，只有加强组织配型，缩短缺血时间等预 防措施减少其发生率。 78 肾移植的抗排斥治疗总结1 术前2天口服硫唑嘌呤100mg/d或骁悉2.0g/d 术中甲基强的松龙1000mg,VD,如一灌不好，加用环磷酰胺200mg,VD 术后前3天每天甲基强的松龙500mg,VD 术后第4天停甲基强的松龙，改口服强的松80mg/天,口服

20、硫唑嘌50mg/天（或 MMF2.0/天）,口服环孢素A8mg/Kg/天，即传统的三联用药。 79 肾移植的抗排斥治疗总结2 CsA谷浓度前3月300-350ng/ml,3-6月300ng/ml,6-12月250ng/ml,1年以 后200ng/ml 强的松每天减10mg至20mg/天维1月,5-10mg/天维持 硫唑嘌呤50/天，或骁悉1.52.0g /天长期维持 80 肾移植的抗排斥治疗总结3 加速排、急排，首先甲强龙冲击 再考虑ATG，ALG FK506 雷帕霉素 81 围手术期处理 其它用药 抗生素：预防性（必要时） 制酸剂：尿毒症病人胃肠道粘膜薄且常糜烂，自身也有出血倾向，再加上术后

21、大量激素及其他免疫抑制剂 的作用，易造成消化道出血，严重时致命，所以常规给予制酸剂。一般选用强效的泵离子拮抗剂洛赛 克，3天后可改用H2受体阻滞剂，病情稳定后改为口服。 82 术后用药其它用药 维持电解质平衡 止血药 支持用药：白蛋白，脂肪乳，氨基酸 利尿剂：必要时用 降压药：根据血压使用 必须维生素、微量元素 83 术后多尿 原因：渗透性利尿，肾小管功能未恢复 处理：保持机体内环境稳定，维持足够的循环血量，保持电解质及酸碱平衡稳定。 84 术后补液及维持水电平衡 肾移植后多尿期输液原则是“量出为入”。 一般术后尿量可达10000ml/天，电解质丧失严重，必须给予及时补充，以防止 水、电解质紊

22、乱。 补液以晶体为主，适当补充胶体（20%人血白蛋白50ml，1-2/d），糖盐比约 1:2, 第一日补液速度控制在300-500ml/h较为安全。 85 术后监护 术后一周内应住隔离病房 观察及监测内容 观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征 每小时出入量 监测血常规、尿常规、肾功能、肝功能 监测环孢素浓度，以调整环孢素剂量 病情需要，可行彩超、CT及同位素检查 86 87 肾移植术后少尿诊断程序 少尿、无尿补液、速尿、冲洗尿管尿量 尿量不增加 移植肾无血流 彩超 移植肾血流好 手术探查 血流差 移植肾功能延迟 抗排斥治疗 透析等待 88 肾移植外科并发症移植肾破裂 原因：排斥反应；高血压；肾

23、穿刺活检；急性 肾小管坏死；尿路梗阻使肾内压升高。 诊断：移植肾区疼痛、肿胀、隆起、低血压、 少尿、休克；CT及B超可见移植肾周积液，穿 刺可抽出血性液体。 防治：移植肾包膜切开可降低破裂的发生率。 一旦明确诊断，应及早进行处理，有可能挽救 移植肾。迅速手术探查是最好的方法。 89 移植肾破裂术前 90 肾脏破裂裂口 91 肾周清除的血块 92 肾移植外科并发症出血 原因：修肾时漏扎血管；缝合技术不过关；切口内结扎血管线结脱落；患者凝血 机制异常；血管破裂出血，排斥反应。 诊断：根据临床表现及影象学检查可作出诊断。 防治：重在预防。在保守治疗无效的情况下，手术探查止血。 93 肾移植外科并发症

24、尿漏 原因：输尿管血供受损；外科技术；排斥反应。 临床表现：移植肾区胀痛、尿少而切口引出淡 黄色液体增多，有时血肌酐升高。 诊断：依据病史及临床表现，B超见移植肾周积 液，切口引流液或穿刺液肌酐浓度大大高于血 清肌酐浓度。 治疗：尿漏不多时，充分引流移植肾周尿液， 膀胱留置尿管；经以上处理无效或尿液大量漏 出时，及早手术探查，根据具体情况进行相应 的处置。 94 漏尿输尿管重吻合 95 CAN的诊断思路 血肌酐缓慢上升 高 检测CsA浓度 低 CsA减量 改善 复查Cr 不改善 B超 梗阻 复发及新发肾小球肾炎肾小球病变 肾活检无梗阻 ATN 排斥反应 (AR 、CAN、 AR+CAN) 96

25、 器官移植护理重要性 内科护理 外科护理 移植科护士 97 原位肝移植（orthotopic liver transplantation) 98 背驮式肝移植(Piggyback liver transplantation) 99 器官移植长期生存相关问题 100 移植后感染 普通细菌感染 真菌感染 病毒感染 结核菌感染 支原体、衣原体等其它病原微生物感染 101 易感因素 慢性肾衰患者一般情况较差，抵抗力不佳 大剂量非特异性免疫抑制剂的使用使免疫力降低，有些药物导致白细胞降低 移植、输血引起的疾病传播 大剂量抗生素长期使用所致菌群失调及耐药菌株出现 102 感染控制 停用所有免疫抑制剂 大剂

26、量广谱抗生素联用：抗G+、G-、真菌、病毒、结核 静脉使用大剂量丙球蛋白、干扰素，提高机制免疫力 密切监测移植肾功能情况 103 分阶段免疫抑制剂的使用 适应前或建立阶段(6月) 感染减少 急排少见 免疫抑制剂选择不严 强调减少用药风险 存活率多与非免疫因素相关 104 太多 感染感染 肿瘤肿瘤 肾毒性肾毒性 心血管心血管 其他其他 太少 增加排斥反增加排斥反 应应 个体化免疫抑制方案 n移植物存活 n患者存活 105 我国器官移植的管理 器官移植准入制度 三级甲等医院，具有器官移植资质的从业医师 年肾移植数、器官移植成功率 尸体肾移植 全国或区域化的器官移植分配网 脑死亡法的建立 亲体肾移植

27、 身份认证，防止器官买卖 106 肾移植护理工作重点 术前 病人相关情况了解及针对性处理 术前免疫诱导治疗及一般术前检查、配型 术后 生命体征监测、并发症防治 移植肾功能状态监测 感染防护 DGF、排斥患者的护理 远期：生活、服药、自我监测 107 小结 历史：目的是替代，克服免疫学障碍 移植抗原：三种 配型：PRA，CDC，HLA 免疫抑制剂：多靶点 移植术后监护：少尿的鉴别诊断 移植术后排斥反应 免疫抑制治疗：个体化使用 108 重点内容 名词解释：移植、供体、受体、移植抗原 移植排斥反应主要包括哪些？ 肾移植术前配型检查主要包括哪些？ 109 思考题 1、肾移植之前为防止发生超急性排斥反

28、应，要进行 下列检查E A. 血型 B. 交叉配合与细胞毒试验 C. 混合淋巴细胞培养 D. 人类白细胞抗原的血清学测定 E. 以上都是 2供肾者应具备下列条件：E A. 血液停止时间在数分钟内 B. 未曾患有全身器质性疾病 C. 无恶性肿瘤 D. 无传染病 E. 以上都是 110 2、 肾移植受者确定行肾移植时，客观上应具备以下指征E A. B超提示双肾缩小 B. 具有贫血指征 C. 血肌酐、血尿素氮升高、肌酐清除率下降 D. 经血液透析治疗后效果不佳 E. 以上都是 111 3、 下列哪项不是肾移植病人的术前准备 E A. 预防性使用抗生素 B. 术前三天服用硫唑嘌呤等抗排斥反应的药物 C

29、. 准备隔离、消毒病房 D. 清洁灌肠、备皮 E. 使用大量维生素 4、 术前改善肾移植受者病人身体状况，不包括：E A. 补充营养 B. 治疗控制感染病灶 C. 血液透析23月 D. 纠正贫血 E. 输白细胞 112 5、 下列关于肾移植术后哪项护理措施是错误的B A. 进行保护性隔离 B. 肾移植下肢屈曲90 C. 严密监测生命体征 D. 观察每小时尿量 E. 注意移植肾区观察 6、 肾移植后多尿期，下列哪种补液方法是错误的：D A. 液体的入量为出量 B. 每小时尿量为200ml时，输入量为尿量的全量 C. 每小时尿量为200500ml时，输入量为尿量的 2/33/4 D. 每小时尿量大

30、于500ml时，输入量为尿量的1/3 E. 每小时尿量大于500ml时，输入量为尿量的1/2 113 7、 肾移植术后常出现少尿或无尿，其原因可见于 下列哪种情况E A. 低血压 B. 尿管阻塞 C. 急性肾功能衰竭 D. 急性排斥反应 E. 以上都是 8、 肾移植术后常发生排斥反应，下列哪项不是排 斥反应的表现A A. 体温正常 B. 移植肾区疼痛 C. 尿量显著减少，体重增加 D. 血压增高 E. B超提示移植肾明显肿大 114 9、 下列哪项描述排斥反应的表现是错误的 A A. 超急性排斥反应是不可逆的细胞免疫排斥反应 B. 急性排斥反应在临床上最为常见，发生在术后 24小时至数月 C. 慢性排斥反应发生在术后6个月以后 D. 预防排斥反应的关键是在术中、术前、术后常规 使用免疫抑制剂 E. 发生排斥反应时尿量减少 115 10、 针对排斥反应的护理，下列哪项是错的C A